PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PRATAMA

KABUPATEN TAMBRAUW
Alamat : Jalan Irawiam, Distrik Fef, Kab. Tambrauw Provinsi Papua Barat Telp/Fax :

Lembar ke :I

Nomor : 440/87/XI/RSU-TAMBRAUW/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Direktur RSU Pratama Fef

2. Nama Pegawai yang diperintah Surayah,S. Si. Apt
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pangkat/Pembina IVB
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Penanggung Jawab Apotik RSUD
Pratama fef
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyusunan Dan Pengimputan
KUA dan PPAS Dalam SIPD Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tambrauw
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6. a. Tempat berangkat Fef
b. Tempat tujuan Sorong
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 5 hari
b. Tanggal berangkat 30 November 2021
c. Tanggal harus kembali 4 Desember 2021
8. Pengikut Veronika Iriyani Nirwono Amd.kep
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Rumah Sakit Umum Pratama Fef

b. Mata Anggaran Biaya Rujukan Pasien Covid 19

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Fef
pada tanggal : 4 Deseember 2021

Direktur RSU Pratama Fef

dr. LENNY FLORENSIA HAE

NIP. 19790728 201004 2 001

(Halaman sebaliknya):
 PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PRATAMA
KABUPATEN TAMBRAUW
Alamat : Jalan Irawiam, Distrik Fef, Kab. Tambrauw Provinsi Papua Barat Telp/Fax :

SPPD No. :. 440/87/XI/RSU-TAMBRAUW/2021..

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Fef
Pada tanggal : 30 November 2021
Ke : Sausapor

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Sorong Berangkat dari : Sorong

Pada tanggal : 30 November 2021 Ke : Fef
Pada tanggal : 4 Desember 2021
Direktur RSUD Pratama Fef Direktur RSUD Pratama Fef

Dr. LENNY FLORENSIA HAE Dr. LENNY FLORENSIA HAE

NIP. 19790728 201004 2001 NIP. 19790728 201004 2001

IV. Tiba di : Fef

Pada tanggal : 4 Desember 2021

Direktur RSUD Pratama Fef

Dr. LENNY FLORENSIA HAE

NIP. 19790728 201004 2001

V. Tiba kembali di : Fef

Pada tanggal : 4 Desember 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur RSU Pratama Fef

dr. LENNY FLORENSIA HAE

NIP. 19790728 201004 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.