ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DI RUANG
LONTARA 5 DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI

Oleh:
ADRIANA FEBRIANI
70900121003

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2021

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Adriana febriani
NIM : 70900121003
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
UMUM DI RUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. M Ruang Rawat:lontara 3
Umur : 15 tahun No. RM: 947093
Pendidikan : SMP Tgl/Jam Masuk: 11/10/2021
Pekerjaan : Pelajar Tgl/Jam Pengambilan Data: 13.45
Suku : bugis Diagnosa Masuk: rhinosinusitis
Agama : islam Cara masuk : Berjalan
Status perkawinan : belum kawin Kiriman dari Poliklinik : klinik THT
Alamat : sidrap Pindahan Dari :
Sumber Informasi: orang tua Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab ; semua
perawat di ruang lontara 5
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama : hidung tersumbat
Keluhan saat ini : klien mengatakan susah bernapas melalui hidung

Klien mengatakan Tidak pernah opname

Pernah Mendapat Pengobatan : klien mengatakan tidak pernah mendapatkan pengobatan
BB Sebelum Sakit : 42 Kg Pernah Operasi :ya Pasca Operasi Hari Ke : pertama
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : composmentis
GCS : E 4 M6 V5
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : klien hanya tau bahwa ada benjolan di dalam hidungnya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36.80 C
- Nyeri :
- P : klien mengatakan sakit pada luka bekas operasi
Terdapat luka bekas operasi pada hidung
- Q : klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
- R : klien mengatakan nyeri yang dirasa hanya di luka bekas operasi
- S : skala nyeri 5
- T : klien mengatakan sakit yang dirasa tidak pernah berhenti
- Respon Emosional : klien tampak menutup mata setiap selesai bicara
- Ibu klien mengatakan bahwa anaknya menangis saat kesakitan
- Tidak ada perdarahan
 Masalah Keperawatan : Ö Nyeri
NUTRISI
- TB : 42 cm BB : 145 kg
- IMT : 20 (normal)
- Kebiasaan makan sebelum sakit : 3X/hari
(Teratur)
- Keluhan saat ini : ibu klien mengatakan
bahwa klien tidak nafsu makan
- Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran
tiroid
- Hernia/Massa : tidak terdapat massa
- Kondisi gigi/gusi :kondisi gigi lengkap
- Penampilan lidah : lidah klien tampak merah
muda dan tidak ada bercak putih
- Porsi makan yang dihabiskan : ibu klien
mengatakan bahwa klien hanya
menghabiskan makanan empat suap
Masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah kesehatan
CAIRAN
- Kebisaan minum : ibu klien mengatakan bahwa
klien jarang minum dan hanya menghabiskan
minum 1 gelas besar sehari
Jenis : air putih
- Turgor kulit : turgor kulit klien tampak elastis
- Punggung kuku : warna putih pink
Pengisian kapiler :< 2 detik
- Mata cekung : Tidak
- Konjungtiva : merah mudah
- Sklera : tidak tampak kuning
- Edema : Tidak
- Distensi vena jugularis : tidak tampak adanya
distensi
- Terpasang infuse : terpasang infus NaCl 0.9%
20 tts/menit sejak tanggal 11/10/2021
Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah kesehatan
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari
- BAK : 3X/hari
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan mandi : klien mengatakan mandi 2
kali sehari sebelum sakit dan selama di rawat
pasien belum pernah mandi
- Cuci rambut : klien mengatakan cuci rambut
sekali sehari sebelum sakit dan tidak pernah
mencuci rambut selama di rawat
- Kebiasaan gosok gigi : klien mengatakan
gosok gigi 2 kali sehari
- Kebersihan badan : Bersih
- Keadaan rambut : Bersih
- Keadaan kulit kepala : Bersih
- Keadaan kuku : panjang dan agak Kotor
Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah kesehatan
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : klien bisa melakukan
aktivitas
- Kesulitan bergerak : tidak terlihat kesulitan
dalam bergerak
- Kekuatan otot : klien mampu mengangkat
ektremitas bawah dan atas
5 5
5 5
- rentang gerak : klien bisa bergerak
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : klien
dibantu keluarga jika pasien mau makan
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah kesehatan
OKSIGENASI
- Nadi : 64X/menit
- Pernapasan : 20X/menit
- Menggunakan laxsan : tidak menggunakan
laxsan
- Keluhan BAK Saat ini : klien mengatakan
tidak memiliki keluahan
- Abdomen :
- Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan pada
abdomen
- Massa :tidak ada massa pada abdomen
- Terpasang kateter urine : terpasang kateter
urine sejak tanggal 11/10/2021
Masalah keperawatan
Tidak ada masalah kesehatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : Malam
- Lama Tidur : Malam:8 Jam
- Siang : klien mengatakan jarang tidur siang
Masalah Keperawatan
Ö Tidak ada masalah kesehatan
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : klien
mengatakan tidak pusing
- Kejang : klien tidak mengalami kejang :
- Memori : klien mampu mengingat
- Kaca mata: klien tidak menggunakan kacamata
- Alat bantu dengar :klien tidak menggunakan Cara berjalan : klien mampu berjalan tegak
alat bantu dengar
Masalah Keperawatan :
Ö Tidak ada masalah kesehatan
SEKSUALITAS
Masala Keperawatan :
Tidak ada masalah kesehatan
- TD : 100/80 mmHg
- Bunyi Nafas : tidak ada bunyi napas tambahan
- Sputum : tidak ada sputum
- Klien mengatakan tidak merokok
- Klien mengatakan susah bernapas melalui
hidung
- Klien tampak bernapas melalui mulut
- Hidung klien tampak di perban
- Klien tampak bernapas lambat
Masalah keperawatan
Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : klien tidak mengalami kelumpuhan
- Penglihatan : klien mengatakan tidak ada
masalah pada penglihatan
- Pendengaran: klien mengatakan tidak ada
masalah pada pendengaran
- Penciuman : klien mengatakan tidak ada
masalah pada penciuman
- Perabaan : klien mengatakan tidak ada
masalah pada perabaan
Masalah Keperawatan
Ö Tidak ada masalah kesehatan
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Klien mengatakan tidak ada riwayat elergi dan
tidak ada elergi dengan makanan
Perubahan system imun sebelumnya:
Riwayat cidera kecelakaan : klien mengatakan
tidak pernah kecelakaan
Masalah Keperawatan :
Ö Tidak ada masalah kesehatan
Pria
- Tidak dikaji
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
- Orang Pendukung Lain : saudara -Sosiologis : klien mengatakan tidak malu
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak dengan kondisinya
- Prikologis : klien tidak merasa cemas dengan -Perubahan bicara : tidak ada perubahan dalam
kondisinya saat ini berbicara
- -Komunikasi verbal/nonverbal dengan
keluarga/orang terdekat lain : komunikasi
verbal dengan orang tua baik
-Spiritual : pasien tidak sholat
Masalah keperawatan : Ô Tidak ada masalah kesehatan
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa bugis
2. formasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim /
petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu rute tujuan
ceftriaxone 1 gram /12 jam intavena Antibiotik
Untuk
menghambat
pertumbuhan
bakteri pada
luka post
operasi
methylprednisolo 125 mg /8 jam Intravena Meminimalisi
ne r reaksi elergi
obat
Asam 500 mg / 8 jam intravena Membantu
traneksamat mengentikan
pendarahan
ranitidine 50 mg /12 jam intavena Menurunkan
sekresi asam
lambung
ketorolac 30 mg / 8 jam intravena Meredakan
nyeri dan
peradangan

F. DATA GENOGRAM
G1
51 50 56 54

? ? ? ?
G2 433 41 36 30 ? 44

G3 23 20 15

: laki- laki : meninggal : serumah

: perempuan : garis keturunan ? : umur yang tidak diketahui

: klien : garis perkawinan

Keterangan :
G1 : ibu klien mengatakan bahwa nenek klien memiliki penyakit hipertensi dan kakek klien
memiliki penyakit asam urat, bapak klien mengatakan kedua orang tuanya tidak ada memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
G2 : ibu klien mengatakan dari empat bersaudara tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan klien, dan bapak klien mengatakan dari tujuh bersaudara dan satu sudah meninggal karena
penyakit kanker dan tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien,
G3 : klien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara dan saudaranya tidak mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan klien,
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
tanggal pemeriksaan : 31/08/2021
Pemeriksaan radiologi
Hasil pemeriksaan
Telah dilakukan pemeriksaan CT scan sinus paranasalistanpa kontas potongan axial reformat
coronal dengan hasil sebagai berikut
- Massa sinonasal sinistra ( dengan perluasan yang disebutkan di atas) yang mendesak dan
mendestruksi dinding medial sinus maxilaris sinistra
- Sinusitis sphenoidalis sinistra
- Deviasi septum nasi ke kanan

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Lampirkan sumber
Proses infeksi

Hipersekresi mukus
 Penumpukan lendir dan sekresi berlebih

inflamasi berlanjut
hipoksia dan mikoorganisme berkembang

mukosa makin membengkak

(polipoid) operasi

bersihan jalan napas tidak efektif

kerusakan jaringan

Terputusnya kontinitas jaringan/ pembuluh darah

Pelepasan mediator kimia

Proses transduksi, transmisi, dan modulasi persepsi di hipotalamus

Nyeri akut

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan susah bernapas
melalui hidung
- klien mengatakan sakit pada luka
bekas operasi
- klien mengatakan nyeri terasa nyut-
nyut
- klien mengatakan nyeri yang dirasa
hanya di luka bekas operasi
- klien mengatakan sakit yang dirasa
tidak pernah berhenti
- Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya menangis saat kesakitan
- ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak nafsu makan
- ibu klien mengatakan bahwa klien
hanya menghabiskan makanan empat
suap
DATA OBJEKTIF
- Klien tampak bernapas melalui mulut
- Hidung klien tampak di perban
- Klien tampak bernapas lambat
- Suhu : 36.80 C
- Terpasang infuse : terpasang infus NaCl
0.9% 20 tts/menit sejak tanggal
11/10/2021
- Terpasang kateter urine : terpasang kateter
urine sejak tanggal 11/10/2021
- Nadi : 64X/menit
- Pernapasan : 20X/menit
- TD : 100/80 mmHg
- Terdapat luka bekas operasi pada hidung
- klien tampak menutup mata setiap selesai
bicara
- skala nyeri 5
Hasil pemeriksaan CT scan sinus
paranasalistanpa kontas potongan axial
 reformat coronal sebagai berikut
- Massa sinonasal sinistra ( dengan
perluasan yang disebutkan di atas)
yang mendesak dan mendestruksi
dinding medial sinus maxilaris
sinistra
- Sinusitis sphenoidalis sinistra
- Deviasi septum nasi ke kanan

KATEGORISASI DATA
KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
FISIOLOGI RESPIRASI DS :
- Klien mengatakan susah bernapas
melalui hidung
DO :
- Klien tampak bernapas melalui
mulut
- Hidung klien tampak di perban
- Klien tampak bernapas lambat
- Pernapasan : 20X/menit
Hasil pemeriksaan CT scan sinus
paranasalistanpa kontas potongan axial
reformat coronal sebagai berikut
- Massa sinonasal sinistra ( dengan
perluasan yang disebutkan di atas)
yang mendesak dan mendestruksi
dinding medial sinus maxilaris
sinistra
- Sinusitis sphenoidalis sinistra
- Deviasi septum nasi ke kanan
SIRKULASI DO :
- Suhu : 36.80 C
- Nadi : 64X/menit
- TD : 100/80 mmHg

NUTRISI DAN CAIRAN - ibu klien mengatakan bahwa klien

hanya menghabiskan makanan empat
suap
DO :
- Terpasang infuse : terpasang infus NaCl
0.9% 20 tts/menit sejak tanggal
 11/10/2021
ELIMINASI DO:
- Terpasang kateter urine : terpasang
kateter urine sejak tanggal 11/10/2021

AKTIVITAS DAN
ISTIRAHAT
NEUROSENSORY
REPRODUKSI DAN
SEKSUALITAS
PSOKOLOGIS NYERI DAN DS :
KENYAMANAN - klien mengatakan sakit pada luka
bekas operasi
- klien mengatakan nyeri terasa nyut-
nyut
- klien mengatakan nyeri yang dirasa
hanya di luka bekas operasi
- klien mengatakan sakit yang dirasa
tidak pernah berhenti
- Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya menangis saat kesakitan
DO:
- klien tampak menutup mata setiap
selesai bicara
- skala nyeri 5
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN
PROTEKSI

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Proses infeksi Bersihan jalan
 napas tidak efektif
 Klien mengatakan susah bernapas Hipersekresi mukus
melalui hidung
DO : Penumpukan lendir dan
 Klien tampak bernapas melalui mulut sekresi berlebih
 Hidung klien tampak di perban
 Klien tampak bernapas lambat inflamasi berlanjut
 TTV : hipoksia dan
Pernapasan : 20X/menit mikoorganisme berkembang
Nadi : 64X/menit
Pernapasan : 20X/menit mukosa makin
TD : 100/80 mmHg membengkak
(polipoid)
Hasil pemeriksaan CT scan sinus
paranasalistanpa kontas potongan axial
bersihan jalan napas tidak
reformat coronal sebagai berikut
efektif
 Massa sinonasal sinistra ( dengan
perluasan yang disebutkan di atas) yang
mendesak dan mendestruksi dinding
medial sinus maxilaris sinistra
 Sinusitis sphenoidalis sinistra
 Deviasi septum nasi ke kanan
 klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut polipoid Nyeri akut
 klien mengatakan nyeri yang dirasa
hanya di luka bekas operasi operasi
 klien mengatakan sakit yang dirasa tidak
pernah berhenti
 Ibu klien mengatakan bahwa anaknya kerusakan jaringan
menangis saat kesakitan
 ibu klien mengatakan bahwa klien tidak
nafsu makan Terputusnya kontinitas
 ibu klien mengatakan bahwa klien jaringan/ pembuluh darah
hanya menghabiskan makanan empat
suap Pelepasan mediator kimia
DO:
Proses transduksi, transmisi,
 klien tampak menutup mata setiap
dan modulasi persepsi di
selesai bicara
hipotalamus
 Skala nyeri 5
 TTV :
Pernapasan : 20X/menit Nyeri akut
Nadi : 64X/menit
Pernapasan : 20X/menit
TD : 100/80 mmHg
 Terpasang infuse : terpasang infus
NaCl 0.9% 20 tts/menit sejak tanggal
 11/10/2021
 Terpasang kateter urine : terpasang
kateter urine sejak tanggal 11/10/2021

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d

DS :
 Klien mengatakan susah bernapas melalui hidung
DO :
 Klien tampak bernapas melalui mulut
 Hidung klien tampak di perban
 Klien tampak bernapas lambat
 TTV :
Pernapasan : 20X/menit
Nadi : 64X/menit
Pernapasan : 20X/menit
TD : 100/80 mmHg
Hasil pemeriksaan CT scan sinus paranasalistanpa kontas potongan axial reformat
coronal sebagai berikut
 Massa sinonasal sinistra ( dengan perluasan yang disebutkan di atas) yang
mendesak dan mendestruksi dinding medial sinus maxilaris sinistra
 Sinusitis sphenoidalis sinistra
 Deviasi septum nasi ke kanan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d
DS:
 klien mengatakan sakit pada luka bekas operasi
 klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
 klien mengatakan nyeri yang dirasa hanya di luka bekas operasi
 klien mengatakan sakit yang dirasa tidak pernah berhenti
 Ibu klien mengatakan bahwa anaknya menangis saat kesakitan
 ibu klien mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan
 ibu klien mengatakan bahwa klien hanya menghabiskan makanan empat suap
DO:
 klien tampak menutup mata setiap selesai bicara
 skala nyeri 5
 TTV :
Pernapasan : 20X/menit
 Nadi : 64X/menit
Pernapasan : 20X/menit
TD : 100/80 mmHg
 Terpasang infuse : terpasang infus NaCl 0.9% 20 tts/menit sejak tanggal
11/10/2021
 Terpasang kateter urine : terpasang kateter urine sejak tanggal 11/10/2021
 RENCANA KEPERAWATAN

N Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
o Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi  Mengevaluasi derajat distress
infeksi d.d
keperawatan Pada An M
Observasi : pernapasan dan kronisnya proses
DS :  monitor frekuensi, irama, penyakit
 Klien mengatakan susah bernapas selama 3 x 12 jam, diharapkan kedalaman dan upaya napas  Mengetahui adanya
melalui hidung Bersihan jalan napas meningkat  monitor pola napas (seperti ketidaknormalan pola napas
DO : bradipneu, takipneu,  dengan adanya suara napas
 Klien tampak bernapas melalui mulut dengan Kriteria Hasil: hiperventilasi, kussmaul, tambahan menandakan ada
 Hidung klien tampak di perban  Frekuensi napas cheyne-stokes,biot,ataksik sumbatan atau masalah pada jalan
 Klien tampak bernapas lambat  monitor bunyi napas tambahan napas
 TTV : membaik (mis. Gurgling, mengi,  Untuk memastikan adanya
Pernapasan : 20X/menit  Pola napas membaik wheezing, ronkhi kering sumbatan di saluran napas seperti
Nadi : 64X/menit  monitor adanya sumbatan jalan darah yang bisa meperparah
Pernapasan : 20X/menit napas kondisi pasien
TD : 100/80 mmHg terapeutik :  Mengetahui permasalahan jalan
 posisikan semi fowler atau napas yang dialami dan
Hasil pemeriksaan CT scan sinus fowler ketidakefektifan pola napas klien
paranasalistanpa kontas potongan axial
untuk memenuhi kebutuhan
reformat coronal sebagai berikut
Oksigen dalam tubuh
 Massa sinonasal sinistra ( dengan
 Meningkatkan dorongan
perluasan yang disebutkan di atas) yang
diafragma sehingga meningkatkan
mendesak dan mendestruksi dinding
ekspansi dada dan ventilasi dada
medial sinus maxilaris sinistra
 Sinusitis sphenoidalis sinistra
Deviasi septum nasi ke kanan
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
(prosedur operasi) d.d  Observasi  Menentukan tindakan yang tepat
keperawatan kepada An M
 Identifikasi lokasi, bagi pasien sesuai dengan kondisi
DS: selama 2X24 jam, karakteristik, nyeri yang dirasakan
 P : klien mengatakan sakit pada luka durasi,ferekuensi, kualitas,  Untuk mengetahui nilai tingkat
diharapkan tingkat nyeri
bekas operasi intensitas nyeri nyeri klien
 Q : klien mengatakan nyeri terasa nyut- menurun dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri  Membantu mengurangi dan
nyut  Teraupetik mengalihkan rasa nyeri
hasil :
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasa  Berikan teknik nonfarmakologis  istrihat dan tidur membantu
hanya di luka bekas operasi  Keluhan nyeri menurun untuk mengurangi rasa nyeri merilekskan otak dan mengurangi
 T : klien mengatakan sakit yang dirasa (mis. TENS, hipnosis, akupresur, rasa sakit
 Nafsu makan membaik
tidak pernah berhenti terapi musik, biofeedback, terapi  Obat analgetik dapat mengurangi
 Ibu klien mengatakan bahwa anaknya pijat, aromaterapi, teknik rasa nyeri
menangis saat kesakitan imajinasi terbimbing, kompres
 ibu klien mengatakan bahwa klien tidak hangat/dingin,
nafsu makan  Fasilitasi istirahat dan tidur
 ibu klien mengatakan bahwa klien hanya  Kolaborasi
menghabiskan makanan empat suap  Kolaborasi pemberian analgetik,
DO:
jika perlu
 klien tampak menutup mata setiap
selesai bicara
 skala nyeri 5
 TTV :
Pernapasan : 20X/menit
Nadi : 64X/menit
Pernapasan : 20X/menit
TD : 100/80 mmHg
 Terpasang infuse : terpasang infus NaCl
0.9% 20 tts/menit sejak tanggal
11/10/2021
 Terpasang kateter urine : terpasang
kateter urine sejak tanggal
11/10/2021Klien mengatakan tidurnya
kurang baik (terganggu karena nyeri
yang dirasa)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 12/10/2021  Mengkaji frekuensi pola napas dan bunyi Adriana
1 Jam nafas tambahan klien dan didapatkan data
14. 25 DS : klien mengatakan tidak bisa bernapas
melalui hidung
DO : klien bernapas melalui mulut, tidak
ada bunyi napas tambahan, dan tidak sesak
frekuensi napas 20x/mnt
14.25  Menganjurkan pasien dalam posisi semi
fowler dan didapatkan data pasien
melakukannya dengan mandiri

2 2 12/11/2021 Adriana
14.25  mengkaji skala nyeri pasien
didapatkan skala nyeri 5
14.25  menganjurkan pasien untuk istirahat dan
didapatkan data bahwa pasien istrirahat
selama 1 jam
19.00  memberikan terapi intravena
ceftriaxone 1 gram/12 jam intavena
Ranitidine 50 mg/12 jam intavena
EVALUASI KEPERAWATAN
No No.
DX. Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 1 12/10/20 S : Klien mengatakan tidak bisa bernapas melalui hidung Adriana
21 0:
18.00 - klien masih bernapas melalui mulut
- Hidung klien diperban
- Tidak ada bunyi napas tambahan
- Klien tidak sesak,
- TTV :
TD : 107/70
N : 80X/mnt
P : 18 x/mnt
S : 36.9
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Menganjurkan pasien dalam posisi semi fowler
2 2 12/10/20 S : klien mengeluh nyeri pada bekas operasi
21 0:
21.00 - kesadaran composmentis,
- nilai GCS : E4 M6 V5,
- tidak ada pendarahan,
- terdapat luka operasi pada hidung,
- pasien tidak meringis,
- skala nyeri 2
A : nyeri akut
P : observasi vital sign
memberikan terapi intravena
- ceftriaxone 1 gram/12 jam intavena
- methylprednisolone 125 mg/8 jam Intravena
- Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam intravena
- Ranitidine 50 mg/12 jam intavena
- Ketorolac 30 mg/ 8 jam intravena