FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

INDIKATOR : “Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway”

TERDIRI DARI 3 SUB-INDIKATOR : “LOS, Pemberian Obat, Pemeriksaan Penunjang”.

5 PPK / CP dari KSM ( Kelompok Staf Medis ) :

1. Pre Eklampsia Berat (PEB)

2. Gagal Ginjal Kronis (CKD)
3. DHF Anak (Dengue Fever)
4. Tbc Paru
5. Ca Payudara

INKLUSI ( yang memenuhi syarat untuk diambil data ) :

 Rekam Medik pasien dengan 5 diagnosis di atas.

 Data diambil setelah pasien pulang ( KRS ).

EKSKLUSI ( yang tidak memenuhi syarat untuk diambil data ) :

 Pasien MRS hanya untuk pemasangan AV Shunt atau Double Lumen.

 Pasien pulang paksa ( pulang atas permintaan sendiri selama masih sedang dalam perawatan ).
 Pasien meninggal.
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-31 AGUSTUS 2019

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya.

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
NY. JULIA 316396 1 1 1 1
1 100%
NY.WIWIK 349766 1 1 1 1 100%
2
TN.AGUNG 307210 1 1 1 1 100%
3
TN.DWIJO 192794 1 1 1 1 100%
4
TN.SUTIKNO 163356 1 1 1 1 100%
5
NY.SUSIATI 285761 1 1 1 1 100%
6
NY.HARIANI 354577 1 1 1 1 100%
7
TN.FERI 304831 1 1 1 1 100%
8
NY.HARIANI 354577 1 1 1 1 100%
9
NY.KALIATIN 294338 100%
10 1 1 1 1
 TN.DWIJO 192794 1 1 1 1
11 100%
NY.HAMDANAH 339853 1 1 1 1
12
TN.DWIJO 192794 1 1 1 1
13
TN.AGUNG 307210 1 1 1 1
14
NY.HAYATI 124382 1 1 1 1
15

Total % patuh
100%
 Februari 2019

Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-30 September 2019

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya.

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
Ny. Sunarsih 355720 0 1 1
1 1 100%
Tn. Hery 356160 0 1 1
2 1 100%
 Tn. Sutikno 163356 0 1 1
3 1 100%
Tn. Sudarko 325561 0 1 1
4 1 100&
Tn. Zainal 257353 0 1 1
5 1 100%
Tn. Yono 764848 0 1 1
6 1 100%
Tn. Udik 024591 0 1 1 1
7 100%
Sdr. Aldiansyah 306086 0 1 1 1
8 100%
Tn. Sujito 294150 0 1 1 1
9 100%
Tn.alim 302308 0 1 1 1
10 100%
Ny. Hariani 354577 0 1 1 1
11 100%
Tn. Suyono 019020 0 1 1 1
12 100%
Tn. Ahmad 355744 0 1 1 1
13 100%
Tn. Yasin 010683 0 1 1 1
14 100%
Ny.Hayati 124382 0 1 1 1
15 100%
Ny. Nina 237476 0 1 1 1
16 100%
17 Ny. Hamdanah 339853 0 1 1 1 100%
18 tn. Joko 017219 0 1 1 1 100%

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : …18 ……
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3 100%
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-31 OKTOBER 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
NY. HAMDANAH 339853 0 1 1
1 1 100%
TN. ZAENURI 286630 0 1 1
2 1 100%
NY. SITI K 170243 0 1 1
3 1 100%
TN. TUKIRAN 342596 0 1 1
4 1 100%
TN. UDIK 024591 0 1 1
5 1 100%
NY. KHOTIMAH 263116 0 1 1
6 1 100%
NY. YOHANA 257578 0 1 1 1
7 100%
NY. SITI K 170243 0 1 1 1
8 100%
 TN. TUKIRAN 342596 0 1 1 1
9 100%
TN. UDIK 024591 0 1 1 1
10 100%
NY. YOHANA 275758 0 1 1 1
11 100%
NY.KHOTIMAH 263116 0 1 1 1
12 100%
NY.TUMISAH 320563 0 1 1 1
13 100%
TN. YONO 264848 0 1 1 1
14 100%
NY. SUSIATI 385761 0 1 1 1
15 100%
TN. SUDARKO 325561 0 1 1 1
16 100%
17 TN. MUJAIT 355744 0 1 1 1 100%
18 TN. SUTIKNO 163356 0 1 1 1 100%
19 TN.HERI 274828 0 1 1 1 100%
20 TN. PURWIDIANTO 355885 0 1 1 1 100%
21 NY. SUSILOWATI 223171 0 1 1 1 100%
22 TN. FERI 304831 0 1 1 1 100%
 JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3 100%
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1 – 30 NOVEMBER 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
NY. SARIJAH 042732 0 1 1
1 1 100%
TN. FERI 304831 0 1 1
2 1 100%
TN. ALIM 302308 0 1 1
3 1 100%
 NY. SUNARSIH 355720 0 1 1
4 1 100%
TN. UDIK 024591 0 1 1
5 1 100%
TN. SUTIKNO 163356 0 1 1
6 1 100%
TN. SUDARKO 325561 0 1 1 1
7 100%
TN. AGUNG 307210 0 1 1 1
8 100%
TN. FERI 304831 0 1 1 1
9 100%
TN. AGUNG 307210 0 1 1 1
10 100%
NY. SRI HARIANI 354572 0 1 1 1
11 100%
TN. FERI 304831 0 1 1 1
12 100%
NY. WORO 000750 0 1 1 1
13 100%
TN. ASROFIN 272863 0 1 1 1
14 100%
TN. FERI 304831 0 1 1 1
15 100%
TN. SLAMET 338885 0 1 1 1
16 100%
17 TN. FERI 304831 0 1 1 1 100%
18 TN. TRI WIYONO 155263 0 1 1 1 100%
19 TN. UDIK 024591 0 1 1 1 100%
20 NN. SITI 358642 0 1 1 1 100%
21 TN. ZAENURI 286636 0 1 1 1 100%

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ……21…
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2 100%
Jumlah Patuh DPJP-3 100%
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
3
4
5
6
7

9
10

11

12

13

14

15

16
17
18

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14
15

16
17
18

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

No Nama Pasien No. RM LOS Obat OAH Pemeriksaan Persentase Patuh Tiap Pasien
 Penunjang
DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
(singkat) Darah
Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

15

16
17
18
 JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
 3
4
5
6
7

10

11

12

13

14
15

16
17
18

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
 Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
“GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
3
4
5
6
7

8
 9

10

11

12

13

14

15

16
17
18

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3
Formulir 2.a. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
 “GAGAL GINJAL KRONIS ( CKD )”
Tanggal : 1-29 Februari 2019.

Beri “Angka 1 atau 0” pada tabel di bawah ini. ( “1” berarti “ya”, “0” berarti “tidak”).
Disebut “Patuh” apabila 3 Sub-Indikator memenuhi kriteria : LOS : ≤ 7 hari.
Obat : diberikan Obat Anti Hipertensi.
Penunjang : 2 macam pemeriksaan dilaksanakan semuanya

Pemeriksaan
LOS Obat OAH Persentase Patuh Tiap Pasien
Penunjang
No Nama Pasien DPJP-1 DPJP-2 DPJP-3
No. RM Darah
(singkat) Oral Anti Ureum dr.Trio dr.Wendy dr.Budi
≤ 7 hari Lengkap
Hipertensi Kreatinin Tangkas, Budiawan,Sp Prakosa,
(DL)
Sp.PD .PD.,Fin Sp.PD.
1 100
2
3
4
5
6
7

10

11
12

13
14

15

16
17
18

JUMLAH patuh :
Nilai Patuh Tiap Indikator :
Persentase Patuh Tiap Indikator :
Jumlah pasien setiap DPJP :
Jumlah total pasien : ………
Jumlah Patuh DPJP-1
Jumlah Patuh DPJP-2
Jumlah Patuh DPJP-3