PEMRIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Nama : Ester joulanda
No. Sediaan : P201718
No. RM : 732614
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl.Lahir/Umur : 30.07.1980/41 tahun
-
No. Registrasi : 9028977
Diterima tanggal : 04.09.2020
Diajawab tanggal :07.09.2021
Dokter : dr.Djonny ferinto Sp.B(K)Onk
Rumah sakit : lontara 2 atas belakang
Bagian : Bedah ongkologi

Bahan/lokasih : Mammae dextra

Keterangan klinik : Benjolan di payudara kanan semenjak 2 tahun yang lalu
dirasakan makin membesar.
Diagnosa klinis : Ulcus carsinoma mamae dexstra
Pemeriksaan PA : Blok parafin
Maksroskopi : Diterima 1 buanh jaringan ukuran 2x1,5x0.8cm warna
Putih kecoklatan, padat, kenyal. Dibuat 1 kaset semuacetak
Mikroskopi : Sediaan jaringan dilapisi epidemis, dibawa terdapat banyak
masa tumor dengan inti besar atipik pleumorik, nukleoli prominent ( skor 3)
bentukan tubuler >60%(skor 2), aktivitas mitosis.15/10LPB (skor 2), tumbuh
infilitratif pada jaringan ikat Lymphovascuker space invasion tidak ditemukan
pada kesediaan ini, Skoring ellis elson: 3+¿2+¿2 = 7 ( Moderateri differentiated )
Kesimpulan : INVASIV BREAST CARSINOMA OF NO SPECISL
TYPE GRED 2 ICDE-0 C50.0-8500/3
 Generasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup.
Generasi III: Pasien berusia 41 tahun dan memikili 3 orang bersaudara
pasien merupakan anak ke 3 dari 4 0rang bersaudara
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan mempunyai penyaki CA Mamae dan perna di
lakukan biopsi pada tahun 2020
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Aktivitas pasien sesekali
Pasien mengatakan sebelum sakit, tampak di bantu
ia masih mampu melakukan 2. Pasien nampak lemas
aktivitas seperti biasanya ,
Keadaan sejak sakit/sakit saat
ini
1. Pasien mengatakan pusing
3. Pasien mengatakan pusing

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Kepala
Pasien mengatakan makan 3x sehari a. Keadaan rambut: Pasien
dengan porsi normal piring tidak memiliki rambu
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini karena efek dari
Pasien mengatakan makan pengobatan kemoterapi
masih norma 3xsehari
yang dilakukan
b. Mata:Konjungtiva anemis
c. Hidung: Bentuk simetris
kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada sekret
 d. Rongga mulut:Bibir
kering, mukosa kering
e. Leher : keadaan leher
baik tidak terdapat
kelenjar tyroid ca
2. Abdomen
a. Inspeksi bentuk: Simetris
kiri dan kanan, datar,tidak
ada distensi abdomen
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : Bising usus
normal
d. Hepar : Tidak ada
pembesaran
e. Lien :Tidak ada
pembeasaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan BAB dan BAK selama di rumah sakit juga lancar

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
Pasien mengatakan sebelum sakit Makan : 0
mampu melakukan aktivitas seperti Mandi : 2
biasanya Berpakaian: 2
Keadaan sejak sakit/sakit saat Kerapian: 0
pasien mengatakan pasien hanya BAB : 0
berada di tempat tidur. BAK : 0
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : 0
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
b) Auskultasi : Vesikuler normal, Tidak ada ronchi dan
wheezing
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
batas kiri ICS V linea midlavikula sinistra
batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
Auskultasi : Reguler, Tidak ada suara murmur

3) Lengan dan tungkai

Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot
 5 5
5 5

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
C. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Jam tidur pasien tidak teratur
Pasien mengatakan pola tidur
teratur, malam hari 4-5 jam, siang
hari 1-2 jam
Keadaan sejak sakit/sakit saat
Pasien mengatakan pola tidak tidur
teratur.

D. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit Pasien Mampu mengenali tempat,
Pasien mengatakan tidak pernah orang, dan memberikan respon
menggunakan alat bantu non verbal dan verbal
pendengaran dan penglihatan
Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

1. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
c. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. Penciumqn: Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. Pemglihatan : Pandangan sedikit kabur
e. N. sensorik. : pasien mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, tidak mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.

E. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
 Keadaan sebelum sakit: a. Observasi
Pasien mengatakansangat 1) Kontak mata: Pasien
berteman baik dengan tampak matap sambil
lingkungan tetangga, maupun berbicara
tempat iya tinggal. 2) Rentang perhatian :
Keadaan sejak sakit: Pasien memperhatikan
Pasien mengatakan kurang teman bicara ketika
berinterksi dengan lingkungan berkomunikasi.
sekitar 3) Suara dan tata bicara :
Suara sedikit kecil,
seraksaat berbicara,
tampak jelasmerespon
pertanyaan dari orang
lain.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang
nyata : tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: Tidak ada
pembesaran
Bayangan vena : Tidak
nampak
Bayangan massa :Tidak ada

F. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: Selama di rumah sakit pasien
Pasien mengatakan jarang ditemani oleh suami pasien.
beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat pasien tinggal
Keadaan sejak sakit:
 Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa

2. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Pemeriksaan Patologi klinik
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
( RUTIN )
WBC 5.0 400-10.0 10^3/ul
RBC 3.33 400-6.00 10^3/ul
HGB 9.4 12.0-16.0 gr/dl
HCB 29 37.0-48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 fl
MCH 28 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.1-35.5 gr/dl
PLT 679 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fl
RDW-CV 14.2 10.0-15.0
PDW 9.2 10.0-18.0 fl
MPV 9.4 6.50-11.50 FL
P.LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.00-0.50 %
NEUT 59.0 52.0-75.0 %
LYMPH 13.1 20.0-40.0 %
MONO 25 2.00-8.00 10^3/ul
EO 1.6 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 1.2 00.0-0.10 10^3/ul
KIMIA DARAH
Glokosa
GDS 89 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Urem 12 10-15 mg/dl
Kreatin 0.80 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl

SGOT 26 <38
SGPT 9 <41
KIMIALAINYA
Asam urat 54 L(2-4.5-7),P(3.4-7.0) mg/dl
ELEKTROLOT
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 35-5.1 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l