FORM PAGT RS

Nama : Ny. Juriah

No.Register : 01.20.65.35
Ruang : Cempaka 17
Usia : 42 tahun (10 Oktober 1980)
Diagnosa penyakit : Fraktur Kominotif Urist Dextra (Patah Tulang Tangan Sebelah Kanan)
Tgl Pengambilan Kasus : 04 Oktober 2022
DPJP : dr. Fahroni Sp. Ot
ASSESSMENT/REASSESSMENT STANDAR
PEMBANDING
(CS)
RIWAYAT CH.1.1 Nama : Juriah
KLIEN CH 1.1.1 Umur : 42 tahun
(CH) CH 1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan
CH 1.1.12 Mobilitas : Bedrest dapat bergerak dengan baik
CH 2.1.1 Keluhan MRS : Nyeri tangan kanan post terjatruh dari kursi
CH 2.1.2 Riwayat Medis Terdahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
CH.3.1.6 Pekerjaan : Swasta
CH.3.17 Agama : Islam
CH.3.1.8 Riwayat Medis Terakhir : Fraktur Kominotif Urist Dextra
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara riwayat personal pasien diketahui bahwa pesien memiliki
diagnosis medis Fraktur Kominotif Urist Dextra
RIWAYAT FH.1 2.2.3 Pasien memiliki pola makan 3x makanan utama dan snack Kebutuhan
GIZI (FH) 2x Energi Cut off
FH.2.1.2.1 Belum menerima jenis diet dari RS WNPG, 2004
FH.2.1.2.2 Pasien belum pernah mendapatkan edukasi dan konseling <80% = Kurang
gizi terkait diet yang direkomendasikan dan bahan makanan yang 80-110% =
dianjurkan maupun tidak dianjurkan Normal
FH.2.1.2.5 Pasien tidak memiliki alergi makanan >110 = Lebih
FH.5.4 Lauk Hewani dan Nabati diolah dengan cara goreng dan bakar,
sayur diolah dengan rebus
FH 4.2.12 Pasien suka mengonsumsi makanan ikan laut
FH 1.2.2.5 Variasi makanan pasien selama 1 bulan terakhir sebagai
berikut :
 Makanan Pokok
- Makanan Pokok yang sering dikonsumsi 3x/hari adalah nasi,
sekali makan sebanyak @200gr (1 piring sedang)
- Kentang dikonsumsi 1x/sehari, sekali makan sebanyak @40gr (2
ptg kcl)
- Labu Kuning dikonsumsi 2x/hari, sekali makan sebanyak @20
gr (1 ptg kcl)
- Jagung dikonsumsi 2x/sehari, sekali makan sebanyak @15gr (1
sdm)
 Lauk Hewani
- Daging Ayam dikonsumsi 1x/minggu, sekali makan sebanyak
@40gr (1 ptg)
- Ikan laut dikonsumsi 3x/hari, sekali makan sebanyak @40gr (1
 ptg)
 Lauk Nabati
- Tahu dikonsumsi 1x/hari, sekali makan sebanyak @31gr (1 ptg)
- Tempe dikonsumsi 1x/hari, sekali makan sebanyak @50gr (2
ptg)
- Kacang Hijau 1x/bulan, sekali makan sebanyak @100 gr (1 gls)
 Buah-buah
- Apel dikonsumsi 1x/minggu, sekali makan sebanyak @120gr (1
buah)
- Anggur dikonsumsi 1x/minggu, sekali makan sebanyak @60gr
(5 buah)
- Mangga 1x/minggu, sekali makan sebanyak @80gr (1 iris)
- Pisang susu 2x/minggu, sekali makan sebanyak @50gr (1 buah)
- Pepaya 1x/minggu, sekali makan sebanyak @45gr (3 ptg dadu)
 Sayuran
- Wortel dikonsumsi 3x/hari, sekali makan sebanyak @20gr (1
sdm)
- Bayam dikonsumsi 2x/hari, sekali makan sebanyak @20gr (2
sdm)
 Minuman
- Teh dikonsumsi 2x/hari, sekali minum sebanyak @200ml (1 gls)
- Kopi dikonsumsi 2x/bulan, sekali minum sebanyak @200ml (1
gls

Hasil SQ FFQ
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan 2173,7 57,7 39,5 403
Kebutuhan AKG 2250 60 60 340
2019 30-49 tahun
%Asupan 96,6 96,1 65,8 118,5
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara terkait frekuensi makanan dengan SQ-
FFQ selama 1 bulan terakhir diketahui bahwa %asupan pasien
meliputi %energi 96,6% (Normal), %protein 96,1% (Normal), %lemak
65,8% (Kurang), dan %karbohidrat 118,5% (Lebih)

Hasil recall 24 jam

E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 802,4 28,5 28,5 107,4
Asupan enteral - - - -
Asupan parenteral - - - -
Total Asupan 802,4 28,5 28,5 107,4
Kebutuhan AKG 2250 60 60 340
2019 30-49 tahun
%Asupan 35,6 % 47,5 47,5 31,5
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil recall 24 jam diketahui bahwa %asupan pasien
meliputi %energi 35,6% (kurang), %protein 47,5% (kurang), %lemak
 47,5% (kurang), dan %karbohidrat 31,5% (kurang).

FH 3.1 Pengobatan
Nama obat
Indikasi Efek Interaksi obat
samping dan makanan
Injeksi Untuk Alergi, Jika
Santagesik mengatasi nyeri sesak nafas, dikonsumsi
akut pasca jatuh gatal, dan bersama
tekanan alkohol dapat
darah menyebabkan
rendah iritasi
lambung
ANTROPO AD 1.1 Antropometri Rekomendasi
METRI (AD) TL = 42 cm BB/TB/Status
LILA = 30 cm Gizi
AD.1.1.1 Tinggi Badan - TBE = Cumlea
TBE berdasarkan Tinggi Lutut - BBI = Brocca
= 84,88 - (0,24 x U) + (1,83 x TL) - Status gizi
berdasarkan
= 84,88 - (0,24 x 42) + (1,83 x 42)
LILA
= 151,66 cm
AD 1.1.2 Berat Badan
BBI
= (TB-100) - 10% (TB-100)
= (151,66 - 100) - 10% (151,66 -100)
= 46,494 kg
AD 1.1.3 Status Gizi
��� ����
= ��� ������� x 100
30
= 29 x 100
= 103,4 % (Gizi Baik)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pengukuran dan perhitungan antropometri diketahui bahwa status gizi
pasien dikategorikan berdasarkan %LLA tergolong Gizi Baik
BIOKIMIA Pemeriksaan 3/10/22 15:35 Nilai rujukan
(BD) BD.1.5.2 GDS 108 mg/dL (N) normal
BD.1.10 Leukosit 9,6 x 10 /µl (N)
3 berdasarkan
Laboratorium
BD.1.10 Trombosit 31,2 104 /µl (N)
RSUD AWS
BD.1.10.1 Hemoglobin 12,7 g/dL (N)
GDS <200
BD.1.10.2 Hematokrit 36,8 g/dL (N)
mg/dL
Leukosit = 4 -10
x 103/µl
Trombosit = 14 -
40 x 104 /µl
Hemoglobin =
12-14 g/dL
Hematokrit = 40-
48 g/dL
 Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa pasien memiliki kadar nilai
normal
FISIK- PD. 1.1.1 Kondisi Umum : CM Nilai standar
KLINIS (PD) PD. 1.1.19 Menelan : Mudah normal rujukan
PD 1.1.21 Tanda Tanda Vital TTV berdasarkan
- Tekanan Darah : 140/75 mmHg (pra-Hipertensi) Buku Panduan
- Nadi : 85 x/menit (N) Praktek FK
- RR : 20x/menit (N) Unsoed
- Suhu : 36,5 ℃ (N) Nadi : 60 -
- SpO2 : 99% (N) 100x/menit
RR : 14 -
20x/menit
Suhu : 36-37 ℃
Menurut
Melyana dan
Sarotama (2019)
SpO2 : 95-100%
Klasifikasi
Tekanan Darah
menurut
Kemenkes
- Normal
<120/80
- Pra-hipertensi
120-139/80-89
- Hipertensi tk1
140-159/90-99
- Hipertensi tk2
>160/ >100
- Hipertensi
Sistolik
Terisolasi
>140/<90
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik/klinik diketahui bahwa pasien mengalami pra-
Hipertensi
DIAGNOSA
GIZI NI.5.6 Peningkatan asupan protein berkaitan dengan hipermetabolisme ditandai dengan
diagnosis medis Fraktur Kominotif Urist Dextra

NB.2.4 Kurangnya kemampuan menyiapkan makanan berkaitan dengan diagnosis medis

Fraktur Kominotif Urist Dextra ditandai dengan hasil recall %energi 35,6%
(kurang), %protein 47,5% (kurang), %lemak 47,5% (kurang), dan %karbohidrat 31,5%
(kurang)
RENCANA INTERVENSI GIZI
Perhitungan
1.BMR (miffin st.dear)
= (10 x BBI) + (6,25 x TBE) – (5 x U) – 161
= (10 x 46,494) + (6,25 x 151,66) – (5 x 42) – 161
= 1.041,85 kkal
2. Energi
= BMR x FA x FS
= 1.086,0925 x 1,3 x 1,1
= 1.489,79 kkal
3. Protein
= 2 gr/kg BBI
= 2 gr x 46,494 = 92,988 gr
= 371,952 kkal (24,9 %)
4. Lemak
= 25% x 1.489,79 = 338,27 kkal
= 43,1 gr
5. Karbohidrat
= 50,1% x 1.489,79 = 746,38 kkal
= 186 gr
INTERVENSI GIZI
Pemberian Makanan (ND) :
ND.1.2.1 Modifikasi Bentuk diet : Makanan Biasa
ND.1.2.2 Modifikasi Energi Tinggi kebutuhan
ND 1.2.3 Modifikasi Protein Tinggi Kebutuhan
ND 1.2.4 Modifikasi Karbohidrat Sesuai Kebutuhan
ND 1.2.5 Modifikasi Lemak Sesuai Kebutuhan

Tujuan Diet :
 Membantu memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh

Prinsip dan Syarat Diet :

1. Energi diberikan tinggi sebanyak 1.489,79 kkal
2. Protein diberikan tinggi sebanyak 92,988 gr
3. Lemak diberikan 25% sebanyak 43,1 gr
4. Karbohidrat diberikan 50,1% sebanyak 186 gr

Preskripsi Diet :
 Jenis Diet : N TETP
 Rute : Oral
 Bentuk Makanan : Biasa
 Frekuensi : 3 x makanan utama
1 x snack

Edukasi (E) :
E 1.4 Edukasi gizi dengan memberikan informasi terkait diet pasien NTETP, makanan yang dianjurkan
dan tidak dianjurkan kepada pasien dan keluarga pasien

Kolaborasi (RC)
RC.1.4 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya meliputi dokter dan perawat terkait pemantauan hasil
pemeriksaan laboratorium
(CS : Buku Penuntun Diet dan Terapi Gizi, Handbook Cagi Azura, 2019)
 MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal Antropometri Biokimia Fisik/Klinis % Asupan Makan Edukasi Identifikasi Rencana

Masalah Tindak
Baru Lanjut
05/10/2022 - - - KU = CM Energi = 20,6% Bahan makanan Asupan Diberikan
TTV Protein = 32,02% yang dianjurkan kurang diet NTETP
- TD : 165/95 mmHg Lemak = 19,93% untuk dikonsumsi disebabkan
- Nadi : 81x/menit KH = 18,52% dan bahan puasa
- RR : 20x/menit makanan yang sebelum
- Suhu : 36,5 ℃ tidak dianjurkan operasi
untuk dikonsumsi

Mengetahui,
Clinical Instructor

Ananda Rinata, S.Gz

NIP 198704092015032002