SPJ

DESA KABALI DANA

KECAMATAN WEWEWA BARAT
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
 SURAT PERJANJIAN KESEPAKATAN BERSAMA/KONTRAK
PENGADAAN BARANG DAN JASA PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE (SIKDES,
LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN )
Nomor : 005225/SP-AP/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Desa : KABALI DANA
Alamat : KABALI DANA
Telp/Hp : 081236200861
Nama Ketua Kordinator : GABRIEL TARA TAILO

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : REDIS MANIK, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak dan Untuk atas nama : CV. ASAKA PRIMA │DUTA MEDIA GROUP
Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh
: Kota Tangerang, Provinsi BANTEN
Telp/Fax : +62 21 55701397/+62 21 55741107
E-mail : asakaprima@gmail.com
Website : www.asakaprima.com
Selanjutnya dalam perjanjian ini di sebut PIHAK KEDUA
KEDUA BELAH PIHAK dengan ini menyatakan setuju melakukan Pengadaan Barang dan Jasa PAKET
SIMKaD 1 SOFTWARE (SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) yang diperlukan desa
melalui Anggaran APBDesa Tahun 2015 dan dituangkan dalam Surat Perjanjian dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
 PIHAK KEDUA bersedia mengadakan barang sesuai dengan spesifikasi dari PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE
( SIKDes , LAPTOP , PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) yang diminta PIHAK PERTAMA.
 KEDUA BELAH PIHAK sepakat mengadakan Barang dan Jasa PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE ( SIKDes,
LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) sebagai mana tertuang dalam surat perjanjian ini.
 PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan pengadaan Barang dan Jasa berupa PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE
(SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE, DAN PELATIHAN ) ke lokasi yang ditentukan PIHAK PERTAMA dan
akan dikembalikan jika tidak sesuai dengan Pasal 1 ayat 1 dan 2 tersebut diatas.
 Surat Perjanjian ini tidak bisa dibatalkan secara sepihak.
 Apabila terjadi pembatalan pengadaan barang dan jasa secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK
KEDUA maka seluruh kerugian akibat PEMBATALAN tersebut ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK yang
membatalkan.
Pasal 2
HARGA PEMBELIAN DAN CARA PEMBAYARAN
 Harga pembelian dan jumlah Pemesanan Barang PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE ( SIKDes, LAPTOP, PRINTER
ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) dari PIHAK PERTAMA Kepada PIHAK KEDUA senilai Rp. 18.700.000,- (
Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah ), dan sudah termasuk PPN dan PPh, sebagaimana tertuang
di dalam Surat Kesepakatan Kontrak antara Keduabelah Pihak yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam Surat Perjanjian ini.
 Pembayaran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dibayarkan 100% setelah PIHAK PERTAMA Menerima
Lengkap Barang yang sudah diadakan oleh PIHAK KEDUA.
 Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke Rekening a/ n CV. ASAKA PRIMA, BRI
Unit Hasyim Ashari Tangerang Rek : 2010-01-000150-30-3.
 Pasal 3
WAKTU PELAKSANAAN
 KEDUA BELAH PIHAK sepakat waktu pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE
( SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) diatur sesuai waktu yang disepakati yaitu
60 ( Enam Puluh ) hari kalender terhitung sejak ditandatangani Surat Perjanjian ( Kontrak )
 Penambahan waktu pelaksanaan dapat diberikan apabila PIHAK KEDUA mendapat persetujuan tertulis
dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
PEMELIHARAAN
 PIHAK KEDUA bersedia memberikan garansi pemeliharaan 1 (Satu) tahun terhadap PAKET SIMKaD 1
SOFTWARE ( SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN ) .
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi suatu perbedaan Pendapat atas Perselisihan yang ada dikemudian hari, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah dan mufakat secara kekeluargaan. Dan apabila tidak diperoleh
kesepakatan, maka KEDUA BELAH PIHAK akan menyelesaikannya melalui prosedur hukum yang berlaku di
Pengadilan Negeri Waikabubak Sumba Barat
Pasal 5
PERUBAHAN
Hal-hal yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini akan diatur dalam Addendum yang dibuat berdasarkan
Kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian ini.

Dibuat di : Kabali Dana, 7 Agustus 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
TIM PENGELOLA KEUANGAN CV. ASAKA PRIMA

REDIS MANIK
N NAMA JABATAN JABATAN TANDA
O DALAM TANGAN
PENGELOLAAN
KEUANGAN
1 GHABRIEL PJ. KORDINATOR
TARA TAILO SEKRETARIS
DESA
2 GIDION BULU PTPKD SEKRETARIS
NGONGO
3 MARTINUS KAUR/KADus ANGGOTA
TANGGU SOLO

MENGETAHUI
KEPALA DESA KABALI DANA

( YAKUB LEDE )
Surat Perjanjian ini dibuat 2 ( Dua ) rangkap.
1. Satu bermaterai Rp. 6000, untuk PIHAK KEDUA
2. Satu untuk PIHAK PERTAMA
 BERITA ACARA
PENETAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE ( SIKDes, LAPTOP , PRINTER
ALL IN ONE DAN PELATIHAN )

Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami dari pihak Desa :

Nama Desa : KABALI DANA

Alamat : KABALI DANA
Telp/Hp : 081236200861
Nama Ketua Kordinator : GABRIEL TARA TAILO

Telah mengadakan Rapat Musyawarah Desa yang dihadiri oleh Perangkat Desa membahas belanja pengadaan
barang PAKET SIMKad 1 SOFTWARE ( SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN )
Berdasarkan hasil rapat tersebut , kami telah menetapkan perusahaan pengadaan barang dan jasa kepada :

Nama : Redis Manik, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak dan Untuk atas nama : CV. ASAKA PRIMA │DUTA MEDIA GROUP
Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh
: Kota Tangerang, Provinsi BANTEN
Telp/Fax : +62 21 55701397/+62 21 55741107
E-mail : asakaprima@gmail.com
Website : www.asakaprima.com

Adapun barang yang kami belanjakan tersebut berupa 1 (Satu) paket barang yaitu PAKET SIMKaD 1 SOFTWARE
( SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE DAN PELATIHAN )
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kabali Dana Tanggal 28 Juli 2015

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TANDA TANGAN

PENGELOLAAN
KEUANGAN
1 GABRIEL PJ. SEKRETARIS KORDINATOR
TARA TAILO DESA
2 GIDION BULU PTPKD SEKRETARIS
NGONGO
3 MARTINUS KAUR/KADus ANGGOTA
TANGGU SOLO

MENGETAHUI
KEPALA DESA KABALI DANA

YAKUB LEDE
 TIM PENGELOLA KEUANGAN
DESA KABALI DANA
KECAMATAN WEWEWA BARAT
=====================================================================================
UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : ………./TPK – UPBJ/VII/2015
Lampiran : 1 ( Satu ) lembar
Perihal : Undangan Pengadaan Barang/Jasa

Kepada,
Yth. CV. ASAKA PRIMA
Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang
Di
Tempat

Dengan ini saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang/Jasa paket pekerjaan
sebagai berikut :

a. Paket Pekerjaan : Pengadaan Barang dan Jasa

b. Nilai Total RAB : Rp. 18.700.000,- ( Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah )
c. Sumber Pendanaan : Anggaran Pendapatan Belanja Dana Desa Tahun 2015

Saudara diminta untuk memasukan penawaran adminitrasi, teknis dan harga secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

NO KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU

A Pemasukan Dokumen Penawaran dan Senin, 3 Agustus 2015 8.00 WITA s/d selesa
Negosiasi Harga
B Penandatanganan SPK Rabu, 5 Agustus 2015 8.00 WITA s/d selesai

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai
alamat tersebut diatas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran ( Rencana
Anggaran Biaya dan Daftar Barang yang kami perlukan terlampir ).

Demikian disampaikan untuk diketahui.

TIM PENGELOLA KEUANGAN

KORDINATOR

( GABRIEL TARA TAILO )

 TIM PENGELOLA KEUANGAN
DESA KABALI DANA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : PAKET APLIKASI 1 SOFTWARE (SIKDes, LAPTOP, PRINTER DAN PELATIHAN)

Pekerjaan : Pengadaan Barang dan Jasa

Tahun Anggaran : 2015

NO NAMA BARANG QTY HARGA KETERANGAN

Paket Aplikasi Solusi SPJ Dana Desa
Meliputi :
1 - Laptop 1 Unit Rp. 18.700.000,-
2 - Software SIKDes ( Sistem 1 Pcs Per Paket sudah
Informasi Keuangan Desa ) termasuk PPN
10%
3 - Printer All In One 1 Unit
4 - Pelatihan
- PPN 10 %

JUMLAH Rp. 18.700.000,-

TIM PENGELOLA KEUANGAN

KORDINATOR

( GABRIEL TARA TAILO )

 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REDIS MANIK, SE

Pekerjaan : Direktur CV. ASAKA PRIMA

Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang

Telepon/Hp : 021 – 55701397

No. Identitas : 3175072207790009

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L.D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait , langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut :
A. Data Adminitrasi

1. Nama : REDIS MANIK, SE

2. Pekerjaan : Direktur CV. ASAKA PRIMA
3. Alamat Rumah : Jl. Kebon Besar No. 22 Batu Ceper Tangerang
No. Telepon : 021 – 55702265
No. Fax : 021 – 55741107
4. Alamat Kantor : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh,
Tangerang
No. Telepon : 021 – 55701397
5. Nomor Identitas (KTP) : 3175072207790009

B. Surat Izin Usaha/Melaksanakan Kegiatan ( Apabila dipersyaratkan )

1. No. Surat Ijin Usaha : 300/113 - YAN-UM/III/2015

2. Masa Berlaku Izin Usaha : Tahun 2020
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perijinan Kabupaten Tangerang
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : REDIS MANIK, SE

NO KTP/SIM : 3175072207790009
JABATAN : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ASAKA PRIMA

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa Paket Pekerjaan
Pengadaan Aplikasi Solusi SPJ Dana Desa dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN )

2. Akan melaporkan kepada Insfektorat Kab. Sumba Barat Daya dan/atau Instansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan;
4. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi adminitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tangerang, Kabali Dana, 29 Juli 2015

CV. ASAKA PRIMA

( REDIS MANIK, SE )
Nomor : SP/05225 – AP/VII/2015
Hal : Penawaran Aplikasi 1 Software SIKDes

Kepada
Yth. Ketua Tim Pengelola Keuangan Desa Kabali Dana
Di_
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : REDIS MANIK, SE
PEKERJAAN : Direktur CV. Asaka Prima
ALAMAT : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya CV. ASAKA PRIMA milik kami
dapat dipercayakan untuk melaksanakan paket Pekerjaan Pengadaan SOFTWARE, LAPTOP
dan PRINTER pada Pemerintahan Desa Kabali Dana Kecamatan Wewewa Barat
Kabupaten Sumba Barat Daya
Dengan harga sebesar : Rp. 18.700.000,- ( termasuk PPN 10% )
Terbilang : Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan harga ( RAB )
2. Formulir Isian Kualifikasi

Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai serta biaya
lainnya yang wajib dilunasi oleh kami.

Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

CV, ASAKA PRIMA

 REDIS MANIK, SE
Direktur

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : PAKET APLIKASI 1 SOFTWARE (SIKDes, LAPTOP, PRINTER ALL IN ONE

: DAN PELATIHAN )

Pekerjaan : Pengadaan Barang dan Jasa

Tahun Anggaran : 2015

NO NAMA BARANG QTY HARGA KETERANGAN

Paket Aplikasi Solusi SPJ Dana Desa
Meliputi :
1 - Laptop 1 Unit Rp. 18.700.000,-
2 - Software SIKDes ( Sistem 1 Pcs Per Paket sudah
Informasi Keuangan Desa ) termasuk PPN
10%
3 - Printer All In One 1 Unit
4 - Pelatihan
5 - PPN 10 %

JUMLAH Rp. 18.700.000,-

Terbilang : Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Rekanan,

CV. ASAKA PRIMA

REDIS MANIK, SE
Direktur
 TIM PENGELOLA KEUANGAN
DESA KABALI DANA
KECAMATAN WEWEWA BARAT
=====================================================================================
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN
Nomor : ……/TPK – BAHNP/VIII/2015
Tanggal : 3 Agustus 2015

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Ketua Tim Pengelola Keuangan Desa Tahun Anggaran 2015, setelah dilakukan negosiasi
harga untuk pekerjaan :
Pengadaan Barang dan Jasa
1. Nama Perusahaan/Rekanan : CV. ASAKA PRIMA
Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang
Harga Penawaran : Rp. 18.700.000,- ( Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu
: Rupiah ). Termasuk PPN 10%.
Harga Negosiasi : Rp. 18.700.000,- ( Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu
: Rupiah ). Termasuk PPN 10%.

Berdasarkan hasil negosiasi disepakati harga terendah yang wajar maupun secara teknis dapat
Dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan/Rekanan : CV. ASAKA PRIMA

Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang
Harga Negosiasi : Rp. 18.700.000,- ( Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu
: Rupiah ). Termasuk PPN 10%.
Dengan harga negosiasi tersebut diatas rekanan yang bersangkutan menyatakan sanggup dan
bersadia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat dalam dokumen
pengadaaan.

Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak
terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan di tuangkan dalam Surat Perjanjian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MASING-MASING PIHAK :

Menyetujui Tim Pengelola Keuangan

Kordinator
REDIS MANIK, SE GABRIEL TARA TAILO
Direktur

Daftar Hadir : Pengadaan Barang dan Jasa

Tanggal : 3 Agustus 2015
Jam : 8.00 WITA s/d Selesai
Acara : Negosiasi Harga
Tempat : Kantor Desa Kabali Dana

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TANDA TANGAN

PENGELOLAAN
KEUANGAN
1 GABRIEL TARA TAILO PJ . Sekretaris Desa Kordinator

2 GIDION BULU NGONGO PTPKD SEKRETARIS

3 MARTINUS TANGGU SOLO KAUR ANGGOTA

UMUM/KADus
4 REDIS MANIK, SE Direktur CV. ASAKA PRIMA

Mengetahui
KEPALA DESA KABALI DANA

( YAKUB LEDE )
 KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
 
KECAMATAN WEWEWA BARAT
SURAT PERINTAH KERJA KANTOR PEMERINTAHAN DESA KABALI DANA
( SPK )    
   
    NOMOR DAN TANGGAL SPK
  Nomor : ………/TPK – SPK/VIII/2015
    Tanggal : 5 Agustus 2015
    SURAT PENAWARAN
PEKERJAAN Nomor : SP/05225 – AP/VII/2016
  Tanggal : 27 Juli 2015
Pengadaan Barang dan Jasa      
  KODE REKENING BELANJA   BERITA ACARA NEGOSIASI
Nomor : ………/TPK – BAHNP/VIII/2015
2134
  Tanggal : 3 Agustus 2015
  SUMBER DANA : APBDes Tahun 2015
  NOMOR : …………………………………………………………………
  TANGGAL : ………………………………………………………………..
  WAKTU PELAKSANAAN : 60 ( Enam Puluh ) hari kalender
  NILAI PEKERJAAN : Rp. 18.700.000,-    
NO JENIS BARANG/BAHAN KUANTITAS HARGA JUMLAH
      SATUAN ( Rp )
      ( Rp )  
1 Laptop Spesifikasi :      
  Layar HD 14 inci processor 1 Unit    
  intel Core i3 - 3217U      
  1.8GHz, VGA intel HD Grapics      
  3000, RAM 2GB DDR3, HDD 500Gb     Rp. 18.700.000
  SATA, Free DOS, DVD+RW, HDMI, Card     Harga Sudah Trmasuk
  Reader, Wi-Fi     PPN 10 %
2 Software SIKDes ( Sistem Informasi 1 Pcs    
  Keuangan Desa )      
   
3 Printer All In One 1 Unit    
Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp. 18.700.000,-
Terbilang : Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
INTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG DAN JASA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Tim
Pengelola Kegiatan dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pengiriman karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban untuk membayar
denda kepada TPK sebesar 1/1000 ( satu per seribu ) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain
tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang dan Jasa berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan
Syarat Umum SPK terlampir      
    Kabali Dana, 5 Agustus 2015
  PIHAK KEDUA   PIHAK PERTAMA
  CV. ASAKA PRIMA   TIM PENGELOLA KEUANGAN

    Ketua
   REDIS MANIK   YAKUB LEDE
  Direktur      

KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN WEWEWA BARAT
PEMERINTAH DESA KABALI DANA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : …../TPK – BAPBP/VIII/2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus Tahun 2015 yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : GABRIEL TARA TAILO Jabatan : Kordinator

2. Nama : GIDION BULU NGONGO Jabatan : Sekretaris
3. Nama : MARTINUS TANGGU SOLO Jabatan : Bendahara

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Kabali Dana Nomor : …………. Tanggal ………… bulan
……………tahun 2015, Selaku Tim Pengelola Keuangan dan telah memeriksa Barang/Pekerjaan dengan
teliti sebagai daftar yang telah diserahkan oleh CV. ASAKA PRIMA

Dengan kesimpulan bahwa pengadaan barang/pekerjaan sebagai berikut :

a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik

Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan
kepada Tim Pengelola Keuangan , sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda X,
Demikian Berita Acara ini dibuat dakam 3 ( Tiga ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGELOLA KEUANGAN

Rekanan

N NAMA JABATAN JABATAN DALAM TANDA

O PENGELOLAAN TANGAN
KEUANGAN
1 GABRIEL TARO PJ. KORDINATOR
TAILO SEKRETARIS
REDIS MANIK, SE DESA
Direktur 2 GIDION BULU PTPKD SEKRETARIS
NGONGO
3 MARTINUS KAUR/KADu ANGGOTA
TANGGU SOLO s
 PEMERINTAH DESA KABALI DANA
KECAMATAN WEWEWA BARAT
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : ……/TPK – BAPBP/VIII/2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus Tahun 2015 yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : GABRIEL TARA TAILO Jabatan : Kordinator

2. Nama : GIDION BULU NGONGO Jabatan : Sekretaris
3. Nama : MARTINUS TANGGU SOLO Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Kabali Dana Nomor : …………. Tanggal ………… bulan
……………tahun 2015, Selaku Tim Pengelola Keuangan dan telah memeriksa Barang/Pekerjaan dengan
teliti sebagai daftar yang telah diserahkan oleh CV. ASAKA PRIMA

Berdasarkan Surat Pesanan SPK Nomor : ………/TPK – SPK/VIII/2015 Tanggal 5 Agustus 2015
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai dengan Surat SPK

b. Kurang/ Tidak baik

Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan
kepada Tim Pengelola Keuangan , sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda X,
Demikian Berita Acara ini dibuat dakam 3 ( Tiga ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGELOLA KEUANGAN

Rekanan
CV. ASAKA PRIMA
N NAMA JABATAN JABATAN DALAM TANDA
O PENGELOLAAN TANGAN
KEUANGAN
1 GABRIEL PJ. KORDINATOR
TARA TAILO SEKRETARIS
REDIS MANIK, SE DESA
Direktur 2 GIDION PTPKD SEKRETARIS
BULU NGONGO
3 MARTINUS KAUR/KADu ANGGOTA
TANGGU SOLO s
DAFTAR NAMA BARANG/PEKERJAAN YANG DI PERIKSA
NO NAMA PEKERJAAN VOLUME BARANG TANDA KETERANGAN

1 - Laptop Spesifikasi : 1 Unit V

Layar HD 14 inchi,
Procesor Intel Core
i3-3217U 1.8GHz,
VGA Intel HD
Graphics 3000, RAM
2GB DDR3, HDD Baik dan Lengkap
500Gb SATA, Free Semua
DOS, DVD±RW,
HGMI, Card Reader,
Wi-Fi
2 - Software SIKDes
( Sistem Informasi 1 Pcs V
Keuangan Desa )

3 - Printer All In One 1 Unit V

Kabali Dana, 25 Agustus 2015

TIM PENGELOLA KEUANGAN

Rekanan
CV. ASAKA PRIMA

N NAMA JABATAN JABATAN DALAM TANDA

O PENGELOLAAN TANGAN
KEUANGAN
1 GABRIEL PJ. KORDINATOR
TARA TAILO SEKRETARIS
REDIS MANIK, SE DESA
Direktur 2 GIDION PTPKD SEKRETARIS
BULU NGONGO
3 MARTINUS KAUR/KADu ANGGOTA
TANGGU SOLO s
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 05226/BASTBP-AP/VIII/2015
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Lim Bulan Agustus tahun 2015, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : REDIS MANIK, SE
Jabatan : Direktur CV. ASAKA PRIMA
Alamat : Jl. Maulana Hasanudin No. 52 Cipondoh, Tangerang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama CV. ASAKA PRIMA yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : GABRIEL TARA TAILO
Jabatan : Ketua Kordinator Tim Pengelola Keuangan
Alamat : Kabali Dana
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/pekerjaan kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang/pekerjaan dari PIHAK PERTAMA berupa :
NO NAMA PEKERJAAN VOLUME BARANG
1 - Laptop Spesifikasi : 1 Unit
Layar HD 14 inchi, Procesor Intel Core
i3-3217U 1.8GHz, VGA Intel HD
Graphics 3000, RAM 2GB DDR3, HDD
500Gb SATA, Free DOS, DVD±RW,
HGMI, Card Reader, Wi-Fi
2 - Software SIKDes ( Sistem 1 Pcs
Informasi Keuangan Desa )
3
- Printer All In One
1 Unit

Demikian berita acara serah terima barang/pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.
Kabali Dana, 25 Agustus 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TIM PENGELOLA KEUANGAN CV. ASAKA PRIMA
KORDINATOR

GABRIEL TARA TAILO REDIS MANIK, SE

Direktur

MENGETAHUI
KEPALA DESA KABALI DANA

( YAKUB LEDE )