PERSYARATAN UNTUK MENGURUS AKTA KOPERASI DI

NOTARIS :

1. Berita Acara Rapat pembentukan koperasi.

2. Daftar hadir Rapat Pembentukan koperasi.
3. Daftar susunan pengurus dan pengawas serta pengelola koperasi.
4. Neraca Awal koperasi.
5. Surat keterangan penyetoran modal awal.
6. Surat kuasa pendirian koperasi.
7. Foto copy KTP 20 orang anggota.
( di buat dalam rangkap 2).

Kontak Person Drs Dominikus Ancsi Hp.081339413312

 BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN KOPERASI KOPERASI
Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
telah diselenggarakan Rapat Pendirian “Pusat Koperasi Simpan PinamSumber
Sejahtera Bersama(PKSP.SSB)” di RT.032.RW.012, Jalan Fetor Foenay Nomor 07
Kec.Maulafa,Kec.Maulafa, Provinsi Nusa Tenggara Timur dihadiri oleh 20 orang
pengurus koperasi primer yang telah menyatakan menjadi anggota Koperasi.
Rapat telah memutuskan :
1. Mengesahkan Akta Pendirian/ Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.
2. Menunjuk orang – orang yang diberikan kuasa untuk bersama Notaris
menandatangani Akta Pendirian/ Anggaran Dasar dan pengajuan pengesahan akta
pendirian koperasi selaku Pengurus, dengan susunan sebagai berikut :
(1) Ketua : Drs.Dominikus Ancis
(2) Sekertaris : Agustinus Mbulu
(3) Bendahara : Maria C.E Ananias
3. Mengesahkan susunan pengawas sebagai berikut :
(1) Ketua : Silvester Sudin
(2) Sekretaris : Subardi
(3) Anggota : Paskalis Roy Burman
4. Mengeshkan nama dan alamat koperasi sebagai berikut :
(1) Nama Koperasi : “Pusat Koperasi Simpan Pinjam”Sumber Sejahtera
Bersama(PKSP.SSB)”.
(2) Alamat : di RT.032.RW.012, Jalan Fetor Foenay Nomor 07
Kec.Maulafa,Kec.Maulafa, Provinsi Nusa Tenggara Timur
5. Jumlah modal awal pendirian koperasi sebesar Rp.70.000.000,- terdiri dari :
a. Simpanan Pokok :Rp. 30.000.000,-
b. Simpanan Wajib :Rp. 40.000.000,-
6. Mengesahkan Simpanan pokok sebagai modal modal awal koperasi ditetapkan
sebesar Rp. 5.000.000,- peranggota dan Simpanan Wajibsebagai modal awal
koperasi yang harus dimiliki oleh setiap anggota dengan jumlah minimum
Rp.1.000,-perbulan peranggota perorangan
7. Visi Pusat Kopersa Perikanan NTT adalah “Menjadi Koperasi terbaik di Indonesia”
dan untuk mewujudkan Visi tersebut melalui Misi sebagai berikut:
a. Meningkatkan kesejahteraan para anggota yang berkesinambungan.
b. Berdaya guna sebagai mitra strategis dan terpercaya bagi anggota.
c. Berkontribusi dalam perkembangan perkoperasian di Indonesia.
d. Mengelola koperasi dan unit usaha secara profesional dengan menerapkan
prinsip “Good Cooporative Governance”
8. Jenis usaha Utama berupa melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam dan jenis
usaha Pendukung berupa adalah(1) menghimpun dana dari anggota dalam bentuk
simpanan,(2) menyalurkan pinjaman kepada anggota, dan (3) dapat menyalurkan
pinjaman kepada calon anggota.

Kupang, 11 Desember 2015.

Rapat Pendirian “Pusat Koperasi Simpan Pinjam “Sumber Sejahtera Bersamar”
Ketua, Sekretaris , Bendahara,

Dominikus Ancis Agustinus Mbulu Maria C.E Ananias

 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS SERTA PENGELOLA

Berdasarkan keputusan rapat pembentukan “Pusat Koperasi Simpan Pinjam

Sumber Sejahtera Bersama” yang diselenggarakan pada tanggal 11 Desember
2015, tetah dipilih dan diangkat untuk pertama kalinya sejak tahun 2015 sampai
dengan 2020 susunan kepengurusan sebagai berikut :

1. Pengurus
(1) Ketua : Drs. Dominikus Ancis
Untuk dan atas nama KSU Cemerlang, Badan Hukum No.36/BH/XXIX/XI/2012
tanggal 29 September 2012,dengan alamat di RT.004.RW.005,Desa
Sita,Kec.Borong,Kab.Manggarai Timur.
(2) Sekertaris :Agustinus Mbulu
Untuk dan atas nama KSU Citra Mandiri, Badan Hukum No.18/BH/XXIX/VI/2011
tanggal 28 Mei 2011,dengan alamat di Jalan Kemakmuran,Kel.Mbongawani,
Kec.Ende Selatan,Kab.Ende.
(3) Bendahara : Maria C.E Ananias
Untuk dan atas nama KSP Sumber Berkat, Badan Hukum
No.143/BH/XXIX/VII/2013 tanggal 31 Juli 2013,dengan alamat di Jalan Kecipir,
RT.007, RW.003, Kel.Bakunase,Kec.Kota Raja,Kota Kupang.

2. Pengawas :
(1) Ketua :Silvester Sudin
Untuk dan atas nama KSU Silvano Sejahtera, Badan Hukum
No.14/BH/XXIX/IV/2015 tanggal 30 April 2011,dengan alamat di Jalan Bajawa,
RT.023,RW.008,Kel.Fatululi,Kec.Oebobo,Kota Kupang.

(2) Sekretaris : Subardi

Untuk dan atas nama KSP Tegar Selalu , Badan Hukum No.01/BH/DK.2/V/2004
tanggal 05 Mei 2004,dengan alamat di Jalan Neptunus I
RT.016.RW.006,Kel.Oesapa Selatan,Kec.Kelapa Limakota Kupang.

(3) Anggota :Paskalis Roy Burman

Untuk dan atas nama KSU Empat Lima , Badan Hukum No.17/BH/XXIX/VI/2011
tanggal 28 Mei 2011,dengan alamat di Kelurahan Rana Loba,Kecamatan
Borong,Kab.Manggarai Timur.

3. Pengelola / Manajer:---

Kupang, 11 Desember 2015

Rapat Pembentukan “Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber Sejahtera Bersama”

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Dominikus Ancis Agustinus Mbulu Maria C.E Ananias

 SURAT KETERANGAN PENYETORAN MODAL AWAL

Berdasarkan keputusan rapat pembentukan “Pusat Koperasi Perikanan Nusa

Tenggara Timur” yang diselenggarakan pada tanggal 11 Desember
2015,maka yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dominikus Ancis
Jabatan : Ketua.
Alamat : Kel.Liliba,Kec.Oebobo, Kota Kupangi
2. Nama : Agustinus Mbulu
Jabatan : Sekretaris.
Alamat : Kel.Mautapaga Kec.Ende Timur,Kab.Ende

3. Nama :Maria CE Ananias

Jabatan : Bendahara.
Alamat : Kel.Oebob,Kec.Oebobo,Kota Kupang

Dengan ini menerangkan bahwa “Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber

Sejahtera Bersama” yang dibentuk pada tanggal 11 Desember 2015
memiliki modal awal pembentukan koperasi sebesar Rp. 70.000.000,-(Tujuh
Puluh Juta Rupiah), yang berasal dari simpanan pokok dan simpanan wajib
yang disetor oleh 6 Koperasi Primer sebagai anggota dengan rincian sebagai
berikut :
1. Simpanan pokok = Rp. 30.000.000,-
2. Simpanan Wajib = Rp. 40.000.000,-.
Seluruh sumber dana tersebut masih beredar dalam bentuk piutang simpan
pinjam pada 3 koperasi primer anggota sebesar Rp. 70.000.000,-(Tujuh
Puluh Juta Rupiah)
Demikian surat keterangan penyetoran modal awal ini dibuat dengan sebenar
– benarnya untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kupang, 11 Desember 2015

Pengurus “Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber Sejahtera Bersama”
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Dominikus Ancis Agustinus Mbulu Maria C.E Ananias

PUSAT KOPERASI SIMPAN PINJAM SUMBER SEJAHTERA BERSAMA
NERACA AWAL PER 11 DESEMBER 2015

NO AKTIVA NILAI(RP) NO PASIIVA NILAI(RP)

1 KAS - 4 Simpanan 30.000.000

Pokok
2 BANK - 5 Simpanan Waajib 40.000.000
Koperasi
3 PIUTANG 70.000.000.- 6 DONASI -
4 INVENTARIS -

TOTAL 70.000.000 TOTAL 70.000.000

Kupang, 11 Desember 2015

Pengurus “Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber Sejahtera Bersama”

Ketua, Sekretaris, Bendahara ,

Dominikus Ancis Agustinus Mbulu Maria C.E Ananias

 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
PUSAT KOPERASI SIMPAN PINJAM SUMBER SEJAHTERA BERSAMA
HARII RABU, 11 DESEMBER 2015

No NAMA NAMA ALAMAT TANDA

KOPERASI KOPERASI TANGAN
1 Dominikus KSU Manggarai
Ancis Cemerlang Timur
2 Agustinus KSU Citara Ende
Mbulu Mandiri
3 Maria CE KSP Sumber Kota Kupang
Ananias Berkat
4 Silvester Sudin KSU Silvano Kota Kupang
Jaya
5 Paskalis Roy KSU Empat Manggarai
Burman Lima Timur
6 Subardi KSP Tegar Kota Kupang
Selalu

Kupang, 11 Desember 2015

Pengurus Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber Sejahtera Bersama
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Dominikus Ancis Agustinus Mbulu Maria C.E Ananias

 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Anggota Rapat Pendirian “Puasat Koperasi
Simpan Pinjam Sumber Sejahtera Bersama(PKSP.SSB)“ di RT.032.RW.012, Jalan Fetor
Foenay Nomor 07 Kec.Maulafa,Kec.Maulafa, Provinsi Nusa Tenggara Timur memberi kuasa
kepada

Nama : Drs. Dominikus Ancis------------------------------------------------------------------------------

Pekarjaan : Pegawai Negeri Sipil-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln.Shoping Centre RT.18 RW 06 Kel.Fatululi Kec.Oebobo Kota Kupang.-------
------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------------------
--Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di hadapan Notaris dan
Menandatangani Akta Pendirian “Pusat Koperasi Simpan Pinjam Sumber Sejahtera
Bersama (PKSP.SSB)” yang berkedudukan di RT.032.RW.012, Jalan Fetor Foenay Nomor
07 Kec.Maulafa,Kec.Maulafa, Provinsi Nusa Tenggara Timur . Guna mendapatkan status
berbadan Hukum yang dibuat secara Notaril dan melakukan pengesahan pada Instansi
yang berwenang dan sebagai bukti kami lampirkan Fotocopy KTP kami ---------------------------

---Demikain surat Kuasa ini kami buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya------------------------------------------
Kupang, 11 Desember 2015
Penerima Kuasa,

Drs. Dominikus Ancis Pemberi Kuasa,

No Nama Nama Koperasi Tandatangan

1 Dominikus Ancis KSU Cemerlang
2 Agustinus Mbulu KSU Citara Mandiri
3 Maria CE Ananias KSP Sumber
Berkat
4 Silvester Sudin KSU Silvano Jaya
5 Paskalis Roy Burman KSU Empat Lima
6 Subardi KSP Tegar Selalu
AKTA PENDIRIAN / AKTA PERUBAHAN KOPERASI SEKUNDER……..

Kami yang bertada tangan dibawah ini :……………………………………..

1. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi………bertindak untuk dan atas nama koperasi…….
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
2. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…..Koperasi………bertindak untuk dan atas nama koperasi………
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
3. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:……Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi………
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
4. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi……….
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
5. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi……….
Badan Hukum Nomor :...............
 PERSYARATAN UNTUK PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
PUSAT KOPERASI DI NOTARIS :

1. Foto Copy SK BH dan Anggarandasar lama.

2. Foto Copy Buku daftar Nama anggota koperasi.
3. Foto Copy Situ,Siup,TDp,NPWP,SIUSP
4. Neraca Akhir dan Perhitungan SHU.
5. Berita Acara Rapat perubahan anggarandasar koperasi
6. Daftar hadir rapat perubahan anggaran dasar koperasi.
7. Daftar susunan pengurus,pengawasas serta pengelola
koperasi
8. Neraca pada saat perubahan anggaran dasar
9. Surat keterangan modal saat perubahan anggaran dasar
10. Surat kuasa perubahan.
11. Foto copy KTP minimal 20 oran
( di buat dalam rangkap 2).

Kontak Person Drs Dominikus Ancsi Hp.081339413312

 BERITA ACARA RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PUSAT KOPERASI
KELAUATAN PERIKANAN FLOBAMORATAS

Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
diselenggarakan Rapat Perubahan Pusat Koperasi Perikanan Kelautan
Flobamoratas(PUSKOPERKELBAM)” di RT.033/RW.002 Jalan Rangkat Kelurahan Watu
Kecamatan Langke Rembong Kabupaten Manggarai Provinsi Nusa Tenggara Timur dihadiri oleh
20 orang pengurus koperasi primer yang telah menyatakan menjadi anggota Koperasi.
Rapat telah memutuskan :
1. Mengesahkan Akta Perubahan/ Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.
2. Menunjuk orang – orang yang diberikan kuasa untuk bersama Notaris menandatangani Akta
Perubahan/ Anggaran Dasar dan pengajuan pengesahan akta pendirian koperasi selaku
Pengurus, dengan susunan sebagai berikut :
a.Ketua : Yosep Sudarso,.A.Md
b.Sekertaris : Eni Nur Setyowati,SS
c. Bendahara : Elisabeth Amida Wangku,SE
3. Mengesahkan susunan pengawas sebagai berikut :
a.Ketua :Yohanes Amiwijaya,SE
b.Sekretaris :Philipus Tokan,A.Md
c. Anggota :Elisabeth Valeria Taeng,S.Sos
4. Mengeshkan nama dan alamat koperasi sebagai berikut :
a. Nama Koperasi : “Pusat Koperasi Perikanan Kelautan Flobamorata
(KOPERKELBAM)”.
b. Alamat : di RT.033/RW.002,Jalan Rangkat Kelurahan Watu Kecamatan Langke
Rembong Kabupaten Manggarai Provinsi Nusa Tenggara Timur
5. Jumlah modal awal pendirian koperasi sebesar Rp.145.000.000,- terdiri dari :
a. Simpanan Pokok :Rp. 30.000.000,
b. Simpanan Wajib :Rp. 40.000.000,-
c. Simpanan Wajib Khusus Rp. 20.000.000,-
d. Donasi :Rp. 10.000.000,
e. Cadangan :Rp. 30.000.000,-
f. SHU : Rp. 15.000.000,-

6. Mengesahkan Simpanan pokok sebagai modal modal awal koperasi ditetapkan sebesar Rp.
10.000.000,- peranggota dan Simpanan Wajibsebagai modal awal koperasi yang harus
dimiliki oleh setiap anggota dengan jumlah minimum Rp.1.000,-perbulan peranggota
perorangan
7. Visi Pusat Kopersa Perikanan Kelauatan Flobamorata adalah “Menjadi Koperasi terbaik di
Indonesia” dan untuk mewujudkan Visi tersebut melalui Misi sebagai berikut:
a. Meningkatkan kesejahteraan para anggota yang berkesinambungan.
b. Berdaya guna sebagai mitra strategis dan terpercaya bagi anggota.
c. Berkontribusi dalam perkembangan perkoperasian di Indonesia.
d. Mengelola koperasi dan unit usaha secara profesional dengan menerapkan prinsip “Good
Corporate Governance”
8. Jenis usaha Utama berupa Mini Market Modern untuk menyediakan kebutuhan sehari-hari
yang diljalankan oleh anggota dan non anggota,dan jenis usaha Pendukung berupa unit
home indutri anggota, unit pergudangan dan unit kemasan, serta usaha Tambahan berupa
unit simpan pinjam, unit biro perjalanan, unit trveling, unit ticketing, unit trasportasi, unit
perbengkelan, dan unit jasa lainnya non keungan.

Ruteng, 11 Desember 2015.

Rapat Perubahan “Pusat Koperasi Perikanan Kelauatan Flobamoratas”
Ketua, Sekretaris , Bendahara,

Yosep Sudarso,A.Md Eni Nur Setyowati,SS Elisabeth Amida Wangku

 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS SERTA PENGELOLA

Berdasarkan keputusan rapat perubahan “Pusat Koperasi Perikanan Kelauatan

Flobamoratas” yang diselenggarakan pada tanggal 11 Desember 2013, tetah
dipilih dan diangkat untuk pengurus dan pengawas masa bhakti tahun 2015
sampai dengan 2020 susunan kepengurusan sebagai berikut :

1. Pengurus
(1) Ketua : Yosep Sudarso,.A.Md
(2) Sekertaris : Eni Nur Setyowati,SS
(3) Bendahara : Elisabeth Amida Wangku,SE
2. Pengawas :
a. Ketua :Yohanes Amiwijaya,SE
b. Sekretaris :Philipus Tokan,A.Md
c. Anggota :Elisabeth Valeria Taeng,S.Sos

3. Pengelola / Manajer:---

Ruteng, 11 Desember 2015

Rapat Perubahan “Pusat Koperasi Perikanan Kelauatan Flobamoratas”

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Yosep Sudarso,A.Md Eni Nur Setyowati,SS Elisabeth Amida Wangku

 SURAT KETERANGAN PENYETORAN MODAL PERUBAHAN

Berdasarkan keputusan rapat perubahan “Pusat Koperasi Perikanan

Kelauatan Flobamoratas” yang diselenggarakan pada tanggal 11 Desember
2015,maka yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Yosep Sudarso,A.Md
Jabatan : Ketua.
Alamat : Ruteng, Kel.Watu Kec.Langke Rembong Kab.Manggarai
2. Nama : Eni Nur Setyowat,S.S
Jabatan : Sekretaris.
Alamat : Ruteng, Kel.Watu Kec.Langke Rembong Kab.Manggarai

3. Nama : Elisabeth Amida Wangku

Jabatan : Bendahara.
Alamat : Ruteng, Kel.Watu Kec.Langke Rembong Kab.Manggarai Jawa
Dengan ini menerangkan bahwa “Pusat Koperasi Perikanan Kelauatan
Flobamoratas” yang dibentuk pada tanggal 11 Desember 2015 memiliki
modal awal perubahan koperasi sebesar Rp. 145.000.000,-(Seratus Empat
Puuh Lima Juta Rupiah), yang berasal dari simpanan pokok dan simpanan
wajib yang disetor oleh 3 Koperasi Primer sebagai anggota dengan rincian
sebagai berikut :
1. Simpanan pokok = Rp. 30.000.000,-
2. Simpanan Wajib = Rp. 40.000.000,-.
3. Simpanan Wajib Khusus =Rp. 20.000.000,-
4. Donasi =Rp. 10.000.000,
5. Cadangan =:Rp. 30.000.000,-
6. SHU : = Rp. 15.000.000,-

Seluruh sumber dana tersebut masih beredar dalam bentuk piutang simpan
pinjam pada 3 koperasi primer anggota sebesar Rp. 145.000.000,-(Seratus
Empat Puluh Lima Juta Rupiah)
Demikian surat keterangan penyetoran modal awal ini dibuat dengan sebenar
– benarnya untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Ruteng, 11 Desember 2015

Pengurus “Pusat Koperasi Kelauatan Perikanan Flobaratas”
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Y
Yosep Sudarso,A.Md Eni Nur Setyowati,SS Elisabeth Amida Wangku
PUSAT KOPERASI KELAUATAN PERIKANAN FLOBAROTAS
NERACA AWAL PER 11 DESEMBER 2015

NO AKTIVA NILAI(RP) NO PASIIVA NILAI(RP)

1 KAS - 4 Simpanan 30.000.000

Pokok
2 BANK - 5 Simpanan 40.000.000
Waajib Koperasi
3 PIUTANG 145.000.000.- 6 DONASI 10.000.000,--
4 INVENTARIS - 7 Cadangan 30.000.000,-
8 SHU 15.000.000,-

TOTAL 145.000.000 TOTAL 145.000.000

Ruteng, 11 Desember 2015

Pengurus “Pusat Koperasi Kelauatan Perikanan Flobamoratas”

Ketua, Sekretaris, Bendahara ,

Yosep Sudarso,A.Md Eni Nur Setyowati,SS Elisabeth Amid

 DAFTAR HADIRRAPAT PERUBAHAN
PUSAT KOPERASI KELAUATAN PERIKANAN FLOBAMORATAS
HARII RABU, 11 DESEMBER 2015

No NAMA ASAL ALAMAT TANDA

KOPERASI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Ruteng, 11 Desember 2053

Pengurus Pusat Koperasi Kelauatan Perikanan Flobamoratas
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Yosep Sudarso,A.Md Eni Nur Setyowati,SS Elisabeth Amid

 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Anggota Rapat Perubahan “Puasat Koperasi
Kelauatan Perikanan Flobamoratas di RT.033/RW.002,Jalan Rangkat Kelurahan Watu
Kecamatan Langke Rembong Kabupaten Manggarai Provinsi Nusa Tenggara Timur
memberi kuasa kepada --------------------------------------------------------------------

Nama : Drs. Dominikus Ancis------------------------------------------------------------------------------

Pekarjaan : Pegawai Negeri Sipil-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln.Shoping Centre RT.18 RW 06 Kel.Fatululi Kec.Oebobo Kota Kupang.-------
------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------------------
--Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di hadapan Notaris dan
Menandatangani Akta Perubahan “Pusat Koperasi Kelauatan Perikanan Flobamoratas”
yang berkedudukan di RT.033/RW.002,Jalan Rangkat Kelurahan Watu Kecamatan Langke
Rembong Kabupaten Manggarai Provinsi Nusa Tenggara Timur . Guna mendapatkan status
berbadan Hukum yang dibuat secara Notaril dan melakukan pengesahan pada Instansi
yang berwenang dan sebagai bukti kami lampirkan Fotocopy KTP kami ---------------------------

---Demikain surat Kuasa ini kami buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya------------------------------------------
Ruteng, 11 Desember 2015
Penerima Kuasa,

Drs. Dominikus Ancis Pemberi Kuasa,

No Nama Asal Koperasi Tandatangan

1 Tarsisius Hurmali
2 Yosep Sudarso Meterai 6000
3 Richardus Roden
4 Eni Nur Setyowati
5 Elisabeth Amida Wangku
6 Fidhelys Wandur
7 Yohanes Nerdi
8 Yohanes Amiwijaya
9 Philipus Tokan
10 Elisabeth Valeria Taeng
11 Paulus Sani Denggot
12 Maksimus Karus
13 Dorteus Nancur
14 Rofinus Bosko Bot
15 Hubertus Cupung
16 Pius Tampur
17 Fransiskus Kalis Laja
18 Agustinus Madul
19 Sefvitinus Parman

20 Yeniati Raia
AKTA PENDIRIAN / AKTA PERUBAHAN KOPERASI SEKUNDER……..

Kami yang bertada tangan dibawah ini :……………………………………..

6. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi………bertindak untuk dan atas nama koperasi…….
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
7. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…..Koperasi………bertindak untuk dan atas nama koperasi………
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
8. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:……Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi………
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
9. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi……….
Badan Hukum Nomor :.............................tanggal..........................
10. Nama :…………….
Alamat :……………
Jabatan:…….Koperasi……bertindak untuk dan atas nama koperasi……….
Badan Hukum Nomor :...............