RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. W DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA

RS. PERMATA BUNDA PURWODADI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Tn. W
Umur : 54 Tahun
No. RM : 302546
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kunduran Blora
Tanggal masuk : 26 Mei 2018
Status : Menikah
Sumber info : Klien, Keluarga, dan Rekam Medik
Diagnosa : CKD
B. FASE PRE HEMODIALISA
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Melakukan HD (Hemodialisa) rutin seminggu 2 kali.
Keluhan utama saat ini :
Subyek : Klien mengatakan badan terasa lemas dan berat badannya naik 3 kg
setelah HD terakhir.
Obyek : Klien nampak tenang. BB sekarang 49 Kg
Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keturunan : Hipertensi
Dialisis
Dialisis ke : 157 kali
Re – Use : 1 kali
Jenis : Bicarbonat
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, kulit sawo
matang
 Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/95 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,2 °C
Berat badan : 49 Kg
C. FASE INTRA HEMODIALISA
Keluhan utama saat ini :
Subyek : Klien mengatakan sedikit merasa lemas saat proses HD.
Obyek : Klien nampak tenang, klien nampak makanan dan menonton TV saat proses
HD berlangsung.
1. Waktu Dialisis
Mulai : 12.00 WIB
UF Target : 3,7 liter
2. Akses Dialisis
Akses : A – V Shunt
3. Heparinisasi
Awal : 0 unit
Continue : 0 unit/jam
Tidak menggunakan heparin
D. FASE POST HEMODIALISA
Keluhan utama saat ini :
Subyek : Klien mengatakan sedikit agak merasa lemas saat proses HD.
Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan
sendiri tanpa bantuan.
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,2 °C
Berat badan : 46 Kg
2. Waktu Dialisis
 Selesai : 16.30 WIB
UF Goal : 3,7 liter
Pengurangan BB : 3 kg
3. Heparinisasi
4. Total : 0 unit (tidak menggunakan heparin)
E. ANALISA DATA
1. FASE PRE HEMODIALISA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakan badan Kelebihan volume Mekanisme peredaran
terasa lemas dan berat cairan darah/cairan tidak
badannya naik 3 kg setelah efektif
HD terakhir.

DO : Klien nampak tenang.

BB sekarang 49 kg

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak

efektif

2. FASE INTRA HEMODIALISA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
2 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko defisit Mekanisme peredaran
agak merasa lemas saat proses volume cairan darah/cairan tidak
HD. efektif (proses dialisis
berlangsung)
DO : Klien nampak tenang,
klien nampak mengkonsumsi
makanan saat proses HD

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan

tidak efektif (proses dialisis berlangsung)

3. FASE POST HEMODIALISA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

3 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko jatuh Keletihan
agak lemas setelah HD

DO : Klien nampak tenang,

konjungtiva tidak anemis,
klien mampu berjalan sendiri
 tanpa bantuan

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Kelebihan volume 1. Electrolit and acid base Fluid management
cairan b.d balance
Mekanisme 2. Fluid balance 1. Kaji status cairan
peredaran 3. Hydration a. Timbang bb pre dan post hd
darah/cairan tidak b. Keseimbangan masukan dan
efektif Setelah dilakukan haluaran
tindakan keperawatan c. Turgor kulit dan edema
selama 5 jam diharapkan d. Distensi vena leher
keseimbangan volume e. Monitor vital sign
cairan tercapai dengan 2. Batasi masukan cairan pada saat
priming & wash out hd
Kriteria Hasil: 3. Lakukan hd dengan uf & tmp
sesuai dg kenaikan bb hd
- Terbebas dari edema, sebelumnya
efusi, anaskara 4. Identifikasi sumber masukan
- BB post HD sesuai cairan
dry weight 5. Jelaskan pada keluarga & klien
- Bunyi nafas bersih, rasional pembatasan cairan
tidak ada 6. Kolaborasi dokter jika tanda
dyspneu/ortopneu cairan berlebih muncul memburuk
- Vital sign dalam batas
normal

2 Resiko defisit 1. Fluid balance Fluid management

volume cairan b.d 2. Hydration
Mekanisme 3. Nutritional Status : 1. Monitor status hidrasi
peredaran Food and Fluid Intake (kelembaban membran mukosa,
darah/cairan tidak nadi adekuat, tekanan darah
efektif (proses Setelah dilakukan ortostatik)
dialisis tindakan keperawatan 2. Monitor vital sign
berlangsung) selama 5 jam diharapkan 3. Monitor masukan makanan /
defisit volume cairan cairan selama interdialisis
tidak terjadi dengan 4. Monitor status nutrisi
5. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
6. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 7. Atur kemungkinan tranfusi
Kriteria Hasil : 8. Persiapan untukkemungkinan
tranfusi
- Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan

3 Resiko jatuh b.d Risk Kontrol Environment Management

Keletihan (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
1. Sediakan lingkungan yang aman
- Klien terbebas dari untuk pasien
jatuh 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
- Klien mampu pasien, sesuai dengan kondisi
menjelaskan fisik dan fungsi kognitif pasien
cara/metode untuk dan riwayat penyakit terdahulu
mencegah jatuh pasien
- Klien mampu 3. Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor nyaman dan bersih
resiko dari 4. Membatasi pengunjung
lingkungan/perilaku 5. Memberikan penerangan yang
personal cukup
- Mampu memodifikasi 6. Menganjurkan keluarga untuk
gaya hidup untuk menemani pasien.
mencegah jatuh 7. Mengontrol lingkungan dari
- Menggunakan fasilitas kebisingan
kesehatan yang ada 8. Memindahkan barang-barang
- Mampu mengenali yang dapat membahayakan
perubahan status
kesehatan
 G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak
efektif

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Sabtu, 12.01 Mengkaji BB klien pre HD S:

26/5/18 12.06 Mengukur vital sign Klien mengatakan merasa lebih

12.13 Mengkaji KU, ada tidaknya
edema
12.15 Membatasi masukan cairan
pada saat priming & wash out
HD Melakukan HD dengan UF
& TMP sesuai dengan
kenaikan BB HD sebelumnya
Mengidentifikasi sumber
12.19
masukan cairan
Menjelaskan pada keluarga &
12.26
klien rasional pembatasan
cairan
Mengevaluasi vital sign klien
15.45 Mengevaluasi KU keluhan
16.15 klien
Mengukur dan mengevaluasi
18.00
BB klien
baik dari sebelumnya, namun
agak sedikit lemas setelah cuci
darah.
O:
- KU sedang, Composmentis
- Klien nampak tenang
- konjungtiva tidak anemis
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 36,2 °C
- Berat badan : 46 Kg
- UF Goal : 3,7 liter
- Pengurangan BB : 3 Kg.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan program HD
rutin seminggu 2x
- Batasi asupan cairan
berlebih dan kalium
- Diit TPRGRK (Tinggi
Protein Rendah Garam
Rendah Kalium)
 Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan
tidak efektif (proses dialisis berlangsung)

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Sabtu, 13.04 Memantau status hidrasi S:
(kelembaban membran
26/5/18 mukosa, nadi adekuat, tekanan Klien mengatakan merasa lebih
darah ortostatik) baik dari sebelumnya, namun
masih terasa lemas setelah cuci
Monitor vital sign darah.
13.06
Monitor masukan makanan / O:
13.10 cairan selama interdialisis
- KU sedang, Composmentis
13.16 Memantau status nutrisi - Tidak ada tanda dehidrasi
- Mukosa bibir lembab
13.19 Menganjurkan keluarga - Klien nampak tenang
membantu pasien makan - konjungtiva tidak anemis
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 36,2 °C
- Berat badan : 46 Kg
- UF Goal : 3,7 liter
- Pengurangan BB : 3 Kg.

A : Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi
- Lakukan program HD rutin
seminggu 2x
- Batasi asupan cairan
berlebih dan kalium
- Diit TPRGRK (Tinggi
Protein Rendah Garam
Rendah Kalium)

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

 Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Sabtu, 13.00 Menyediakan lingkungan yang S:
aman untuk pasien
26/5/18 Klien mengatakan merasa lebih
Memasang restrain pada tangan baik dari sebelumnya, namun
13.15 klien masih terasa lemas setelah cuci
darah.
13.17 Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai O:
dengan kondisi fisik pasien
- KU sedang, Composmentis
14.35 Membatasi pengunjung - Klien nampak tenang
- konjungtiva tidak anemis
14.38 Menganjurkan keluarga untuk - TD : 150/90 mmHg
menemani pasien. - Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
Mengontrol lingkungan dari - Suhu : 36,2 °C
14.45 kebisingan - Berat badan : 46 Kg
14.50 - UF Goal : 3.7 liter
Memindahkan barang-barang - Pengurangan BB : 3 Kg.
yang dapat membahayakan - Klien mampu berjalan dengan
tanpa bantuan tanpa jatuh
Tindakan HD selesai
18.00
A : Masalah teratasi

P : Klien pulang