FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMBIMBING KLIEN MELAKUKAN SELF

HYPNOSIS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O
0 1 2

A SIKAP DAN PERILAKU

1 Teruji memperkenalkan diri & menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
2 Teruji sopan, sabar dan teliti, meminta persetujuan pasien
3 Teruji menjaga privasi pasien
4 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B PERSIAPAN ALAT
6 (a) Kursi/tempat tidur
(b) Laptop/handphone untuk mendengarkan soft music
C TAHAP KERJA
7 Duduk/berbaring pada posisi yang paling nyaman
8 Mulai untuk fokus dan ucapkan di dalam hati: ”Saya merasakan
rileks yang luar biasa dan sangat nikmat. Nikmat dan nyaman
sekali sehingga kedua mata saya menjadi rasanya sangat berat
untuk dibuka. Saya merasakan sensasi nyaman yang luar biasa
pada kedua mata saya.”
9 Rasakan kedua mata anda sudah sangat nyaman dan sulit untuk
dibuka. Jika belum, anda dapat melanjutkan dengan skrip ini:
“Wahai mata, kuperintahkan kau untuk menjadi malas dan sulit
untuk dibuka. Biarkan kenyamanan ini menyelimuti engkau
wahai mata.”
10 ”Saya merasakan kenyamanan yang luar biasa dan nikmat pada
pipi dan hidung. Kenyamanan dan rileksasi ini mengalir ke
bibir dan otot-otot di sekitar mulut dan bibir…. Gigi tidak perlu
merapat… saya merasakan relaksasi ini menyebar ke dagu..
Rahang… dan seluruh otot di muka saya bagitu rileks… leher..
Bahu saya terasa sangat rileks… kenyamanan dan relaksasi ini
menegalir ke kedua tangan saya… mulai dari bahu,.. Siku…
dan pergelangan tangan hingga ke ujung jari-jari tangan saya..
11 “Saya merasakan nafas menjadi dalam dan tenang… setiap
tarikan an hembusan nafas saya begitu santai… rasa santai dan
rileks tersebut menyebar hingga ke dada.. Sangat rileks… perut
terasa rileks.. Saya merasakan Rileksnya perut ini menjalar ke
punggung hingga pinggang… begitu rileks dan sangat
rileks…..”
12 “Saya sebarkan rasa rileksasi ini ke paha… betis.. Kaki… dan
pergelangan kaki… begitu rileks… bahkan relaksasi dan
kenyamanan ini mengalir ke telapak kaki,,, sampai ke ujung-
ujung jari kaki saya….. Sangat rileks.. Dan luar biasa rileks… “

13 ”Kini kenyamanan sudah menyelimuti seluruh tubuh saya.

Rasanya nyaman dan rileks sekali. Luar biasa santainya. Saya
akan berhitung dari 5 sampai 1, dalam setiap hitungan, saya
akan rileks dan nyaman semakin dalam lagi. 5…. rileks sekali,
4… sangat rileks dan nyaman, 3… rasanya sangat nyaman, 2…
KETERANGAN :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah nilai yang didapat X 10

42

Nilai :

Paraf Penguji