PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
JL. Yos Sudarso No. 49 Sidareja 53261
Telp.(0280) 523118 Email: puskesmassidareja@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

NOMOR: ………………………….

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar.
b. Bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam
medis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sidareja tentang Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
TENTANG ISI REKAM MEDIS.

KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama

harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.

KTIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.

KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam

medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa
atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.

KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Sidareja;

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sidareja

Pada tanggal : ………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

……………………………………………….
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR : NOMOR: ……………………………….
TENTANG : ISI REKAM MEDIS
 ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/ tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
11. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/ tindakan
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9. Ringkasan pulang
10. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis
13. Persetujuan tindakan bila diperlukan
C. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan/atau tindakan
10. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan ruangan pelayanan
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
11. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
13. Pelayanan kesehatan lain yang diberikan kepada pasien
14. Persetujuan tindakan bila diperlukan

D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara
tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran

Ditetapkan di Sidareja

Pada tanggal : …………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

………………………………………………..