FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TES MATA TERPEJAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O

0 1 2

A SIKAP DAN PERILAKU

1 Teruji memperkenalkan diri & menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan
2 Teruji sopan, sabar dan teliti, meminta persetujuan pasien
3 Teruji menjaga privasi pasien
4 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B TAHAP KERJA
6 Rilekskan kedua kelopak mata anda, fokuskan perhatian
pada setiap udara yang masuk melalui hidung dan keluar
melalui hidung, rasakan dan niatkan setiap kali anda
menarik nafas dan menghembuskannya anda memasuki
kondisi relaksasi yang semakin lama semakin dalam
7 Tutup mata, rasakan aliran nafas selama 10 detik, sambil
katakan dalam hati: “saya perintahkan agar mata saya
terkunci dgn sangat kuat … (bayangkan ada lem yg sgt kuat
melumuri mata kita).. Semakin saya coba untuk membuka…
maka semakin kuat terkunci..
8 Katakan berulang-ulang: “mata saya terkuci…..”. sekarang
coba ditest, coba dibuka matanya, “semakin berusaha
dibuka, semakin sulit untuk dibuka”
9 Cara menormalkan: memberikan instruksi ke pikiran bawah
sadar :”Mata… kamu saya perintahkan normal kembali dan
dapat dengan mudah saya buka”.. saya hitung angka 1
sampai 3, pada hitungan ketiga, mata bisa membuka normal
seperti biasanya. 1..... 2.... 3.... mata anda bisa membuka
seperti semula..
10 Melakukan pendokumentasian
C TEKNIK
11 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
12 Teruji memposisikan pasien dengan tepat
13 Teruji memperhatikan prinsip aseptik dan anti septik
14 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
15 Teruji mendokumentasikan hasil
TOTAL NILAI
KETERANGAN :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah nilai yang didapat X 10

30

Nilai :

Paraf Penguji