Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN TUBERCULOSIS (TBC) PARU DI PUSKESMAS PALANG

KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN

TAHUN 2019

DIANA MEI SETYAWATI

NIM.P27820516004

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk turut berpartisipasi
sebagai responden pada studi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Pada Klien dengan Tuberculosis (TBC) Paru di Puskesmas Palang
Kecamatan Palang Kabupaten Tuban” yang dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi DIII Keperawatan Kampus Tuban Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surabaya di Puskesmas Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban.

Tanda tangan ini menunjukkan dari saya informasi tentang tujuan penelitian dan
jaminan kerahasiaan tentang identitas saya dan memutuskan untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini dengan memeberikan tanggapan sesuai pendapat saya sendiri
tanpa dipengaruhi pihak lain.

Responden No : Ditandatangai di Tuban

Pada Tanggal :
..............................
 Tanda Tangan : .............................
Lampiran 2
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN
Jl. Wahidin Sudirohusodo 2 Tuban 62314 Telp. (0356) 322184
Fax : (0356) 326898

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS :

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………… Nama : …………….

Umur : …………………… Umur : …………….

Jenis Kelamin : …………………… Jenis Kelamin : …………….

Agama : …………………… Agama : …………….

Pendidikan : …………………… Pekerjaan : …………….

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………….

Gol. Darah : …………………… Hubungan dengan klien : …..

Alamat : ……………………

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS : …………………………………………

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : …………………………………..

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : …………………………………….

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : ………………………………………

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pada Aktivitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan
dan Minum)
Pola eliminasi
BAK :
BAB :
Pola Istirahat Tidur
Pola Kebersihan Diri (PH)
Aktivitas Lain

2. Riwayat Psikologi

……………………………………………………………………………..

3. Riwayat Sosial

……………………………………………………………………………..

4. Riwayat Spiritual

……………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

……………………………………………………………………………..

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

C. Pemeriksaan Wajah

……………………………………………………………………………..

D. Pemeriksaan Kepala dan Leher

……………………………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Thoraks/dada

……………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Abdomen

……………………………………………………………………………..

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

……………………………………………………………………………..

H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

……………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

……………………………………………………………………………..

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan

……………………………………………………………………………..

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

……………………………………………………………………………..

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

……………………………………………………………………………..

M. Pemeriksaan Kulit/Integument

……………………………………………………………………………..
 N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

……………………………………………………………………………..

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

TTD MAHASISWA

(Nama Lengkap dan NIM)

Lampiran 3

I. Format Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

Lampiran 4

II. Format Prioritas

 Tanggal Diagnosa Prioritas

Lampiran 5

III. Format Perencanaaan / Implementasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Perencanaan Implementasi

Lampiran 6

IV. Format Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

Lampiran 7
Lampiran 8
Lampiran 9
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN

LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL

Nama Diana Mei Setyawati

NIM P27820516004
Nama Pembimbing Yasin Wahyurianto, S.Kep.,Ns.,M.Si
Judul KTI Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tuberculosa
(TBC) Paru di Puskesmas Palang Kecamatan Palang
Kabupaten Tuban
NO TANGGAL MATERI
PARAF
BIMBINGAN BIMBINGAN
1 25 Desember 2018 Konsultasi masalah medis yang akan
diangkat
2 10 Januari 2019 Konsultasi BAB 1 :
1. Perbaiki aturan penulisan.
2. Kronologi ditambahi
3. Lanjut BAB 2 dan BAB 3
3 4 Februari 2019 Konsultasi BAB 2 :
1. Bagian pengkajian tidak boleh
menggunakan B1-B6, diganti per
sistem atau head to toe
2. Lengkapi dari cover hingga
lampiran
4 13 Februari 2019 Format pengkajian KMB memakai
format yang terbaru tahun 2018
5 18 Februari 2019 1. Cover tanpa kata tahun
2. Perbaiki aturan penulisan
3. BAB 3 pada bagia 3.6.2
Instrumen Pengumpulan Data
cantumkan alat untuk
pemeriksaan fisik secara
umum.
6
7
8
Lampiran 9
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN

LEMBAR REVISI PROPOSAL

Nama Diana Mei Setyawati

NIM P27820516004
Nama Pembimbing Yasin Wahyurianto, S.Kep.,Ns.,M.Si
Judul KTI Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tuberculosis
(TBC) di Puskesmas Palang Kecamatan Palang
Kabupaten Tuban.
NO MATERI
PENGUJI PARAF
BIMBINGAN
1 Wahyu Tri Ningsih,
S.Kep.,Ns.,M.Kep

2 Teresia Retna P.,

S.Kep.,Ns.,M.Kes