Format Askep

BUKU PANDUAN
PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
PENYUSUN
FITRIANA KURNIASARI S, S.Kep.Ns, M.Kep
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl.Besar Ijen No.77C Malang 65112 Telp. (0341) 558399
BUKU PANDUAN
Program Studi SARJAtfA TERAPAtf Keperawatan tfalang
PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
Nama:
NIM:
Tingkat: Kelompok :
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl.Besar Ijen No.77C Malang 65112 Telp. (0341) 558399
Buku Panduan PK Maternitas/2

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan YME, yang telah melimpahkan rahmatNya, sehingga
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Maternitas (PK 4) untuk tahunakademik 2021/2022 dapat tersusun
tepat pada waktu.
Buku ini disusun untuk memberikan informasi tentang pelaksanaan program PKK 4. Sehingga
memudahkan bagi mahasiswa dalam melaksanakan praktek, serta sebagai buku evaluasi selama pelaksanaan
praktek klinik.
Ucapan terima kasih dan penghargaan perlu kami sampaikan kepada Ketua Program Studi Sarjana
Terapan Keperawatan, Tim Keperawatan Maternitas dan semua pihak yang telah memberikan dukungan dan
bantuan dalam teknis penulisan. Buku ini akan selalu diperbaharui sesuai dengan perubahan kurikulum yang
berlaku dan saran dari mahasiswa atau pembimbing.
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang harus disempurnakan dalam buku panduan ini, oleh
karena itu tanggapan dan saran sangat kami nantikan demi kesempurnaan buku panduan ini. Harapan kami
mudah- mudahan buku ini dapat digunakan bagi mahasiswa dan CI institusi. Akhirnya kami ucapkan selamat
belajar semoga tujuan pendidikan dapat tercapai dengan baik.
Malang, 2021
Koordinator
Fitriana Kurniasari S.,S.Kep.Ns.,M.Kep

NIP. 919901105201803201
DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : .......................................................................... .

2. N I M : .......................................................................... .
3. Semester : .......................................................................... .
4. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................... .
5. Jenis Kelamin : .......................................................................... .
6. Agama : .......................................................................... .
7. Alamat : .......................................................................... .
.......................................................................... .
Malang, ……………………………..
Photo
4X6 Tanda Tangan
( ………………………………… )
VISI
Menjadi Program Studi Sarjana Terapan dan Pendidikan Profesi Ners yang Beradab dan
Berdaya Saing Global di Bidang Keperawatan Medikal Bedah Perioperatif
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pembelajaran yang berkualitas untuk

mengembangkan potensi dan kepribadian mahasiswa yang beradab dan
berdaya saing global di bidang Keperawatan Medikal Bedah Perioperatif
2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang
berkualitas dan inovatif di bidang Keperawatan Medikal Bedah Perioperatif
3. Melaksanakan Tatakelola Organisasi yang baik berbasis Teknologi Informasi
4. Mengembangkan kerjasama dan kemitraan dalam negeri maupun luar
negeri.
BUKU PANDUAN & PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
IV
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
Telah disetujui sebagai panduan melaksanakan Praktek klinik

Keperawatan bagi mahasiswa Sarjana Terapan Keperawatan Malang
Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang,
Malang, Agustus 2021
Ketua Ketua
Jurusan Keperawatan Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Imam Subekti, S.Kp,, M.Kep, Sp.Kom Dr.Erlina Suci Astuti,S.Kep.Ns.,M.Kep

NIP. 196512051989121001 NIP.197608102002122001
Mengetahui
Direktur
Poltekkes Kemenkes Malang
Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP.
196503181988031002
DAFTAR ISI
COVER...........................................................................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................................................2
DATA MAHASISWA........................................................................................................................3
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................................................4
DAFTAR ISI....................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.............................................................................................................................6
TUJUAN UMUM...........................................................................................................................6
TUJUAN KHUSUS..........................................................................................................................6
KEGIATAN.....................................................................................................................................6
BEBAN TUGAS MAHASISWA..........................................................................................................6
PEMBIMBING...............................................................................................................................8
URAIAN TUGAS MAHASISWA........................................................................................................8
MEKANISME DAN STRATEGI PEMBELAJARAN...............................................................................8
WAKTU PELAKSANAAN DAN TEMPAT...........................................................................................8
URAIAN TUGAS PEMBIBING..........................................................................................................8
EVALUASI.......................................................................................................................................9
NILAI LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................................................10
KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI......................................................................................11
NILAI RESPONSI (PRE CONFERENCE).............................................................................................12
NILAI RESPONSI (POST CONFERENCE)..........................................................................................13
NILAI ASUHAN KEPERWATAN.......................................................................................................14
FORMAT PENILAIAN SIKAP............................................................................................................18
NILAI PENYULUHAN.......................................................................................................................19
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA.....................................................................................23
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL...................................................................................25
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN..............................................................................30
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS....................................................................................36
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR........................................................................40
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AKSEPTOR KB..............................................................................44
FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI.........................................................................47
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
PROGRAM PRAKTEK KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
I. PENDAHULUAN
Praktek Keperawatan Semester V Mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Malang Tahun 2021 merupakan salah satu kegiatan Praktek
Keperawatan Semester V. Salah satu fokus pembelajaran Praktek Keperawatan IV
Mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Malang adalah Keperawatan
Maternitas.
Pada proses pembelajaran Praktek Keperawatan Maternitas difokuskan pada pemberian

Asuhan Keperawatan secara komprehensif pada ibu hamil, ibu melahirkan, ibu post
partum dan bayinya serta keluarga, ibu dengan penyakit ginekologi dan ibu akseptor KB
untuk mencapai kesehatan yang optimal meliputi promotif, preventif dan rehabilitatif.
Diharapkan mahasiswa mampu menerapkan konsep teori dengan situasi yang nyata
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan pada pemberian Asuhan
Keperawatan ibu yang sehat maupun yang sakit di Rumah Sakit.
II. TUJUAN UMUM

Setelah melakukan pembelajaran Praktek Keperawatan Maternitas diharapkan
mahasiswa mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada ibu hamil, ibu melahirkan,
ibu post partum dan bayinya, ibu dengan masalah gangguan reproduksi serta ibu
akseptor KB.
III. TUJUAN KHUSUS

1. Menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa hamil.
2. Menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa melahirkan.
3. Menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa nifas.
4. Menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa hamil, melahirkan, nifas dengan
komplikasi.
5. Menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu dengan gangguan reproduksi.
6. Menerapkan Asuhan Keperawatan pada bayi baru lahir.
7. Menerapkan Asuhan Keperawatan pada ibu askeptor KB.
8. Memberikan penyuluhan pada ibu hamil, ibu melahirkan, ibu nifas, ibu dengan
gangguan reproduksi dan akseptor KB.
IV. KEGIATAN
1. Poli Hamil/ Poli KB
Memberikan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa Kehamilan meliputi:
 Anamnese
 Pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan kehamilan: Leopold I, II, III dan IV
 Penyuluhan
 Imunisasi
 Pemeriksaan Penunjang/kolaborasi
2. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu bersalin fisiologi, meliputi:
 Anamnese
 Pemeriksaan dan melakukan pertolongan persalinan fisiologi mulai kala I, II, III, IV
 Melakukan penyuluhan
3. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu nifas fisiologi atau patologis di Ruang
Obstetri/Rawat Gabung meliputi:
Memberikan Asuhan Keperawatan Ibu pada masa Post partum, meliputi:
 Mengkaji perubahan tanda-tanda vital (TTV)
 Mengkaji proses involusi uterus (Tinggi fundus uteri/TFU dan kontraksi uterus)
 Mengkaji lochea
 Mengkaji laktasi
 Mengkaji luka perineum
 Melakukan perawatan vulva hiegene
 Melakukan perawatan payudara
 Melakukan mobilisasi dini
 Mengkaji diet ibu menyusui
 Mengajarkan senam nifas
4. Memberikan Asuhan Keperawatan pada bayi baru lahir, meliputi:

 Melakukan pemeriksaan fisik
 Melakukan perawatan tali pusat
 Memandikan bayi
 Melakukan rawat gabung
 Melakukan pemberian ASI/PASI
 Melakukan pemberian cairan/nutrisi
 Melakukan penimbangan bayi
5. Memberikan Asuhan keperawatan pada ibu akseptor KB, meliputi:

 Anamnese pada ibu calon akseptor KB (IUD/Pil/Suntik/MOW/MOP/Implant)
 Pemeriksaan Fisik
 Penyuluhan
 Laporan askep
6. Ruang Gynekology
Memberikan Asuhan Keperawatan pada ibu dengan gangguan Reproduksi, meliputi:
 Anamnese
 Pemeriksaan Fisik
 Penyuluhan
 Laporan askep
V. BEBAN TUGAS MAHASISWA

Setiap mahasiswa hanya membuat 1 (satu) laporan Asuhan Keperawatan di Departemen
Maternitas meliputi Laporan Pendahuluan, Laporan Askep dan Penyuluhan sesuai kasus
yang diambil (ibu hamil/ANC, ibu melahirkan/INC, post partum/PNC, gynecology, atau
KB) serta membuat laporan kegiatan (Log book) praktek di masing-masing ruangan yang
dijadikan tempat praktek.
VI. PEMBIMBING
1. Fitriana Kurniasari S.,S.Kep.Ns.,M.Kep* (FK) (085730793722)
2. Sri Mudayatiningsih, S.Kp., M.Kes. (SM) (081999493843)
3. Tutik Herawati, S.Kp., M.M. (TH) (08123297432)
4. Sumirah Budi P, M.Kep (SBP) (085241521776)
5. Kasiati, S.Kep.Ns, M.Kep (KA) (081333055854)
VII. URAIAN TUGAS MAHASISWA

Tugas Perorangan:
1. Membuat Laporan Pendahuluan sebelum menyusun askep pada masing-masing
ruangan
2. Melaksanakan Askep pada klien sesuai dengan kompetensi
3. Melaksankan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan pada pemenuhan
kebutuhan dasar terhadap masalah kesehatan yang terjadi, yang ditanda
tangani/diketahui oleh pembimbing
4. Melaksanakan pre conference laporan pendahuluan
5. Melaksanakan post conference tindakan keperawatan
6. Melaksanakan responsi asuhan keperawatan
VIII. MEKANISME DAN STRATEGI PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI COVID 19

HARI KE KEGIATAN MHS
H-1 a) koordinasi dengan preceptor akademik utk kasus yang akan
dikelola
b) menyusun Laporan Pendahuluan dan satuan acara
penyuluhan/SAP (ketentuan sesuai buku Panduan Praktek
masing-masing mata kuliah).
H +1 a) response LP secara daring dengan preceptor akademik (secara
daring)
H+ 2-4 a) kontrak dengan pasien untuk melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian, merumuskan diagnose keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melakukan tindakan keperawatan,
evaluasi, dokumentasi)
b) dokumentasi asuhan keperawatan
c) responsi askep dengan preceptor akademik (secara daring)
H+ 5-6 a) dokumentasi asuhan keperawatan
b) responsi askep dengan preceptor akademik (secara daring)
IX. WAKTU PELAKSANAAN DAN TEMPAT

Waktu pelaksanaan Praktek Keperawatan Maternitas kelas A mulai 09 Agustus sampai
dengan 09 Oktober 2021 dan kelas B mulai 11 Oktober sampai dengan 11 Desember 2021.
Karena kondisi pandemi covid 19 masih berlangsung, maka capaian pembelajaran klinik
dilaksanakan secara hybrid learning, dengan capaian kompetensi sesuai ketentuan akan tetap
dilaksanakan dengan merubah design dari pembelajaran klinik di rumah sakit menjadi
problem based learning, real setting dan video.
1) Problem Based Learning : kasus bisa dicapai dengan pemberian kasus oleh
pembimbing/preceptor dan di susun sebagai laporan askep
2) Real setting: kasus bisa dicapai dengan dilaksanakan di laboratorium dengan pasien
model/probandus dan dibimbing oleh pembimbing/preceptor
3) Video : kasus bisa dicapai dengan mahasiswa membuat video prosedur tindakan sesuai
SOP (dalam bentuk video gambar dan suara)
X. URAIAN TUGAS PEMBIMBING

1. Tugas Pembimbing Institusi (Preseptor Akademik)
 Membimbing dan mengarahkan mahasiswa untuk penentuan kasus (LP) yang
akan dicapai sesuai target
 Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses Asuhan Keperawatan
 Melakukan responsi Laporan Pendahuluan dan responsi Askep
 Memberikan penilaian Penyuluhan
 Memberikan penilaian Sikap
 Memberikan penilaian Responsi Askep
XI. EVALUASI
1. Pembuatan laporan Pendahuluan : 20%
2. Pembuatan laporan Asuhan Keperawatan : 30%
3. Nilai rata-rata ketrampilan : 30%
4. Sikap : 10%
5. Penyuluhan : 10%
Rentang nilai akhir Praktek Keperawatan:

Angka Absolut Angka Mutu Huruf Mutu
80–100 4,00 A
75–79 3,70 A-
72–74 3,30 B+
68–71 3,00 B
64–67 2,70 B-
61–63 2,30 C+
58–60 2,00 C
52–57 1,70 C-
41–51 1,00 D
0–40 0,00 E
NILAI LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

NIM : ..............................................................................................................
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT ANC INC PNC BBL GINEK KB
1. Konsep Dasar
a. Pengertian 10
b. Patofisiologi 10
c. Tanda dan gejala 10
d. Pemeriksaan 20
penunjang/diagnostik
e. Penatalaksanaan 20
medis
f. Asuhan Keperawatan 30
secara Teori
TOTAL 100
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (LURING)
NILAI JML NILAI

NO. KETRAMPILAN
1 TT 2 TT RATA2
A. Ante Natal Care & KB
1. Menentukan usia kehamilan dan
tafsiran persalinan
2. Melakukan palpasi dengan metode
Leopold
3. Melakukan pengukuran panggul luar
4. Auskultasi denyut jantung janin
5. Pemberian Imunisasi TT
7. Melakukan Penkes pada Bumil/KB
8. Melakukan pelayanan KB
B. Intranatal
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
normal (alat& klien)
2. Melakukan manajemen nyeri
3. Menolong persalinan normal
4. Membantu proses bonding
attachment
5. Merawat bayi baru lahir
6. Merawat tali pusat BBL
7. Melakukan Penkes
C. Post Natal
1. Melakukan vulva hygiene
2. Melakukan penilaian involusi, laktasi
dan lochea
3. Merawat luka perineum
4. Melakukan perawatan payudara
5. Melakukan Penkes
D. Keluarga Berencana (KB)
1. Membantu pemasangan dan
pelepasan KB (IUD/Suntik/Pil/
Implant/Steril)
2. Melakukan penyuluhan
E. Gangguan Reproduksi
1. Melakukan Penkes HE
(Kespro, khemoterapi, pre-post op)
2. Melakukan tindakan kolaborasi,
pemberian obat-obatan
NILAI AKHIR
Keterangan
1 : Melakukan tindakan dengan pendampingan
2 : Melakukan tindakan secara mandiri
TT : Tanda tangan
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (DARING)

KETERAMPILAN DARING NILAI NAMA DAN PARAF KET
PEMBIMBING
Link Video YouTube Dokumentasi saat tindakan Link G Drive
NO. KETRAMPILAN
dengan pasien di SOP/Video
rumah/selfie saat
pembelajaran YouTube
A. Ante Natal Care
1. Menentukan usia kehamilan dan
tafsiran persalinan
2. Melakukan palpasi dengan metode
Leopold
3. Melakukan pengukuran panggul luar
4. Auskultasi denyut jantung janin
5. Pemberian Imunisasi TT
7. Melakukan Penkes pada Bumil
B. Intranatal
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
normal (alat& klien)
2. Melakukan manajemen nyeri
3. Menolong persalinan normal
4. Membantu proses
bonding attachment
5. Merawat bayi baru lahir
6. Merawat tali pusat BBL
7. Melakukan Penkes
C. Post Natal
1. Melakukan vulva hygiene
2. Melakukan penilaian involusi, laktasi

dan lochea
3. Merawat luka perineum
4. Melakukan perawatan payudara
5. Melakukan Penkes
D. Keluarga Berencana (KB)
1. Membantu pemasangan dan
pelepasan KB (IUD/Suntik/Pil/
Implant/Steril)
2. Melakukan penyuluhan KB
E. Gangguan Reproduksi
1. Melakukan Penkes HE
(Kespro, khemoterapi, pre-post op)
2. Melakukan tindakan kolaborasi,
pemberian obat-obatan
Keterangan
1 : Melakukan tindakan dengan pendampingan
2 : Melakukan tindakan secara mandiri
TT : Tanda tangan
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................

NILAI RESPONSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Pre Conference
KOMPETENSI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANC INC BBL PNC KB GYN
1. Mampu menghubungkan 15
tanda klinis dengan
patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisa data 20
penunjang sesuai dengan
kasus
3. Mampu menjelaskan alasan 15
prioritas masalah
keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional 15
dari tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan 15
tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan 10
kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan
JUMLAH 100
Tanda Tangan Pembimbing
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
NILAI RESPONSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Post Conference
KOMPETENSI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANC INC BBL PNC KB GYN
1. Mampu menghubungkan 15
tanda klinis dengan
patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisa data 20
penunjang sesuai dengan
kasus
3. Mampu menjelaskan alasan 15
prioritas masalah
keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional 15
dari tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan 15
tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan 10
kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan
JUMLAH 100
Tanda Tangan Pembimbing
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................

NILAI ASUHAN KEPERAWATAN
BOBOT 100 %
I. PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BOBOT 40%)
KOMPETENSI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANC INC BBL
1. Pengumpulan Data 15
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
c. Data Penunjang
d. Memakai berbagai sumber
2. Analisa Data 15
a. Pengelompokan data
b. Relevansi data dengan masalah
c. Interpretasi data
3. Diagnosa Keperawatan 10
a. Spesifik
b. Berfokus pada kebutuhan klien
c. Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
d. Komponen diagnosa PES/PE
JUMLAH 40
PARAF PEMBIMBING
II. RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (BOBOT 40%)

KOMPETENSI
1. Prioritas Masalah 10
a. Sesuai dengan kebutuhan klien
b. Sesuai dengan prioritas keselamatan
2. Tujuan 10
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dilaksanakan
d. Sesuai dengan tolok ukur keberhasilan
(kriteria dan standart)
3. Rencana & Tindakan Keperawatan 10

a. Sesuai dengan masalah dan tujuan
b. Meliputi Aspek: pencegahan, pemulihan,
peningkatan dan pendidikan kesehatan
c. Kolaborasi
KOMPETENSI
4. Rational 10
a. Berdasarkan pada pola pikir ilmiah
JUMLAH 40
PARAF PEMBIMBING
III. EVALUASI, SIKAP DAN CATATAN PERKEMBANGAN (BOBOT 20%)

YANG DICAPAI
1. Evaluasi, Catatan Perkembangan dan Sikap 15

a. Spesifikasi Tindakan
b. Dapat diukur (obyektif)
c. Kesesuaian dengan tujuan dan kriteria
standar
d. Ketepatan tindakan (sesuai dengan
prioritas tindakan)
e. Rasional dalam tindakan
f. Evaluasi sesuai dengan kriteria waktu
yang ditetapkan
2. Sikap/Performance 5
a. Hadir tepat pada waktunya
b. Penampilan rapi sesuai kebutuhan
akademik
c. Mampu melakukan komunikasi dengan
baik terhadap klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain
d. Inisiatif dan kreatif dalam bekerja
e. Tidak ragu-ragu, tenang dan teliti dalam
bekerja
f. Menjaga rahasia dan keamanan klien
JUMLAH 20
PARAF PEMBIMBING
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
NILAI ASUHAN KEPERAWATAN
BOBOT 100 %
I. PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BOBOT 40%)
KOMPETENSI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI PNC KB GYN
1. Pengumpulan Data 15
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
c. Data Penunjang
d. Memakai berbagai sumber
2. Analisa Data 15
a. Pengelompokan data
b. Relevansi data dengan masalah
c. Interpretasi data
3. Diagnosa Keperawatan 10
a. Spesifik
b. Berfokus pada kebutuhan klien
c. Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
d. Komponen diagnosa PES/PE
JUMLAH 40
PARAF PEMBIMBING
II. RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (BOBOT 40%)

KOMPETENSI
1. Prioritas Masalah 10
a. Sesuai dengan kebutuhan klien
b. Sesuai dengan prioritas keselamatan
2. Tujuan 10
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dilaksanakan
d. Sesuai dengan tolok ukur keberhasilan
(kriteria dan standart)
3. Rencana & Tindakan Keperawatan 10

a. Sesuai dengan masalah dan tujuan
b. Meliputi Aspek: pencegahan, pemulihan,
peningkatan dan pendidikan kesehatan
c. Kolaborasi
KOMPETENSI
4. Rational 10
a. Berdasarkan pada pola pikir ilmiah
JUMLAH 40
PARAF PEMBIMBING
III. EVALUASI, SIKAP DAN CATATAN PERKEMBANGAN (BOBOT 20%)

YANG DICAPAI
1. Evaluasi, Catatan Perkembangan dan Sikap 15

a. Spesifikasi Tindakan
b. Dapat diukur (obyektif)
c. Kesesuaian dengan tujuan dan kriteria
standar
d. Ketepatan tindakan (sesuai dengan
prioritas tindakan)
e. Rasional dalam tindakan
f. Evaluasi sesuai dengan kriteria waktu
yang ditetapkan
2. Sikap/Performance 5
a. Hadir tepat pada waktunya
b. Penampilan rapi sesuai kebutuhan
akademik
c. Mampu melakukan komunikasi dengan
baik terhadap klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain
d. Inisiatif dan kreatif dalam bekerja
e. Tidak ragu-ragu, tenang dan teliti dalam
bekerja
f. Menjaga rahasia dan keamanan klien
JUMLAH 20
PARAF PEMBIMBING
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

NIM : ..............................................................................................................
MINGGU
NO ASPEK PENILAIAN SCORE
I II III
1. DISIPLIN 10
1. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
2. Ketaatan dalam menjalankan tugas
3. Kesungguhan dalam menjalankan tugas
2. TANGGUNG JAWAB
1. Kesungguhan dalam menjalankan tugas 10
2. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas
3. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
3. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10

1. Pemahaman terhadap tujuan dari
kegiatan yang ditugaskan
2. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4. INISIATIF DAN KREATIFITAS

1. Melaksanakan tanpa peintah orang lain 10
2. Tanggapan terhadap kesulitan atau
hambatan dalam menyelesaikan tugas
5. STABILITAS EMOSI 10
1. Kemampuan mengenali
keunggulan/kelebihan diri sendiri
2. Kemampuanmengenali kelemahan
diri sendiri
3. Kesanggupan penyesuaian diri
terhadap lingkungan
6. KEJUJURAN 10
1. Pemahaman terhadap wewenangnya
2. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
3. Kemampuan untuk
mengemukakan pendapat dengan
baik dan rasional
7. HUBUNGAN YANG SESUAI DENGAN 10
ORANG LAIN
1. Interaksi dengan atasan
2. Interaksi dengan teman
8. KERJASAMA DENGAN TEMAN 10

1. Kemampuan untuk menerima
saran/pendapat dari teman dengan hati
terbuka
2. Kemampuan memberi
saran/pendapat/bantuan kepada teman/
orang lain
MINGGU
NO ASPEK PENILAIAN SCORE
I II III
9. PENAMPILAN 10
1. Kerapain, keserasian, dan
kebersihan pakaian
2. Sikap waktu bicara
10. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10

1. Kecakapan/penguasaan dalam
bidang teknis/tugasnya
2. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya
3. Hasil yang dicapai
JUMLAH 100
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
NILAI PENYULUHAN
KOMPETENSI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT ANC INC BBL PNC KB GYN
1. Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP/Satpel
c. Penggunaan media
d. Penggunaan metode
2. Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan
b. Menjelaskan tujuan
c. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa
 Penggunaan alat
peraga
 Mampu memberi
motivasi peserta
 Tidak kaku (luwes)
3. Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif
b. Mengerti isi
penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk
melakukan
d. Peserta mengajukan
pertanyaan
JUMLAH 100
TANDA TANGAN PEMBIMBING
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : ............................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................................
Waktu Dinas : ............................................................................................................
TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL/JAM KEGIATAN
PEMBIMBING
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : ............................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................................
Waktu Dinas : ............................................................................................................
TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL/JAM KEGIATAN
PEMBIMBING
Malang,......................................2021
Pembimbing
........................................................
NIP. ...............................................
REKAPITULASI NILAI PKK IV
(KEPERAWATAN
MATERNITAS)
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………………….
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG JUMLAH

(%) DICAPAI NILAI X
BOBOT
1. Rata-rata Nilai Laporan 20

Pendahuluan Askep dan Responsi
2. Rata-rata Nilai Asuhan 30

Keperawatan dan Responsi
3. Rata-rata Nilai Ketrampilan 30
4. Rata-rata Nilai Penyuluhan 10
5. Rata-rata Nilai Sikap 10
Jumlah 100
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
Tanggal Kunjungan : ............................................................ Jam :..........................WIB

Ruang : ..............................................................................................................
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
IBU :....................................................PENANGGUNG JAWAB
Nama : ............................................... Nama : ...................................
Umur : ............................................... Umur : ...................................
Agama : ............................................... Agama : ...................................
Suku/Bangsa : ............................................... Suku/Bangsa : ...................................
Pendidikan : ............................................... Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ............................................... Pekerjaan : ...................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...................................
2. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Menstruasi
 Menarche :............................................................th
 Siklus :............................................................hari, teratur/tidak
 Lama menstruasi :............................................................hari
 Banyaknya ganti pembalut :...........................................................kali/hari
 Dismenorea/tidak : .........................................................
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tanggal U Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
Ke- Lahir/Umur K Persalinan Persalinan Penolong Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi
6. Riwayat Kehamilan Sekarang

 G P A
 HPHT : ..............................................................
 Usia Kehamilan : ..............................................................
 Kunjungan ANC: teratur/tidak, frekuensi: kali
 Tempat ANC : ..............................................................
 Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil : ..............................................................
 Gerakan Janin :.....................................kali/hari
 Pergerakan janin pertama………….kali pada usia kehamilan……………
 Imunisasi Toxoid Tetanus sebanyak…....kali yaitu:
TT 1 : ..............................................................
TT I : ..............................................................
 Tanda-tanda bahaya : ..............................................................
 Tanda-tanda persalinan : ..............................................................
7. Riwayat Kesehatan Sekarang/yang Lalu

 Jantung : .....................................................................................................
 Hipertensi : .....................................................................................................
 Diabetes Melitus : .....................................................................................................
 Ginjal : .....................................................................................................
 Asma : .....................................................................................................
 Hepatitis : .....................................................................................................
 Lain-lain : .....................................................................................................
8. Riwayat Operasi Abdomen/SC

 Tempat : .....................................................................................................
 Penolong : .....................................................................................................
 Tanggal : .....................................................................................................
9. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Jantung : ...............................................................................................
 Hipertensi : ...............................................................................................
 Diabetes Melitus : ...............................................................................................
 Hepatitis : ...............................................................................................
 Asma : ...............................................................................................
 Ginjal : ...............................................................................................
 Riwayat bayi kembar : ...............................................................................................
10. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
11. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologis

 Status Perkawinan : Kawin..........kali
 Lama menikah.............tahun
 Umur menikah pertama kali;................tahun
 Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan:
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan:
 Pengambilan keputusan dalam keluarga:
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan:
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi:
 Persiapan menjelang persalinan:
12. ACTIVITY DAILY LIVING

a. Pola makan & minum
Frekuensi :.................................................................................kali sehari
Jenis : .................................................................................................
Porsi : .................................................................................................
Keluhan/Pantangan : .................................................................................................
b. Pola Istirahat
Tidur siang :.................................................................................jam
Tidur malam :.................................................................................jam
Keluhan :.................................................................................jam
c. Pola eliminasi
BAK………kali/hari, konsistensi…………….., warna………………….
BAB………kali/hari, warna………………….., lendir darah:……………
d. Personal Hygiene
Mandi :.............................................................kali sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam :.............................................................kali sehari
e. Aktifitas
Pekerjaan sehari-hari : ...............................................................................................
Keluhan : ...............................................................................................
Hubungan seksual :................................................................................kali/minggu
f. Kebiasaan hidup
Merokok : .........................................................................................
Minum-minuman keras : .........................................................................................
Konsumsi obat terlarang : .........................................................................................
Minum jamu : .........................................................................................
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : ......................................................................................................
Tingkat Kesadaran : ......................................................................................................
2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah :.......................................................................mmHg
Nadi :.......................................................................kali/menit
Suhu :
Respiras :.......................................................................kali/menit
Tinggi badan :.......................................................................cm
Berat badan :.......................................................................kg
Kenaikan BB selama hamil :.......................................................................kg
LILA :.......................................................................cm
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Postur
Tubuh :
Kepala
:
Rambut :
Muka : cloasma: oedeme:

Hidung : polip:
Gigi dan
mulut :
4. Leher
Pembesaran kelenjar
tyroid :
5. Payudara
Bentuk
simetris :
Keadaan putting
susu :
Aerola
mamae :
Colostrum :
6. Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan/tidak
Linea
nigra :
Bekas luka/operasi
:
7. Genetalia
Varises :
Odema :
Pembesaran Kelenjar bartholini

Pengeluaran
pervaginam :
Bekas luka/jahitan
perineum :
Anus :
Haemoroid/tidak :
8. Tangan dan Kaki

Simetris/tidak :
Odeme pada tungkai bawah

:
Varises :
Pergerakan :
PALPASI
Payudara
Colostrum : ...................................................................................................................
Benjolan : ...................................................................................................................
Abdomen
TFU :.......................................................................cm
Leopold I : ..............................................................................
Leopold II : ..............................................................................
Leopold III : ..............................................................................
Leopold IV : ..............................................................................
Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : ..............................................................................
Kontraksi: kali/10mnt. Lama….detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung Kemih : ..............................................................................
AUSKULTASI
DJJ : ..............................................................................
Frekuensi :..........................................kali/menit, teratur/tidak
Punctum maksimum : ..............................................................................
PEMERIKSAAN PANGGUL
Lingkar panggul : ..............................................................................................
Distansia cristarum : ..............................................................................................
Distansia spinarum : ..............................................................................................
Conjungata Bourdeloque : ..............................................................................................
PEMERIKSAAN DALAM
Atas indikasi:................................... Pukul: ...................... Oleh:...................................
Dinding vagina : ........................................................................................
Portio : ........................................................................................
Pembukaan servik : ........................................................................................
Konsistensi : ........................................................................................
Ketuban : ........................................................................................
Presentasi Fetus : ........................................................................................
Posisi : ........................................................................................
Penurunan Bagian Terendah : ........................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : .......................................... Jenis Pemeriksaan: ........................................
Hasil : ......................................................................................................................
II. ANALISA DATA
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN
Tanggal Masuk : ........................................ Tanggal Pengkajian : ...................................

Jam Masuk : ........................................ Jam Pengkajian : ...................................
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : ............................................... Nama Suami : ...................................
Umur : ............................................... Umur : ...................................
Agama : ............................................... Agama : ...................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...................................
2. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin:
 Menarche :............................................................th
4. Tanda-Tanda Persalinan
 Kontraksi: ........................... Sejak tanggal: ......................... Pukul: ........................
 Frekuensi : .........................................................
 Lamanya: ........................... kekuatannya ....................................
 Lokasi ketidaknyamanan : .........................................................
5. Pengeluaran Pervaginam
 Darah lendir : ...................... Ada/tidak, Jumlah:............. Warna: ........................
 Air Ketuban : ...................... Ada/tidak, Jumlah: ............ Warna: ........................
 Darah : ...................... Ada/tidak, Jumlah:............. Warna:.........................


 G P A
 HPHT : ..............................................................
 Usia Kehamilan : ..............................................................
 Tempat ANC : ..............................................................
TT 1 : ..............................................................
TT I : ..............................................................

 Jantung : .....................................................................................................
 Hipertensi : .....................................................................................................
 Ginjal : .....................................................................................................
 Asma : .....................................................................................................
 Hepatitis : .....................................................................................................
 Lain-lain : .....................................................................................................

 Tempat : .....................................................................................................
 Penolong : .....................................................................................................
 Tanggal : .....................................................................................................

 Jantung : ...............................................................................................
 Hipertensi : ...............................................................................................
 Hepatitis : ...............................................................................................
 Asma : ...............................................................................................
 Ginjal : ...............................................................................................
11. Riwayat KB :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

 Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan
 Pengambilan keputusan dalam keluarga…………….
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan:
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi
 Persiapan menjelang persalinan

Jenis : .................................................................................................
Porsi : .................................................................................................
b. Pola Istirahat
Tidur siang :.................................................................................jam
Tidur malam :.................................................................................jam
Keluhan :.................................................................................jam
c. Pola eliminasi
d. Personal Hygiene
e. Aktifitas
Keluhan : ...............................................................................................
f. Kebiasaan hidup
Merokok : .........................................................................................
Minum jamu : .........................................................................................
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : ......................................................................................................
Tekanan darah Nadi : ................................................................. mmHg
Suhu : ................................................................. kali/menit
:
Respirasi
Tinggi badan : ................................................................. kali/menit
Berat badan : ................................................................. cm
Kenaikan BB selama hamil : ................................................................. kg
LILA : ................................................................. kg
: ................................................................. cm
Inspeksi
:
Postur
Tubuh
:
Kepala
:
Rambut
:
Muka: cloasma:
Hidung: polip: oedeme:
Gigi dan
mulut :
4. Leher
Pembesaran kelenjar
tyroid :
5. Payudara
Bentuk
simetris :
Keadaan putting
susu :
Aerola
mamae :
Colostrum :
6. Abdomen
Linea
nigra :
Bekas luka/operasi
:
9. Genetalia
Varises :
Odema :

Pengeluaran
pervaginam :
Bekas luka/jahitan
perineum :
Anus :
Haemoroid/tidak :
10. Tangan dan Kaki

Simetris/tidak :
:
Varises :
Pergerakan :
PALPASI
Payudara
Colostrum : ...................................................................................................................
Benjolan : ...................................................................................................................
Abdomen
TFU :.......................................................................cm
Leopold I : ..............................................................................
Leopold II : ..............................................................................
Leopold III : ..............................................................................
Leopold IV : ..............................................................................
Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : ..............................................................................
Kontraksi: kali/10mnt. Lama….detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung Kemih : ..............................................................................
AUSKULTASI
DJJ : ..............................................................................
Frekuensi :..........................................kali/menit, teratur/tidak
Punctum maksimum : ..............................................................................
PEMERIKSAAN PANGGUL
Lingkar panggul : ..............................................................................................
Distansia cristarum : ..............................................................................................
Distansia spinarum : ..............................................................................................
Conjungata Bourdeloque : ..............................................................................................
PEMERIKSAAN DALAM
Atas indikasi:................................... Pukul: ...................... Oleh:...................................
Dinding vagina : ........................................................................................
Portio : ........................................................................................
Pembukaan servik : ........................................................................................
Konsistensi : ........................................................................................
Ketuban : ........................................................................................
Presentasi Fetus : ........................................................................................
Posisi : ........................................................................................
Penurunan Bagian Terendah : ........................................................................................
Hasil : ......................................................................................................................
KALA II
Subyektif :
Obyektif :
Assesment :
Planning :
KALA III
Subyektif :
Obyektif :
Assesment :
Planning :
KALA IV
Subyektif :
Obyektif :
Assesment :
Planning :
II. ANALISA DATA
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. EVALUASI
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tempat : ........................................
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : ............................................... Nama : ...................................
Umur : ............................................... Umur : ...................................
Agama : ............................................... Agama : ...................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...................................
2. Alasan Utama/Alasan Masuk:

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
 Menarche :............................................................th

Penolong
Ke- Lahir/Umur K Persalinan Persalinan Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi
5. Riwayat Persalinan Sekarang

 Tanggal/Jam Persalinan : .........................................................................................
 Tempat Persalinan : .........................................................................................
 Penolong Persalinan : .........................................................................................
 Jenis Persalinan : .........................................................................................
 Komplikasi Persalinan : .........................................................................................
 Keadaan Plasenta : .........................................................................................
 Tali Pusat : .........................................................................................
 Lama Persalinan : Kala I ....... Kala II ........ Kala III .......... Kala IV ...........
 Jumlah Perdarahan : BB: ........... PB: ............. Apgar Score: ............
 Bayi : BB: ........... PB: ............. Apgar Score: ............
Cacat Bawaan: ............... Cacat Bawaan: ................
Masa Gestasi:...................minggu

 G P A
 HPHT : ..............................................................
 Usia Kehamilan : ..............................................................
 Tempat ANC : ..............................................................
TT 1 : ..............................................................
TT I : ..............................................................

 Jantung : .....................................................................................................
 Hipertensi : .....................................................................................................
 Ginjal : .....................................................................................................
 Asma : .....................................................................................................
 Hepatitis : .....................................................................................................
 Lain-lain : .....................................................................................................

 Tempat : .....................................................................................................
 Penolong : .....................................................................................................
 Tanggal : .....................................................................................................

 Jantung : ...............................................................................................
 Hipertensi : ...............................................................................................
 Hepatitis : ...............................................................................................
 Asma : ...............................................................................................
 Ginjal : ...............................................................................................
10. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

 Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan
 Pengambilan keputusan dalam keluarga…………….
12. Riwayat Psikososial

 Taking In : ............................................................................................................
 Taking Hold : ............................................................................................................
 Letting Go : ............................................................................................................
Jenis : .................................................................................................
Porsi : .................................................................................................
b. Pola Istirahat
Tidur siang :.................................................................................jam
Tidur malam :.................................................................................jam
Keluhan :.................................................................................jam
c. Pola eliminasi
d. Personal Hygiene
e. Mobilisasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
f. Aktifitas
Keluhan : ...............................................................................................
g. Menyusui
Keluhan : ...............................................................................................
h. Kebiasaan hidup
Merokok : .........................................................................................
Minum jamu : .........................................................................................
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : ......................................................................................................
Tekanan darah :.......................................................................mmHg
Nadi :.......................................................................kali/menit
Suhu :
Respirasi :.......................................................................kali/menit
Tinggi badan :.......................................................................cm
Berat badan :.......................................................................kg
LILA :.......................................................................cm
Inspeksi :
Postur
Tubuh :
Kepala
:
Rambut :
Muka: cloasma: oedeme:

Mata: conjungtiva: sklera:
Hidung: polip:
Gigi dan
mulut :
4. Leher
Pembesaran kelenjar
tyroid :
5. Payudara
Bentuk
simetris :
Keadaan putting
susu :
Aerola
mamae :
Colostrum :
6. Abdomen
Linea
nigra :
Bekas luka/operasi
:
7. Genetalia
Varises :
Odema :

Pengeluaran pervaginam : .................................... Lochea: ...............................
Bekas luka/jahitan
perineum :
Bau :
Anus :
Haemoroid/tidak :
8. Tangan dan Kaki

Simetris/tidak :
:
Varises :
Pergerakan :
Hasil : ......................................................................................................................
II. ANALISA DATA
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tempat : ........................................
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
PASIEN :...................................................PENANGGUNG JAWAB
Nama : .............................................. Nama : ...................................
Umur : .............................................. Umur : ...................................
Tgl./Jam Lahir : .............................................. Agama : ...................................
Jenis Kelamin : .............................................. Suku/Bangsa : ...................................
BB Lahir : .............................................. Pendidikan : ...................................
Panjang Badan : .............................................. Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................
2. Riwayat Kesehatan Ibu

 Jantung : .................................................................................................
 Hipertensi : .................................................................................................
 Diabetes Melitus : .................................................................................................
 Ginjal : .................................................................................................
 Asma : .................................................................................................
 Hepatitis : .................................................................................................
 Riwayat Operasi/SC : .................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Jantung : ..............................................................................................
 Hipertensi : ..............................................................................................
 Diabetes Melitus : ..............................................................................................
 Hepatitis : ..............................................................................................
 Asma : ..............................................................................................
 Ginjal : ..............................................................................................
 Riwayat Bayi Kembar : ..............................................................................................
4. Riwayat Persalinan Sekarang

 G P A
 Usia Kehamilan :
 Tanggal/Jam Persalinan : .........................................................................................
 Tempat Persalinan : .........................................................................................
 Penolong Persalinan : .........................................................................................
 Jenis Persalinan : .........................................................................................
 Komplikasi Persalinan : .........................................................................................
Pada Ibu : .........................................................................................
Pada Bayi : .........................................................................................
 Ketuban Pecah : .........................................................................................
 Keadaan Plasenta : .........................................................................................
 Tali Pusat : .........................................................................................
 Lama Persalinan : Kala I ....... Kala II ........ Kala III .......... Kala IV ...........
 Jumlah Perdarahan : BB: ........... PB: ............. Apgar Score: ............
 Selama Operasi : .........................................................................................
5. Riwayat Kehamilan
 Riwayat Komplikasi Kehamilan
Perdarahan : ..............................................................................................
Preeklampsi/Eklampsi : ..............................................................................................
Penyakit Kelamin : ..............................................................................................
Lain-Lain : ..............................................................................................
 Kebiasaan Ibu Waktu Hamil
Makanan : ..............................................................................................
Obat-Obatan : ..............................................................................................
Jamu : ..............................................................................................
Merokok : ..............................................................................................
B. Data Objektif
1. Kebutuhan Bayi
 Intake : .................................................................................................
 Eliminasi : .................................................................................................
 Miksi : .................................................................................................
 Keluar Tanggal : .................................................................................................
 Mekonium : .................................................................................................
 Warna : .................................................................................................
 Keluar Tanggal : .................................................................................................
 Aktifitas : .................................................................................................
2. Antropometri
 Berat Badan : .................................................................................................
 Panjang Badan : .................................................................................................
 Lingkar Kepala : .................................................................................................
 Lingkar Dada : .................................................................................................
 Lingkar perut : .................................................................................................
3. Pemeriksaan Umum
 Jenis kelamin : ..............................................................................................
 APGAR Score : ..............................................................................................
 Keadaan Umum Bayi : ..............................................................................................
 Suhu : ..............................................................................................
 Bunyi jantung : ..............................................................................................
 Frekuensi : ..............................................................................................
 Respirasi : ..............................................................................................
a. Kepala
 Fontanel anterior : ...........................................................................................
 Sutura sagitalis : ...........................................................................................
 Caput succedanum : ...........................................................................................
 Cepal hematom : ...........................................................................................
b. Mata
 Letak : ...........................................................................................
 Bentuk : ...........................................................................................
 Sekret : ...........................................................................................
 Conjungtiva : ...........................................................................................
 Sklera : ...........................................................................................
c. Hidung
 Bentuk : ...........................................................................................
 Sekret : ...........................................................................................
d. Mulut
 Bibir : ...........................................................................................
 Palatum : ...........................................................................................
e. Telinga
 Bentuk : ...........................................................................................
 Simetris : ...........................................................................................
 Sekret : ...........................................................................................
f. Leher
 Pergerakan : ...........................................................................................
 Pembengkakan : ...........................................................................................
 Kekakuan : ...........................................................................................
g. Dada
 Bentuk : ...........................................................................................
 Retrksi dinding dada : ...........................................................................................
h. Paru-paru
 Suara nafas : ...........................................................................................
 Respirasi : ...........................................................................................
i. Abdomen
 Peristaltik usus : ...........................................................................................
 Tali pusat : ...........................................................................................
j. Punggung
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
k. Tangan dan Kaki

 Gerakan : ...........................................................................................
 Bentuk : ...........................................................................................
 Jumlah : ...........................................................................................
 Warna : ...........................................................................................
l. Reflek
 Reflek moro : ...........................................................................................
 Reflek rooting : ...........................................................................................
 Reflek sucking : ...........................................................................................
 Reflek walking : ...........................................................................................
 Reflek tonic neck : ...........................................................................................
 Reflek babinski : ...........................................................................................
 Reflek graping : ...........................................................................................
m. Pemeriksaan Penunjang
 Tanggal : ...........................................................................................
 Jenis Pemeriksaan : ...........................................................................................
 Hasil : ...........................................................................................
II. ANALISA DATA
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AKSEPTOR KB……
Tanggal Kunjungan : ......................................... Jam :.........................................WIB

Ruang : .........................................
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : ............................................... Nama : ...................................
Umur : ............................................... Umur : ...................................
Agama : ............................................... Agama : ...................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...................................
2. Alasan Kunjungan
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
 Menarche :............................................................th

5. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang/yang Lalu

 Jantung : .................................................................................
 Hipertensi : .................................................................................
 Diabetes Melitus : .................................................................................
 Ginjal : .................................................................................
 Asma : .................................................................................
 Hepatitis : .................................................................................
 HIV/AIDS : .................................................................................
 Riwayat Operasi Abdomen/SC : .................................................................................

 Jantung : ...............................................................................................
 Hipertensi : ...............................................................................................
 Hepatitis : ...............................................................................................
 Asma : ...............................................................................................
 Ginjal : ...............................................................................................
7. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

 Respon Ibu/Suami terhadap pemakaian
 Pengambilan keputusan dalam keluarga alat kontrasepsi

Jenis : .................................................................................................
Porsi : .................................................................................................
b. Pola Istirahat
Tidur siang :.................................................................................jam
Tidur malam :.................................................................................jam
Keluhan :.................................................................................jam
c. Pola eliminasi
d. Personal Hygiene
e. Aktifitas
Keluhan : ...............................................................................................
f. Kebiasaan hidup
Merokok : .........................................................................................
Minum jamu : .........................................................................................
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : ......................................................................................................
Tekanan darah : ................................................................. mmHg
Nadi : ................................................................. kali/menit
Suhu :
Respirasi : ................................................................. kali/menit

Tinggi badan :.......................................................................cm
Berat badan :.......................................................................kg
LILA :.......................................................................cm
Inspeksi :
Postur
Tubuh :
Kepala
:
Rambut :
Muka: cloasma: oedeme:

Hidung: polip:
Gigi dan
mulut :
4. Leher
Pembesaran kelenjar
tyroid :
5. Payudara
Bentuk
simetris :
Ada Benjolan atau

Tidak :
6. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
7. Genetalia
Varises :
8. Anus
Heaemoroid/tidak :
9. Ekstremitas (Tangan dan Kaki)

Simetris/tidak :
Oedeme pada Tungkai
Bawah :
Varises :
Pergerakan :
10. Pemeriksaan Penunjang

Hasil : ......................................................................................................................
II. ANALISA DATA

V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI
Askep :
............................................................................................................
:
............................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................................................................................
Ruang/RS : ............................................................................................................
A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien : ...............................................................................................
2. Usia : ...............................................................................................
3. Agama : ...............................................................................................
4. Status perkawinan : ...............................................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................................
6. Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................
7. Nama suami : ...............................................................................................
8. Umur : ...............................................................................................
9. Agama : ...............................................................................................
10. Pekerjaan : ...............................................................................................
11. Pendidikan terakhir : ...............................................................................................
12. Alamat : ...............................................................................................
B. ANAMNESE
1. Diagnosa Medis : ..................................................................................
2. Keluhan Utama : ..................................................................................
3. Keluhan Saat pengkajian : ..................................................................................
4. Riwayat penyakit Sekarang : ..................................................................................
5. Riwayat penyakit yang lalu : ..................................................................................
6. Riwayat kesehatan keluarga : ..................................................................................
7. Riwayat menstruasi
a. Menarche : ..................................... Umur:........................th
b. Siklus : ..............................................................................................
c. Jumlah : ..............................................................................................
d. Lamanya : ..............................................................................................
e. Keteraturan : ..............................................................................................
f. Dsmenorhea : ..............................................................................................
g. Masalah Khusus : ..............................................................................................
8. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : ............................................................................................
b. Dengan suami : ............................................................................................
c. Lama perkawinan : ............................................................................................
9. Riwayat KB : ..................................................................................
10. Pola Aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum : .......................................................................................
b. Pola eliminasi : .......................................................................................
c. Pola istirahat dan tidur : .......................................................................................
d. Kebersihan diri : .......................................................................................
11. Riwayat Psikososial : ..................................................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : ..............................................................................
2. Tanda vital : ..............................................................................
3. Pemeriksaan Kepala dan leher : ..............................................................................
4. Dada dan thorax : ..............................................................................
5. Payudara : ..............................................................................
6. Abdomen : ..............................................................................
7. Genetalia : ..............................................................................
8. Extremitas : ..............................................................................
9. Pemeriksaan neurologis : ..............................................................................
10. Pemeriksaan Penunjang : ..............................................................................
11. Terapi/penatalaksanaan : ..............................................................................
D. ANALISA DATA
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
F. RENCANA KEPERAWATAN
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
H. EVALUASI
I. CATATAN PERKEMBANGAN

Format Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

FITRIANA KURNIASARI S, S.Kep.Ns, M.Kep

PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

Buku Panduan PK Maternitas/2

Fitriana Kurniasari S.,S.Kep.Ns.,M.Kep

1. Nama Mahasiswa : .......................................................................... .

4X6 Tanda Tangan

1. Menyelenggarakan pendidikan dan pembelajaran yang berkualitas untuk

Telah disetujui sebagai panduan melaksanakan Praktek klinik

Malang, Agustus 2021

Imam Subekti, S.Kp,, M.Kep, Sp.Kom Dr.Erlina Suci Astuti,S.Kep.Ns.,M.Kep

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

PROGRAM PRAKTEK KEPERAWATAN

Pada proses pembelajaran Praktek Keperawatan Maternitas difokuskan pada pemberian

II. TUJUAN UMUM

III. TUJUAN KHUSUS

4. Memberikan Asuhan Keperawatan pada bayi baru lahir, meliputi:

5. Memberikan Asuhan keperawatan pada ibu akseptor KB, meliputi:

V. BEBAN TUGAS MAHASISWA

VII. URAIAN TUGAS MAHASISWA

VIII. MEKANISME DAN STRATEGI PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI COVID 19

IX. WAKTU PELAKSANAAN DAN TEMPAT

X. URAIAN TUGAS PEMBIMBING

Rentang nilai akhir Praktek Keperawatan:

NILAI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (LURING)

NILAI JML NILAI

KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (DARING)

2. Melakukan penilaian involusi, laktasi

Buku Panduan PK Maternitas/2

NILAI RESPONSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanda Tangan Pembimbing

NILAI RESPONSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanda Tangan Pembimbing

Buku Panduan PK Maternitas/2

NILAI ASUHAN KEPERAWATAN

II. RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (BOBOT 40%)

3. Rencana & Tindakan Keperawatan 10

III. EVALUASI, SIKAP DAN CATATAN PERKEMBANGAN (BOBOT 20%)

1. Evaluasi, Catatan Perkembangan dan Sikap 15

NILAI ASUHAN KEPERAWATAN

II. RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (BOBOT 40%)

3. Rencana & Tindakan Keperawatan 10

III. EVALUASI, SIKAP DAN CATATAN PERKEMBANGAN (BOBOT 20%)

1. Evaluasi, Catatan Perkembangan dan Sikap 15

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

3. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10

4. INISIATIF DAN KREATIFITAS

8. KERJASAMA DENGAN TEMAN 10

10. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10

TANDA TANGAN PEMBIMBING

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………….

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG JUMLAH

1. Rata-rata Nilai Laporan 20

2. Rata-rata Nilai Asuhan 30

3. Rata-rata Nilai Ketrampilan 30

4. Rata-rata Nilai Penyuluhan 10