FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TES LEMON

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O
0 1 2

A SIKAP DAN PERILAKU

1 Teruji memperkenalkan diri & menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
2 Teruji sopan, sabar dan teliti, meminta persetujuan pasien
3 Teruji menjaga privasi pasien
4 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B TAHAP KERJA
6 Rilekskan kedua kelopak mata anda, fokuskan perhatian pada
setiap udara yang masuk melalui hidung dan keluar melalui
hidung, rasakan dan niatkan setiap kali anda menarik nafas dan
menghembuskannya anda memasuki kondisi relaksasi yang
semakin lama semakin dalam
7 Bayangkan ada sebuah lemon yang berwarna kuning. Lemon
ini baru saja anda keluarkan dari lemari es, anda bisa
merasakan betapa segarnya lemon ini. Anda ambil pisau anda
iris lemonnya, karena lemon ini begitu segar pada saat anda iris
lemonny, sari lemonnya keluar.
8 Dekatkan lemon ini pada mulut anda, rasakan kesegaran dari
lemon ini.
9 Sekarang saya akan menghitung angka 1 sampai 3, pada
hitungan ketiga anda bangun dalam kondisi yang segar
10 Satu….dua….tiga…..buka mata anda
11 Mengevaluasi reaksi tubuh apa yang dirasakan pada saat lemon
mendekati mulut
12 Melakukan pendokumentasian
C TEKNIK
13 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
14 Teruji memposisikan pasien dengan tepat
15 Teruji memperhatikan prinsip aseptik dan anti septik
16 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
17 Teruji mendokumentasikan hasil
TOTAL NILAI
KETERANGAN :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah nilai yang didapat X 10

34

Nilai :

Paraf Penguji