LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG IRNA MEDIK RS MITRA BANGSA PATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Di Susun Oleh :

Latifatul Hariroh
82021040124

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TA 2021/2022
 PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum (7 Desember 2021)

Nama : Ny.S
Umur : 80 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Kawin
Keluarga yang dapat dihubungi : Anak
Telp :-
Riwayat jatuh/injuri :
Ny.S tidak pernah jatuh saat di rumah maupun diluar rumah.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan menderita hipertensi sudah lama, selain itu juga mempunyai
riwayat penyakit CHF.
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan dari dokter keluarga.
Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
Nama Alamat Keterangan
Tn. P Kudur ½ Winong Meninggal
Ny. K Kudur ½ Winong Hidup
Ny. S Kudur ½ Winong Hidup

2) Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

a) Nama : Tn.P
b) Usia : 90
c) Penyebab : Faktor usia

B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 55 Kg
 Temperatur : 36,5 0C Nadi : 74 (kuat ; teratur)
  Tekanan darah : 150/90 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 24 x/menit
 Kualitas : Sesak
 Batuk : Ya , karena factor penyakit
 Auskultasi : Ronchi
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : Normal
 Turgor : Normal
 Lecet : Tidak
 Bengkak : Tidak
 Bercak : Tidak
 Gusi : Normal
 Gigi : berlubang
 Abdomen :
 Supel
 peristaltic usus 22x/menit
4. Persarafan sensori:
 Pupil : Sama
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : Ya
 Kanan : Ya
 Mata : Kabur, mengalami rabun
 Penglihatan : Kabur , melihat tulisan kecil
 Pendengaran : Normal
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion : Tidak ada kelemahan
 Keseimbangan : Seimbang
 Menggenggam
 Kanan : Kuat
 Kiri : Kuat
 Kekuatan otot kaki :
  Kanan : Kuat
 Kiri : Kuat
6. Gastrointestinal
 Sering terjadi mual
7. Seksual
 Genetalia : Tidak terganggu
8. Eliminasi
 BAK : BAK 4-5x/hari, warna jernih.
 BAB : BAB 1x/hari.

C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Pasien mengalami defisit perawatan diri
D. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Normal
 Afasia : Tidak
 Dimensia : Tidak
 Orientasi : Normal
 Bicara : Normal
 Bahasa yang digunakan : Jawa
  Kemampuan membaca : Tidak
 Kemampuan interaksi : Sesuai
 Vertigo : Tidak
 Nyeri Kepala : Ya
 P : Pasien mengatakan nyeri kepala saat bergerak
 Q : seperti di timpa beban berat
 R : nyeri didaerah kepala
 S : skala 6
 T : hilang timbul sekitar 10 menit

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah : Keramik
 Kondisi lantai : Kering
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Penerangan : Cukup
 Tempat tidur : Aman
 Alat dapur : Tertata rapi
 WC :
 Ada : aman (posisi duduk, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan)

F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya
Ya, pasien mengetahui sakit yang dialami adalah darah tinggi, jantung
b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan
Lansia merasa sudah merasa dihargai oleh lingkungan sekitar
c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak
Pasien merasa tidak dibutuhkan oleh lingkungan sekitar meskipun keluarga selalu
mendukung pasien
d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan
Ya
e. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami
 Dengan cara mengajak komunikasi dengan keluarga penunggu.
f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri
Ya
g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan
Tidak
h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang
Saat ini lansia hanya ingin sembuh dari sakitnya dan harapan yang akan datang
semoga lansia dapat beraktivitas seperti biasa.
i. Daya ingat :
1) Jangka pendek : Pasien masih mengingat apa yang baru dikerjakan
2) Jangka panjang : Pasien masih mampu mengingat keluarganya satu per satu baik
yang sudah meninggal maupun yang masih hidup.
j. Proses pikir : Lansia hanya merasakan bahwa dengan sakit yang dialami akan
membuat keluarganya menjadi susah.
k. Alam perasaan : Pasien terkadang mengalami sedih dan kesepian, karena teman
sebaya sudah meninggal dunia.
l. Orientasi : Pasien masih mampu mengingat dengan baik.

G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia : anak
b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang : lansia lebih banyak di
rumah menonton TV.
c. Dengan siapa dia tinggal : anak
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia : Kelas prolanis
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya : lingkungan kurang
memperhatikannya semenjak usianya terlihat lebih tua.
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : 2-3 X/minggu
g. Siapa saja yang mengunjungi : saudara dan tetangga terdekat
h. Seberapa besar ketergantungannya : sebagian besar aktivitasnya saat di rawat
tergantung keluarga
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada : lansia
hanya berdoa memohon kesembuhannya
H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No. Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini? bisa
2. Hari apa sekarang? bisa
3. Apa nama tempat ini? bisa
4. Dimana alamat anda? bisa
5. Berapa umur anda? Bisa
6. Kapan anda lahir? lupa
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? bisa
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Bisa
9. Siapa nama ibu anda? bisa
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan ? tidak
bisa
Jumlah 9

Total Skor: Hasil: 8

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
ya
2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin ? tidak
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah ? komunikasi dengan keluarga
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ? tidak
J. RIWAYAT PEKERJAAN
a. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
 c. Sumber-sumber pendapatan : Dari suami dan anak2nya
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler cerebral
b. Intoleransi Aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
c. Defisit perwatan diri b.d nyeri

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnose Kep Tujuan dan Intervensi Kep Rasional
o Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilaksanakan Pain Manajemen
peningkatan tindakan keperawatan 1. Lakukan 1. Mengetahui
tekanan selama 3X24 jam, nyeri pengkajian nyeri secara
vaskuler berkurang. Dengan secara komperensif menyeluruh
cerebral kriteria hasil: termasuk lokasi, tentang ciri nyeri
1. Mampu mengontrol karakteristik, yang dialami
nyeri (tahu penyebab durasi, pasien.
nyeri, mampu frekuensi, kualitas
menggunakan tehnik dan 2. Sebagai data
nonfarmakologi faktor presipitasi. pendukung nyeri
untuk mengurangi 2. Observasi reaksi secara subyektif.
nyeri, mencari nonverbal dari
bantuan) ketidaknyamanan.
2. Melaporkan bahwa 3. Komunikasi
nyeri berkurang 3. Gunakan teknik yang digunakan
dengan komunikasi sebagai penurun
menggunakan terapeutik. nyeri
manajemen nyeri 4. Lingkungan
3. Mampu mengenali 4. Kaji kultur yang yang mampu
nyeri (skala, mempengaruhi meningkatkan
intensitas, frekuensi respon nyeri. intensitas nyeri.
dan tanda nyeri) 5. Mengetahui
4. Menyatakan rasa 5. Evaluasi respon pasien
nyaman setelah nyeri pengalaman nyeri terhadap nyeri
berkurang masa lampau. 6. Mengetahui cara
6. Evaluasi bersama mengatasi nyeri
pasien tentang yang kurang
ketidak efektifan efektif pada
kontrol nyeri masa pasien.
lampau. 7. Mencari tahu
7. Bantu pasien dan dukungan apa
keluarga untuk saja yang dapat
mencari dan menurunkan
menemukan nyeri.
dukungan.
8. Kontrol lingkungan 8. Lingkungan
yang dapat dapat
mempengaruhi meningkatkan
nyeri seperti suhu persepsi nyeri
ruangan, yang lebih
pencahayaan dan buruk.
kebisingan.
9. Kurangi faktor 9. Menurunkan
presipitasi nyeri. factor yang
dapat
menyebabkan
nyeri.
10. Pilih dan lakukan 10. Penyesuaian
penanganan nyeri penatalaksanaan
(farmakologi, non nyeri sesuai
farmakologi dan dengan kondisi
interpersonal). pasien.
11. Ajarkan tentang 11. Menurunkan
teknik nyeri pasien.
non farmakologi.
12. Berikan anakgetik 12. Obat penurun
 untuk mengurangi sensasi nyeri
nyeri

13. Tingkatkan 13. Sebagai tehnik

istirahat. relaksasi
14. Kolaborasikan 14. Kerjasama tim
dengan dokter jika dalam
ada keluhan dan menurunkan
tindakan nyeri tidak nyeri pasien
berhasil. 15. Pemantauan
15. Monitor vital sign adanya
sebelum dan perubahan TTV
sesudah pemberian sebelum dan
analgesic pertama sesudah
kali pemberian obat.
2 Intoleransi Setelah dilaksanakan Exercise therapy :
aktivitas b.d tindakan keperawatan ambulation
ketidakseimba selama 3X24 jam, 1. Bantu identifikasi 1. Mengetahui
ngan suplai aktivitas dapat di aktivitas yang aktivitas yang
dan kebutuhan toleransi dengan kriteria mampu dilakukan mampu
oksigen hasil : pasien dilakukan pasien
1. Berpartisipasi dalam 2. Bantu pasien untuk 2. Mengetahui
aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi aktivitas yang
disertai peningkatan kekurangan dalam tidak mampu
tekanan darah, nadi , beraktivitas dilakukan pasien
dan respiratory rate 3. Bantu pasien untuk 3. Membantu
2. Mampu melakukan mendapatkan alat pasien dalam
ADLS secara bantu pemenuhan
mandiri 4. Bantu pasien untuk aktivitas
3. Tanda-tanda vital mengembangkan 4. Mengembangk
dalam batas normal motivasi diri dan an motivasi
4. Mampu berpindah penguatan pasien untuk
dengan atau tanpa 5. Monitor respon aktivitas
 bantuan fisik, emosi social 5. Mengetahui
dan spiritual respon pasien
3 Defisit Setelah dilaksanakan Self Care assistane :
perawatan diri tindakan keperawatan ADLs
berhubungkan selama 3X24 jam, 1. Monitor 1. Menilai sejauh
dengan nyeri terjadi peningkatan kemampuan klien mana klien
perawatan diri. Dengan untuk perawatan mampu
kriteria hasil : diri yang mandiri. melaksanakan
1. Klien terbebas dari 2. Monitor kebutuhan perawatan diri.
bau badan. klien untuk alat-alat 2. Menilai
2. Menyatakan bantu untuk kemampuan klien
kenyamanan kebersihan diri, dalam
terhadap berpakaian, berhias, melaksanakan
kemampuan untuk toileting dan aktivitas sehari-
melakukan ADLs. makan. hari.
3. Dapat melakukan 3. Sediakan bantuan 3. Memberikan
ADLS dengan sampai klien dorongan klien
bantuan mampu secara utuh secara bertahap
untuk melakukan dalam
self-care. melaksanakan
4. Dorong klien untuk perawatan diri.
melakukan aktivitas 4. Memberikan
sehari-hari yang toleransi klien
normal sesuai dalam
kemampuan yang melaksanakan
dimiliki. aktivitas sehari-
5. Dorong untuk hari.
melakukan secara 5. Memberikan
mandiri, tapi beri latihan kecil agar
bantuan ketika klien dapat
klien tidak mampu melaksanakan
melakukannya. aktivitas sehari-
6. Ajarkan klien/ hari secara
 keluarga untuk mandiri.
mendorong 6. Mencoba
kemandirian, untuk memandirikan
memberikan klien dalam
bantuan hanya jika beraktivitas.
pasien tidak mampu
untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas 7. Mengembalikan
rutin sehari- hari kebiasaan
sesuai kemampuan. aktivitas sehari-
hari kepada klien.
8. Pertimbangkan usia 8. Mencoba
klien jika memberikan
mendorong aktivitas sesuai
pelaksanaan dengan usia klien
aktivitas sehari-
hari.
II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Formatif Tanda
o Kep Jam Tangan
1 Nyeri akut 7/12/21 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. S : Ny.S
b.d 09.15 secara komperensif mengatakan
peningkatan WIB termasuk lokasi, pnyeri kepala
teknan karakteristik, durasi, O:
vaskuler frekuensi, kualitas dan - P : Pasien
cerebral faktor presipitasi. mengatakan
nyeri kepala
saat bergerak
- Q : seperti di
timpa beban
berat
- R : nyeri
didaerah kepala
- S : skala 6
- T : hilang
timbul sekitar
10 menit
7/12/21 2. Mengobservasi reaksi 2. S : Ny. S
09.30 nonverbal dari mengatakan nyeri
WIB ketidaknyamanan. selalu datang
O:
- Ny. S
memejamkan
mata
- Ny. S
memegang
kepala saat
nyeri
- Wajah pucat
- Ny. S
 Kooperatif

7/12/21 3. Mengevaluasi pengalaman 3. S : Ny. S

09.30 nyeri masa lampau. mengatakan jika
WIB nyeri datang selalu
minum obat yang
di dapat dari dokter
keluarga
O : Ny. S
Kooperatif
menjawab
pertanyaan

8/12/21 4. Mengontrol lingkungan 4. S : Ny.S

09.00 yang dapat mempengaruhi mengatakan nyeri
WIB nyeri seperti suhu ruangan, bertambah saat ada
pencahayaan dan kebisingan
kebisingan. O : Ny.S
Kooperatif

8/12/21 5. Mengurangi faktor 5. S : Ny.S

10.00 presipitasi nyeri mengatakan
WIB (pembatasan pengunjung terimakasih bu
dan pengurangan O:
kebisingan) - Ny.S terlihat
nyaman dan
rileks
- Ny.S
Kooperatif
 9/12/21 6. Mengajarkan tentang teknik 6. S : Ny.S
12.30 non farmakologi. melakukan tarik
WIB nafas dalam
O : Ny.S
Kooperatif

7. Meningkatkan istirahat 7. S : Ny.S

9/12/21 mengatakan iya
13.00 bu, saya akan
WIB beristirahat
O:
- Ny.S tertidur
- Ny.S
Kooperatif
2 Intoleransi 7/12/21 1. Membantu identifikasi 1. S : Ny.S
Aktifitas b.d 10.00 aktivitas yang mampu mengatakan
ketidakseimb WIB dilakukan pasien hanya berbaring
angan suplai dan miring, ketika
dan bangun nyeri
kebutuhan bertambah
oksigen O:
- Ny. S
berbaring di
tempat tidur
- Wajah pucat
- Ny. S
Kooperatif
7/12/21 2. Memantu pasien untuk 2. S : Ny.S
10.30 mengidentifikasi mengatakan
WIB kekurangan dalam segala aktivitas
beraktivitas dibantu keluarga
O : Ny.S
kooperatif

8/12/21 3. Bantu pasien untuk 3. S : Ny.S

10.30 mendapatkan alat bantu mengatakan
WIB merasa terbantu
O : Ny.S
kooperatif

9/12/21 4. Membantu identifikasi 4. S : Ny.S

12.00 ulang aktivitas yang mengatakan
WIB mampu dilakukan pasien mampu duduk
dan mulai
beraktivitas
dengan bantuan
O : Ny. S
Kooperatif

9/12/21 5. Bantu pasien untuk 5. S : Ny.S

12.30 mengembangkan motivasi mengatakan
WIB diri dan penguatan senang mulai bisa
aktivitas di dalam
ruangan
O : Ny.S
kooperatif
3 Defisit 7/12/202 1. Memonitor kemampuan 1. S : Ny.S
perwatan diri 1 pasien untuk perawatan diri mengatakan
b.d nyeri 10.10 yang mandiri pusing Ketika
WIB bergerak
O:
- Ny.S hanya
bisa
mobilisasi
ditempat tidur
- Ny.S tidak
mampu
makan sendiri
- Ny.S tidak
mampu mandi
sendiri
- Ny.S tidak
mampu ke
toilet sendiri

7/12/202 2. S : Keluarga
2. Menganjurkan keluarga
1 mengatakan bahwa
membantu pasien dalam
10.30 selalu membantu
pemenuhan perawatan diri
WIB apa yang
sehari-hari
dibutuhkan Ny.S
O : Keluarga
kooperatif

8/12/202 3. S : Ny.S
1 3. Mendorong klien untuk mengatakan bahwa
11.00 melaksanakan kebutuhan ia berusaha sendiri
WIB sehari-hari secara mandiri melaksanakan
 sesuai dengan kemampuan aktivitas
O:
- Ny.S
menganggukka
n kepala
- Ny.S tampak
mengerti
- Ny.S kooperatif

9/12/202 4. S : Ny.S
1 mengatakan bahwa
4. Memberikan aktivitas rutin
11.20 ia senang mampu
sehari- hari sesuai
WIB melakukan
kemampuan seperti makan,
mobilisasi
minum, berpakaian,
ditempat tidur,
ambulasi ditempat tidur dan
makan sendiri,
mandi ditempat
mandi dank e toilet
dibantu keluarga
O : Ny.S kooperatif
III. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnose Kep Evaluasi Sumatif Tanda
Tangan
9/12/2021 Nyeri akut b.d S : Ny.S mengatakan bahwa saat ini masih
13.30 WIB Peningkatan tekanan merasakan nyeri bagian kepala meskipun
vaskuler cerebral sedikit berkurang
O:
1. P : Pasien mengatakan nyeri kepala
saat berjalan
Q : seperti di timpa beban berat
R : nyeri didaerah kepala
S : skala 3
T : hilang timbul sekitar 20 menit
2. Pasien lebih rileks dan mampu
mendemontrasikan relaksasi nafas
dalam
3. Ny.S Kooperatif

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal).
3. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
9/12/2021 Intoleransi Aktivitas b.d S :Ny.S mengatakan mulai bisa aktivitas
13.45 WIB ketidakseimbangan suplai di dalam ruangan
dan kebutuhan oksigen O:
- Ny.S melakukan mobilisasi
ditempat tidur secara mandiri

- Ny.S dibantu keluarga jika tidak

mampu

- Ny.S Kooperatif

A : Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
2. Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual
9/12/2021 Defisit perawatan diri b.d S : Ny.S mengatakan bahwa masih
14.00 WIB nyeri membutuhkan bantuan keluarga dalam
perawatan diri
O:
1. Ny.S mampu melakukan
mobilisasi ditempat tidur
2. Ny.S mampu makan sendiri
3. Ny.S belum mampu mandi dan ke
toilet dibantu keluarga
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu identifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan pasien
2. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
3. Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual