Sop KMB Lengkap

PROSEDUR
DASAR KMB
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR
MENCUCI TANGAN
Nama Mahasiswa :
Nim :
Pegertian :
Membersihkan tangan dari segala kotoran dimulai dari ujung jari sampai siku dan lengan dengan cara tertentu sesuai
kebutuhan
Tujuan :
1. Mencegah terjadinya infeksi silang melalui tangan
2. Menjaga kebersihan perorangan
No Point yang dinilai

Persiapan alat
Alat –alat :
1 Bak cuci Tangan dengan kran yang mengalir
2 Sabun atau desinfektan
3 Handuk Kerja
4 Sikat Kuku
5 Tempat untuk handuk kotor
Fase Kerja
6 Dorong keatas dan lengan baju seragam yang panjang diatas pergelangan
tangan.Lepaskan perhiasan dan jam tangan
7 Pertahankan kuku jari anda pendek & terkikir
8 Perhatikan permukaan tangan anda dan jari-jari terhadap adanya luka goresan
atau potingan pada kulit. Laporkan adanya lesi bila merawat klien dengan
kerentangan tinggi
9 Berdiri di depan bak cuci, jaga agar tangan dan seragam anda tidak menyentuh
bak cuci tangan ( jika tangan menyentuh bak cuci selama cuci tangan,ulangi
proses mencuci tangan dari awal). Gunakan bak cuci dengan keran yang mudah
dijangkau
10 Hidupkan keran yang dioprasikan dengan tangan
11 Hindari memercikan air ke seragam anda
12 Atur aliran air
13 Basahi tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dibawah air mengalir. Jaga
agar tangan dan lengan bawah lebih rendah darisiku selama mencuci
14 Oleskan 1 Ml sabun cair biasa atau 3 ml sabun cair anti septik pada tangan dan
buat berbusa. Bila menggunakan sabun batangan,pegang dan gosok sampai
berbusa
15 Cuci tangan menggunakan banyak busa dan gosokan telapak dan punggung
tangan dengan gerakan memutar
16 Bila area di bawah ibu jari-jari kotor,bersihkan dengan kuku jari tangan yang lain
dan tambahkan sabun atau disikat.Jaga agar kulit di bawah ( disekitar) kuku anda
tidak luka atau terpotong
17 Bilas tangan dan pergelangan tangan secara menyeluruh, jaga agar tangan
diatas dan disiku bawah
19 Ulangi langkah 9-11 tetapi perpanjang mencuci tangan selama 1,2,3 menit
20 Keringkan tangan secara menyeluruh, usap dari jari turun ke pergelangan tangan
dan lengan bawah
21 Letakan handuk dalam wadah yang tersedia
22 Hentikan aliran air dengan siku. Untuk menghentikan aliran keran tangan,
gunakan tisue kertas yang kering
23 Pertahankan tangan tetap bersih
Hal yang perlu diperhatikan perawat :

- Bila perawat mempunyai luka terbuka atau luka ditangan, beberapa institusi mempunyai kebijakan melarang
perawat kontak dengan klien
- Cuci tangan untuk semua personil pada saat datang dan sebelum pergi
- Cuci tangan adalah sangat penting sebelum dan setelah membawa pasien
- Personil kesehatan seharusnya tidak memakai perhiasan
STANDAR PENILAIAN KOMPETENSI
PEMASANGAN INFUS
Nama Mahasiswa : ……….......................................................…………….
NIM : ……….......................................................…………….
Dilakukan
No ASPEK YANG DI NILAI
Ya Tdk
A. Fase Pre Interaksi
1 Mengecek program terapi medik
2 Mempersiapan Alat :
- Sarungtangan
3 - Infus Set
4 - Cairan infuse
5 - IV Cateter/ Abocat sesuai ukuran
6 - Kapas alcohol
7 - Handsaplas / kassa steril + betadhin
8 - Bengkok
9 - Plester
10 - Tornikuet
11 - Gunting plester
12 - Bak instrument
13 - Catatan dan pen
14 - Standar infuse
15 - Alas.
16 - Nampan
17 - Jam tangan, pen, dan catatan, Label pemasangan
infuse(jam,tanggal, terapi, tetesan)
18 - Mengecek bungkus/botol cairan; bocor, tanggal kadaluarsa
B. Fase Interaksi
19 Mengucapkan salam terapeutik
20 Melakukan validasi/evaluasi
21 Melakukan kontrak waktu (topik,waktu,dan tempat)
22 Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan
23 Menjaga privacy klien
C. Fase Kerja
24 Mencuci tangan dan menggunakan handscoon
25 Meletakkan alat ke dekat pasien
26 Mengatur posisi pasien.
27 Pertahankan tehnik aseptik saat menyiapkan cairan infus :
 Gantungkan caiaran infus pada tiang infus pada tiang infus dan lakukan
desinfeksi tutup botol cairan infus dengan kapas alkohol
 Buka set infus, dan klem selang infus set
 Tusukan selang infus set dengan cairan infus
 Isi “Chamber” dengan cairan infus 1/3-1/2 bagian dan alirkan cairan sampai
keujung selang. Jika di dalam selang masih ada udara, maka buka tutup jarum dan
keluarkan udaranya hingga tidak ada, selanjutnya klem selang infus dan tutup jarum kembali
28 Memberikan label pada botol cairan infus (Tanggal,jam,terapi, tetesan)
29 Tentukan area penusukan intravena kateter pada bagian distal terlebih dahulu dan pilih vena yang
besar, bila perlu cukur bulu pada area penusukan
30 Letakan pengalas dibawah area penusukan
31 Memasang Torniquet 5-15 cm diatas vena yang akan ditusuk sampai vena terlihat jelas dan
membersihkan area penusukan dengan kapas alkohol. Untuk memobilisasi vena lakukan
peregangan kulit dengan cara menarik kulit dengan kuat ke bagian distal
32 Membuka jarum, pegang kuat dengan tangan dominan lalu masukan jarum infus (aboket/vemplon)
kedalam vena sepanjang 1 cm dengan lubang jarum menghadap keatas dengan sudut 15-30
derajat
33 Perhatikan keluarnya darah melalui jarum (aboket/vemplon). Jika terlihat ada darah dalam jarum
(aboket/vemplon) maka tarik keluar bagian dalam jarum sejauh 1 cm sambil menyusupkan bagian
luarnya lebih jauh ke dalam vena
34 Fikasasi tempat penusukan dengan mengunakan hansaplas, buka torniquet, lalu tekan pada
bagian atas vena dengan mengunakan ibu jari tangan kiri agar darah tidak keluar. Kemudian
jarum bagian dalam ditarik keluar, selanjutnya sambungkan aboket /vemflon dengan selang infus
set secara cepat dan cermat
35 Buka kleem pada selang infus dan bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi dan cairan infus dipastikan
menetes dengan baik, kemudian melakukan fiksasi jarum (aboket/vemflon) dengan plester
(catatan : tempat penusukan dapat ditutup dengan kasa + betadin
36 Menghitung tetesan infus dengan seksama sesuai instruksi
37 Mencatat tangal dan jam pemasangan
D. Fase Terminasi
38 Mengevaluasi respon klien
39 Merencanakan tindak lanjut
40 Melakukan kontrak yang akan datang
41 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil
Keterangan:
Ya = dilakukan
Tidak = tidak melakukan
Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Jumlah item penilaian
Bandar lampung, ………………….2013

Penguji,
( ………………………… )
STANDAR PENILAIAN KOMPETENSI
INJEKSI INTRA VENA ( IV )
Nama Mahasiswa : ……….......................................................…………….
NIM : ……….......................................................…………….
Dilakukan
Ya Tdk
1 Mengecek program terapi medic
2 Mempersiapan alat
- Spuit sesuai dengan kebutuhan
3 - Bengkok
4 - Sarung tangan
5 - Pengalas
5 - Catatan dan pena
6 - Hansaplast
7 - Kapas alkohol
8 - Tornikuet
9 - Obat ampul ,vial
10 -Kasa
B. Fase Interaksi
12 Melakukan validasi
13 Melakukan kontrak (waktu)
15 Jaga privacy klien
C. Fase Kerja
15 Cuci Tangan
16 Gunakan Handscone
17 Meletakkan alas di bawah lokasi pengambilan darah
18 Bebaskan daerah lengan pasien dari kemeja/ baju
19 Pilih tempat penusukan
20 Pasang tornikuet 5-15 cm diatas daerah penusukkan (masih dalam keadaan longgar)
22 Bersihkan daerah penusukan dengan kapas alkohol
24 Anjurkan pasien untuk mengepalkan dan membuka tangan beberapa kali, palpasi dan pastikan
daerah penusukan
25 Guanakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm didaerah penusukkan
26 Tusukkan jarum dengan sudut 30 ˚ sejajar vena lalu tusuk perlahan dengan pasti
27 Lakukan aspirasi
28 Lepaskan tornikuet
29 Masukkan obat kedalam pembuluh vena secara perlahan- lahan
30 Keluarkan jarum dari pembuluh vena
31 Keluarkan jarum dari pembuluh vena
32 Tutup tempat tusukan dengan kassa steril dengan diberi betadin (kapas alcohol yang
dikeringkan)
33 Atur kembali posisi klien dan rapikan
D. Fase Terminasi
36 Melakukan kontrak yang akan dating
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar lampung , ………………….2013

Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INJEKSI INTRA MUSCULAR (IM)
Nama Mahasiswa : …………………….

NIM : …………………….
Asal Institusi : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
2 Mempersiapkan alat
- Spuit sesuai kebutuhan
3 - Bengkok
4 - Kapas alcohol
5 - Bak suntik
6 - Sarung tangan
7 - Pengalas
B. fase Interaksi
13 Jaga privacy klien
C. Fase Kerja
14 Cuci Tangan
16 Mengambil obat yang benar, membaca lebel dan kadaluarsa
17 Menghitutung dosis obat
18 Melakukan double cek (oleh teman sejawat): nama obat, dosis dan hasil perhitungaan
19 Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai
20 Menyiapkan obat, menarik obat dari ampul/vial
21 Membaca lebel obat sekali lagi
22 Menyakinkan bahwa semua obat ada di dasar ampul, ketuk-ketuk dg jari tangan bila terlihat masih
ada obat di kepala ampul/vial
23 Menggergaji leher ampul dila diperlukan, membuka tutup yang melindungi vial tanpa menyentuh
karet, membersihkan dg alcohol bila perlu
24 Menggunakan kassa atau kapas alcohol, meletakkan di sekeliling leher ampul lalu mematahkan
leher ampul. Pada vial mengocok obat bila diperlukan, sesuai aturan
25 Memegang ampul dg tangan tdk dominan dan alat suntik ditangan dominan. Masukkan jarum ke
dalam ampul/vial dan menarik sesuai dg kebutuhan
26 Lepaskan jarum dari ampul/vial dan mengeluarkan gelembung-gelembung udara yang ada di
suntikan
27 Membaca kembali lebel obat untuk ke tiga kalinya sebelum mengembalikan obat ke dalam lemari
penyimpanan
28 Membawa obat ke klien, memperkenelkan diri dan menjelaskan tujuan pengobatan dan prosedur
tindakan
29 Mengkaji identitas klien (cek nama/minta klien untuk menyebutkan namanya)
30 Mengatur posisi yang nyaman dan membentu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman dan
benar
31 Menggunakan sarung tangan dan melakukan pembersihan area suntikan dg cara berputar dg arah
dari dalam ke luar
32 Menggunakan tangan yang dominan untuk memegang spuit dan memasukkan jarum dg sudut 90
derajat dari permukaan
33 Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka terik jarum keluar, bila tidak ada darah maka
injeksikan obat ke dalam otot
34 Menarik suntikan, membuang pada tempat yang disediakan dan aman
35 Memberikan plester bila diperlukan dan membantu klien pada posisi yang nyaman
36 Melepaskan sarung tangan, cuci tangan dan kembalikan peralatan
D. Fase Terminasi
40 Mendokumentasikan tindakan dan respon klien
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
INJEKSI INTRA DERMAL (ID)

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
2 Mencuci tangan
Mempersiapkan alat
3 - Spuit sesuai kebutuhan
4 - Bengkok
5 - Kapas alcohol
6 - Bak suntik
7 - Sarung tangan
8 - Pengalas
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
15 Mengambil obat yang benar, membaca lebel dan kadaluarsa
16 Menghitutung dosis obat
17 Melakukan double cekk (oLeh teman sejawat): nama obat, dosis dan hasil perhitungaan
19 Menyiapkan obat, menarik obat dari ampul/vial
20 Membaca lebel obat sekali lagi
21 Membawa obat ke klien
22 Menggergaji leher ampul dila diperlukan, membuka tutup yang melindungi vial tanpa
menyentuh karet, membersihkan dg alcohol bila perlu
23 Menggunakan kassa atau kapas alcohol, meletakkan di sekeliling leher ampul lalu
mematahkan leher ampul. Pada vial mengocok obat bila diperlukan, sesuai aturan
24 Memegang ampul dg tangan tdk dominan dan alat suntik ditangan dominan. Masukkan jarum
ke dalam ampul/vial dan menarik sesuai dg kebutuhan
25 Lepaskan jarum dari ampul/vial dan mengeluarkan gelembung-gelembung udara yang ada di
suntikan
26 Membaca kembali lebel obat untuk ke tiga kalinya sebelum mengembalikan obat ke dalam
lemari penyimpanan
27 Membawa obat ke klien, menjelaskan tujuan pengobatan dan prosedur tindakan
28 Mengkaji identitas klien (cek nama/minta klien untuk menyebutkan namanya)
29 Mengatur posisi yang nyaman dan membentu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman
dan benar
30 Menggunakan sarung tangan dan melakukan pembersihan area suntikan dg cara berputar dg
arah dari dalam ke luar
31 Menggunakan tangan yang dominan untuk memegang spuit dan memasukkan jarum dg
sudut 100 s.d 200dari permukaan kulit
32 Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka terik jarum keluar, bila tidak ada darah maka
injeksikan obat ke dalam otot
33 Menarik suntikan, membuang pada tempat yang disediakan dan aman
34 Memberikan plester bila diperlukan dan membantu klien pada posisi yang nyaman
35 Melepaskan sarung tangan, cuci tangan dan kembalikan peralatan
D. Fase Terminasi
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung, ………………….2013

Penguji,
( ………………………… )
STANDAR PENILAIAN PROSEDUR
PEMBERIAN OBAT/ INJEKSI SUBKUTAN (SC)

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya tdk
2 Mempersiapkan alat:
3 - Obat (Ampul/Vial)
4 - Spuit sesuai dosis obat yang akan diberikan
5 - Bengkok
6 - Bak suntik
- Sarung tangan
B. Fase Interaksi
7 Mengucapkan salam teraupetik
8 Melakukan evaluasi/ validasi
9 Melakukan kontrak (waktu….)
10 Menjelaskan tujuan dan langkah- langkah tindakan
C. Fase Kerja
12 Cuci Tangan
13 Gunakan handscone
14 Mengambil obat yang benar, baca label dan baca batas kadaluwarsa
Menghitung dosis obat dengan tepat
15 Dosis yang diminta
Dosis yang diberikan = …………..x jml yang tersedia ditangan dosis yang ditangan
16 Melakukan double check (oleh teman sejawat) : nama obat, dosis dan hasil perhitungan
18 Menyiapkan obat
Membaca kembali lebel obat untuk ketiga kalinya sebelum mengembalikan obat tersebut
19
dalam lemari penyimpanan
20 Membawa obat ke klien , menjelaskan tujuan pengobatan dan prosuder tindakan
Mengkaji identitas klien (cek nama pada peneng atau minta klien untuk menyebutkan
21
namanya)
Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien untuk memperoleh posisi yang benar dan
22
nyaman
Memilih lokasi penyuntikan lokasi penyumtikan harus bebas dari bengkak, keras, jaringan
23
perut, gatal, merah, atau meradang
Menggunakan sarung tangan dan lakukan pembersihan area suntikan dengan cara berputar
24
dengan arah dari dalam keluar
Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang non dominan untuk meregangkan area
25
injeksi
Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan tusukan jarum dengan sudut 45
26
˚ atau 90˚ dari permukaan
Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka tarik jarum keluar, dan menggantinya
27
dengan obat baru. Bila tidak ada darah. Menginjeksikan obat kebawah dermis
28 Mengangkat jarum secara cepat sambil menekan kulit dengan tangan non dominan
29 Memijat secara perlahan dengan kapas alkohol
30 Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
31 Melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengambil alat
D. Fase Terminasi
32 Mengevaluasi respons klien
35 Mendokumentasikan tindakan respons klien
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA
Nama Mahasiswa : ......................................
NIM : ………………………….....
Asal Institusi : ………………………….....
Dilakukan
No Item yang dinilai
Ya Tidak
Mempersiapkan alat
3 - Sarung tangan
4 - Torniquet,
5 - Alas lengan,
6 - Alcohol/ kapas alcohol,
7 - Bak spuit
8 - Spuit disposible sesuai kebutuhan,
9 - Botol/ tabung sample,
10 - Label untuk identitas,
11 - Formulir permintaan jenis test,
12 - Plastik/ kontainer untuk membawa spesimen ke laboratorium
B. Fase Interaksi
14 Melakukan evaluasi / validasi
15 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
18 Mengecek identitas pasien
C. Fase kerja
19 Cuci tangan
20 Memasang sarung tangan
Menentukan lokasi penusukan. Memasang torniquet 5-15 cm dari lokasi penusukan dan
21
meminta klien untuk mengepalkan tangan
22 Meletakkan alas dibawah lokasi pengambiln darah
Melakukan tindakan antiseptik secara sirkuler sampai 5 cm dari lokasi penusukan. Biarkan
23
sampai kering
Menyiapkan spuit, memegang kulit dengan tangan yang tidak dominan dan melakukan
24
penusukan dengan sudut 30 derajat
25 Merendahkan spuit dan melihat adanya aliran darah yang masuk dan melepaskan torniquet
26 Melakukan aspirasi sampai jumlah yang dibutuhkan
27 Menarik spuit dan menekan area penusukan dengan kapas alkohol
Memasukkan darah kedalam tabung. Melepaskan jarum dan mendorong darah sampai ke
28
ujung spuit. Jangan sampai berbusa atau tertumpah. Menutup kembali jarum suntik
Memberi label nama, tanggal, waktu dan nama pengambil darah (sesuai dengan kebijakan
29
RS)
30 Observasi daerah penusukan
31 Lepaskan sarung tangan
D. Fase Terminasi
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
STANDAR PENILAIAN SATUAN PENYULUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………
Asal Institusi : …………………………
NO TINDAKAN YA TIDAK
PERSIAPAN
1. Mempersiapkan SAP (mencakup; topik, subtopik, tujuan, sasaran,waktu, proses PBM,
A
metode, evaluasi, referensi) dan Materi penyuluhan
2. Alat Bantu belajar (leaflet, VCP, Booklet, Model, penggaris/pointer)
PELAKSANAAN
1. Pembukaan (salam)
2. Menyiapkan pasien, keluarga, dan lingkungan
3. Menjelaskan tujuan pemberian penyuluhan
B
4. Memberikan materi penyuluhan
5. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan.
6. Penutup (salam)
7. Pendokumentasian tindakan yang telah dilakukan.
Keterangan:
Ya = dilakukan
Nilai Total = Nilai A + Nilai B = ………………………………


Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
PERNAFASAN
STANDAR OPERASIONAL KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAFASAN
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : ……………………............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Stetoskop
3 - HandScone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10 Pakai Handscone
11 Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan
12 Menanyakan keluhan utama saat ini
13 Melakukan sesuai rencana dan prosedur
Pelaksanaan :
a. Inspeksi
Memperhatikan :
 Bentuk thorak
 Ruamg interkostal (cembung /cekung /retraksi saat inspirasi)
 Sianosis
 Warna kulit wajah dan bibir
 Penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan
 Pola nafas (rasio ekspirasi : inspirasi = 2 : 1)
 Pengembangan cuping hidung, mengap-mengap, mulut terbuka
 Bentuk kolumnya vertebralis (kifosis, lordosis, scoliosis)
 Perhatikan letak dan bentuk scapula
b. Palpasi
 Pasien disuruh berbaring
 Letakkan kedua telapak tangan pd dada bagian depan
 Meminta pasien tarik nafas
 Merasakan gerakan dada bandingkan kanan dan kiri
 Pasien diminta duduk, pemeriksa berdiri dibelakang pasien
 Meletakkan telapak tangan dipunggung sprti kupu-kupu
 Meminta klien untuk menghirup nafas
 Membandingkan gerakan kanan dan kiri
 Meletakkan telapak tangan tepat dibelakang dada
 Meminta pasien mengucapkan (7-7 atau 8-8) bandingkan gerakan kanan dan
kiri dan vokal fremitus
 Mengukur lingkar dada dengan mid line
c. Perkusi
Bagian Depan
 Pasien disuruh berbaring
 Melakukan perkusi dari atas ke bawah scr sistematis
 Membandingkan antara kanan dan kiri
 Perkusi secara mendalam daerah supraklavikular, tentukan posisi/batas
jantung dan paru
 Meminta pasien duduk dan mengangkat kedua tangan
 Melakukan perkusi mulai dari ketiak
 Menentukan garis tepi hati
 Pasien berbaring, lakukan perkusi u/ menentukan batas paru & hati (normalnya
terletak antara kosta 4 dan 5)
Bagian Belakang
 Pasien diminta duduk tegak atau berdiri
 Pasien diminta tarik nafas/nafas dalam
 Lakukan perkusi dari atas kebawah secara sistematis
 Membandingkan antara kanan dan kiri
 Menentukan tepi bawah paru (normalnya pada prosesus spinosus : Vertebra
10-11)
 Melakukan perkusi smp suara sonor hilang (hilangnya suara sonor merupakan
batas pengembangan paru)
d. Auskultasi
 Meminta pasien utk tarik nafas pelan dgn mulut terbuka
 Mendengarkan auskultasi tiap kali secara lengkap periode inspirasi – ekspirasi
 Melakukan auskultasi pada bagian depan kanan dan kiri dari atas kebawah
secara sistematis
 Membandingkan kanan dan kiri
 Memperhatikan adanya perubahan suara, tentukan secara pasti lokasi
perubahan suara dan catat perubahan suara tersebut
D. Fase Terminasi
15 Memberikan reinforcement positif
17 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik)
18 Mencuci tangan
19 Melakukan dokumentasi tindakan dan respon klien
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR INHALASI
Nama Mahasiswa : ......................................
NIM : ………………………….....
Asal Institusi : …………………………......
DILAKUKAN
No ITEM YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Cek catatan medis dan perawatan
Persiapan Alat :
2 - Masker inhalasi
3 - Obat inhalasi,
4 - bengkok,
5 - tissue,
6 - tabung oksigen lengkap / mesin inhalasi
7 - kassa secukupnya
8 - Handscone
B. Fase Interaksi
9 Memberikan Salam terapeutik
10 Melakukan evaluasi/validasi
11 Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topic)
12 Menerangkan tujuan dan prosedur tindakan
C. Fase Kerja
14 Cuci tangan
16 Atur Posisi klien
17 Masukan obat sesui dosis yang dibutuhkan kedalam face mask inhlasi
18 Slang oksigen dihubungkan dengan masker inhalasi
19 Flow meter dibuka dgn ukuran yg sesuai dgn kebutuhan (8 - 10 l/mnt)
20 Monitor uap atau obat
21 Mengenakan masker inhalasi dengan benar
22 Klien ditanya apakah sesaknya berkurang
23 Bila sdh selesai, alat dirapikan kembali
D. Fase Terminasi
24 Memberikan reinforcment positif
25 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
26 Cuci tangan
27 Pendokumentasian
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung,………….2013
Penguji
( …………………………)
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR OKSIGENISASI
Nama Mahasiswa : .......................................

NIM : …………………………......
Asal Institusi : …………………………......
DILAKUKAN
YA TIDAK
Persiapan Alat
2 - Kanul nasal/tipe lain (sesuai indikasi),
3 - Selang oksigen,
4 - Humidifier,
5 - Tabung oksigen dgn flow meter,
6 - Cotton bud,
7 - Air hangat dalam kom
B. Fase Interaksi
B. Fase Kerja
14 Cuci Tangan
16 Mengatur posisi klien
17 Hubungan kanul dengan selang oksigen
18 Kaji kelancaran aliran oksigen
19 Atur aliran oksigen sesuai dengan indikasi
20 Membersihkan lubang hidung
21 Pasang prong kanul pd hidung klien dan atur pengikat kenyamanan klien
22 Catat respon dari klien
D. Fase terminasi
23 Memberikan reimfoichment positif
25 Cuci tangan
26 Pendokumentasian
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )
PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………...
Asal Institusi : …………………………....
Dilakukan
Ya Tidak
1. Mengecek program terapi medik
Mempersiapkan alat :
2 - Suction catheter bersih
3 - Mesin Suction,
4 - Sarung tangan bersih,
4 - Tabung penampung berisi desinfektan
6 - Air atau normal salin dalam kom bersihbersih
7 - Handuk/Tisu
8 - selang penghubung
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
14 Cuci tangan
Mengatur posisi klien yang benar :
- Klien sadar untuk penghisapan oral pada posisi semi fowler dengan
menoleh ke satu sisi
16
- Klien sadar untuk penghisapan nasal pada posisi semi fowler
dengan leher hiperektensi
- Klien tidak sadar pada posisi berbaring miring menghadap perawat
17 Menempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu klien
18 Memakai sarung tangan bersih
Menghungkan satu ujung selang penghung dengan mensin penghisap,ujung lain dengan kateter
19
suction. Isi kom dengan air
20 Menghidupkan mesin. Menguji mesin penghisap dengan mencoba menghisap air di kom
21 Memindahkan masker oksigen, jika terpasang
Masukan kateter dengan tangan dominan ke dalam mulut sepanjang garis gusi ke faring tanpa
22
menutup tubing
Vakumkan suction dengan menutup tubing dan keluarkan dengan berputar. JANGAN LAKUKAN
23
PENGHISAPAN LENDIR LEBIH DARI 10 – 15 DETIK
Dorong klien untuk batuk.Angkat maasker oksigen saat batuk, jika terpasang. Setelah batuk pasang
24
kembali maskernya
Membilas suction kateter dengan penghisap air didalam kom sampai selang penghubung bersih dari
25
sekresi
26 Mematikan mesin penghisap
Melepaskan sarung tangan dengan kateter lalu buang ketempat sampah. Bila kateter masih
27
diperlukan, merendamnya dalam cairan desinfektan
28 Memberi perawatan mulut dan mengembalikan klien dalam posisi normal
D. Fase Terminasi
29 Mencuci tangan
32 Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat, topik)
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM NASO/OROTRAKEA
Nama Mahasiswa : ......................................

NIM : ………………………….....
Asal Institusi : ………………………….....
Dilakukan
Ya Tidak
1. Mengecek program terapi medik
2 - Suction catheter steril
3 - Mesin Suction,
4 - Sarung tangan bersih,
4 - Tabung penampung berisi desinfektan
6 - Air atau normal salin dalam kom bersihbersih
7 - Handuk/Tisu
8 - selang penghubung
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
14 Cuci Tangan
15 Gunakan Sarung Tangan
Mengatur posisi klien yang benar :
- Klien sadar untuk penghisapan oral pada posisi semi fowler dengan
menoleh ke satu sisi
16
- Klien sadar untuk penghisapan nasal pada posisi semi fowler
dengan leher hiperektensi
- Klien tidak sadar pada posisi berbaring miring menghadap perawat
17 Menempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu klien
18 Memakai sarung tangan bersih
IBuka bungkusan komsteril dan tempatkan dimeja di samping tempat tidur. Hati-hati supaya tidak
19
menyentuh bagian dalam kom. Isi kom dengan cairan normal salin steril.
Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan atau sarung tangan tidak steril pada tangan yang
20
tidak dominan dan sarung tangan steril pada tangan dominant
Gunakan suction kateter steril,angkat suction kateter dengan tangan dominan dan angkat selang
21
penghubung dengan tangan dominan. Masukan kateter ke dalam selang penghubung
Menghidupkan mesin .dengan tangan non dominan Menguji mesin penghisap dengan mencoba
22
menghisap air di kom steril
23 Lumasi 6-8 cm kateter distal dengan pelumas larut air
24 Memindahkan nasal kanul/masker jika terpasang dengan tangan tidak dominan
Memasukan kateter steril dengan ibu jari dan telunjuk dominan ke dalam hidung dengan gerakan
25
sedikit miring ke a rah bawah atau melalui mulut saat klien meghirup nafas.
Melakukan penghisapan selama 10 detik dengan menutup lubang ventilasi kateter dan keluarkan
26 secara perlahan sambil memutarnya kedalam dan keluar diantara ibu jari dan telunjuk dominant.
Dorong klien untuk batuk
27 Memasangkan kembali peralatan oksigen jika memungkinkan
Membilas suction kateter dengan penghisap air didalam kom sampai selang penghubung bersih
28
dari sekresi
29 Mematikan mesin penghisap
Melepaskan sarung tangan dengan kateter lalu buang ketempat sampah. Bila kateter masih
30
diperlukan, merendamnya dalam cairan desinfektan
31 Memberi perawatan mulut dan mengembalikan klien dalam posisi normal
D. Fase Terminasi
32 Mencuci tangan
35 Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat, topik)
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung………………….2013
Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
KARDIOVASKULER
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : ……………………............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Stetoskop
3 - Handscone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10 Pakai handscone
11 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
12 Menjaga privacy, atur posisi senyaman mungkin selama berjalan
Inspeksi sistem kardiovaskuler
 Observasi keadaan umum klien mulailah inspeksi dari kulit muka, mata dan jaringan sekitar
periorbital, selera, bibir
 Inspeksi vena jugularis, perhatikan vena jugularis internal dan eksternal, klien berbaring
dengan posisi kepala 30 derajat kepala dimiringkan ke sisi kiri, lalu letakkan satu penggaris
secara vertical pada ‘angel of louis’. Letakkan penggaris yang lain secara secara horizontal
sampai mencapai puncak ketinggian distensi dan ukur beberapa sentimeter kenaikan dari
penggaris vertical
13  Inspeksi arteri karotis letakkan arteri karotis yaitu lateral terhadap trakea pada lekukan medial
sternokleidomastoideus
 Inspeksi keadaan tangan dan keadaan kuku klien
 Inspeksi dada klien meliputi pola nafas sebaran vena didaerah dada, ruang interkostal dan
klavikula. Observasi pula area garis imajiner seperti garis sternum kanan, ruang interkostal 2
(kedua), garis sternum kiri ke-3 sampai ke-5, daerah apeks jantung dan garis mid klavikula,
serta area epigastrium dibawah prosesus xypoideus.
 Inspeksi struktur klien meliputi struktur tubuh secara umum, ada tidaknya deformitas bentuk
rangka
Palpasi Kardiovaskuler
14
 Palpasi dilakukan kelima titik ”five key landmark”. Mulailah dengan meletakkan tangan kanan
pemeriksaan diruang interkostal ke-2 kanan, ruang interkosta ke-2 kiri, ruang interkostal ke-3
kiri, daerah apeks, midklavikula, interkostal ke-5 kiri dan akhirnya diarea epigastrik
Perkusi Kardiovaskuler
Perkusi dilakukan dengan menempatkan jari tengah non dominant pemeriksa pada garis aksila
15 anterior kiri. Ketukkan jari pada falang distal dengan menggunakan jari tangan dominant. Lanjutkan
perkusi pada ruang interkostal ke-5 diatas midklavikula dan batas sternum kiri. Ulangi tekhnik diatas
ruang interkostal ke-2 dan ke-3 pada sisi kiri thorak
16 Auskultasi Kardiovaskuler
 Auskultasi dilakukan dengan bantuan stetoskop. Perhatikan titik-titik auskultasi seperti
gambaran dibawah ini dan lakukan secara berurutan.
 Auskultasi pada daerah ruang interkostal ke-2 kanan, akan didapati suara jantung 2 (S2) lebih
keras dibandingkan dengan bunyi jantung suara jantung I (S1)
 Auskultasi pada daerah interkostal ke-2 kiri, interkostal ke-3 dan daerah “erb’s Point”
 Auskultasi pada daerah apeks jantung
17 Rapihkan alat
D. Fase Terminasi
22 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )
PEMASANGAN DAN PEREKAMAN EKG*)
Nama Mahasiswa : ....................................
NIM : …………………………
Dilakukan
No Item Penilaian
Ya Tidak
A. Fase pre interaksi
Menyiapkan peralatan;
2 - Mesin EKG lengkap,
3 - Jelly dan Tisu.
4 - Sarung tangan
5 - Bengkok
6 - Kapas Beralkohol
7 - Alat tulis
B. Fase Interaksi
8 Memberikan salam therapeutic
10 Melakukan kontrak
11 Memberitahukan tujuan dan prosedur kepada klien
C. Fase Kerja
13 Cuci tangan dan gunakan hand scone
Kondisikan pasien dalam keadaan santai, diam dan berbaring terlentang. Bila badan kotor, anjurkan
14
untuk melepaskan bahan yang kontak dengan arus listrik seperti logam
15 Siapkan ruangan yang nyaman dan tenang
16 Letakkan EKG pada meja/trolley yang kokoh dan bengkok
17 Sambungkan aliran listrik
18 Atur standarisasi 1 mV untuk semua sadapan
19 Atur centering agar baseline berada ditengah-tengah kertas EKG
20 Oleskan jelly pada area yang akan dipasang elektroda
Pasang Sadapan I : berasal dari elektroda lengan kanan (right arm = RA, negatif) ke elektroda
21
lengan kiri (left arm = LA, positif)
Pasang Sadapan II: berasal dari elektroda lengan kanan (RA, negatif) ke elektroda tungkai kiri (left
22
leg = LL, positif)
Pasang Sadapan III: berasalah dari elektroda lengan kiri (LA, negatif) ke elektroda tungkai kiri (LL,
23
positif)
Pasang V1: pada sisi kanan sternum disela iga keempat
24 Pasang V2: pada sisi kiri sternum disela iga keempat
25 Pasang V4: pada garis midklavikula kiri disela iga kelima
26 Pasang V3: antara V2 dan V4
27 Pasang V5: pada garis aksilaris anterior kiri setinggi V4
28 Pasang V6: pada garis midaksilaris setinggi V4
29 Lakukan perekaman 3 – 5 gelombang lengkap untuk setiap lead/sadapan
30 Dokumentasi pada kertas EKG nama klien, umur, jenis kelamin, nomor RM, tanggal dan jam.
31 Lepaskan semua lead
32 Bersihkan anggota tubuh pasien
33 Rapikan pakaian klien
34 Bersihkan alat-alat dan simpan ditempat semula
D. Fase Terminasi
39 Melakukan dokumentasi
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSANAN HB METODE SAHLI
Nama Mahasiswa : .......................................
NIM : ………………………….......
Asal Institusi : ………………………….......
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
1 Chek catatan medis dan perawatan
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan:
2 - Jarum france,
3 - 1 set hematimeter sahli,
4 - pipet,
5 - kapas alcohol,
6 - larutan HCl 0,1 N,
7 - aquades,
8 - spuit 3 cc,
9 - bengkok
10 - Handscone
B. Fase Interaksi
11 Memberikan salam, panggil klien serta mengenalkan diri
12 Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan HB pada klien
13 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
14 Menjaga privasi klien
C. Fase Kerja
15 Mencuci tangan
16 Pakai handscone
17 Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman
Mengisi tabung terlebih dahulu dengan 0,1 HCl sampai tanda/angka 2 (0,5 – 1 cc)
18
aquabidest dalam spuit.
19 Mendekatkan alat ke pasien
Sebelum ditusuk, peredaran darah diperlancar dengan mengayun-ayunkan tangan dan
20
memijat jari yang akan ditusuk
Untuk membatasi penjalaran infeksi yang mungkin timbul maka tusukan dilakukan pada
21
jati kedua dan keempat dengan terlebih dahulu didesimpeksi dengan kapas alcohol.
Setelah ditusuk, darah harus dapat keluar dengan spontan dan jari tidak boleh dipijat-
22 pijat lagi karena nanti akan ikut keluar cairan jaringan sehingga akan mengencerkan
darah
Kemudian darah diisap dengan pipet sampai tanda 20 dan sebelum menjendal segera
23
hempuskan ke dalam tabung
Untuk membersihkan sisa darah dalam pipet maka HCl dalm tabung siisap dan
24
dihembuskan lagi sampai tiga kali
25 Ditunggu dahulu 1 – 2 menit agar terjadi hemolisis
Dengan pipet penetes hematin-HCl diencerkan sampai warnanya sesuai dengan warna
26
indikator
27 Rapikan alat-alat
D. Fase Terminasi
28 Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan HB
29 Memberikan reinforcemen
31 Cuci tangan
32 Pendokumentasian
Keterangan:
Ya = dilakukan
.

Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
PERNCERNAAN
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : ……………………............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Stetoskop
3 - Handscone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10 Pakai handscone
12 Menjaga privacy, atur posisi senyaman mungkin selama berjalan
Inspeksi
a. Visualisasikan kuadran dan region abdomen
B. Tentukan kontur dan kesimetrisan dan adanya distensi
13 C. Observasi umbilicus
D. Observasi kulit abdomen
E. Observasi pergerakan dinding abdomen
Auscultasi
A. Auskultasi bising usus
14 B. Auskultasi bunyi vaskuler dan friction rub (suara kasar mengganggu
Perkusi
A. Perkusi 4 kuadran (tympani atau dullness)
B. Perkusi hepar/hati
15 C. Perkusi limpa
D. Palpasi dan perkusi kandung kemih,
D. Perkusi ginjal
Palpasi
A. Palpasi abdomen secara dangkal
B. Palpasi abdomen secara dalam
16 C. Palpasi hepar
D. Palpasi limpa
e. Palpasi ginjal
17 Rapihkan alat
D. Fase Terminasi
22 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR NGT
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………
Dilakukan
Ya Tidak
Menyiapkan alat :
- Selang NGT (Ukuran sesuai kebutuhan),
2
3 - Kateter tip/syringe besar (50 ml),
4 - Jelly,
5 - Stetoskop,
6 - Plester perekat,
7 - Sarung tangan,
8 - bengkok,
9 - Handuk kecil,
10 - Normal salin (untuk irigasi aja)
11 - Kertas lakmus
12 -
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
18 Cuci Tangan
20 Menyiapkan alat di samping tempat tidur
21 Menempatkan klien pada posisi fowler atau semi fowler
22 Memasang handuk kecil diatas dada klien
23 Memakai sarung tangan
24 Membuka bungkus selang NGT
Mengukur panjang selang yang akan dimasukan dengan cara menempatkan
25 ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas, lalu lanjutkan sampai
processus xiphoideus atau dari frontal sampai processus xipoideus
Menekuk / menandai ujung dari selang tersebut.
26 Memberi jeli 10 - 20 cm dari ujung selang tersebut.
Meminta klien untuk relaks dan bernafas normal, memasukan selang perlahan
27 tapi tegas sepanjang 5-10 cm. Meminta klien untuk menundukkan kepala
(fleksi) sambil menelan.
Masukan selang sampai batas yang ditandai.
JANGAN MEMASUKAN SELANG SECARA PAKSA JIKA TERASA ADA
TAHANAN.
a. Jika klien batuk, bersin, menghentikan dulu lalu mengulang lagi,
28 Menganjurkan klien untuk tarik nafas.
b. Jika tetap ada tahanan menarik perlahan dan memasukan ke hidung
yang lain lalu memasukan kembali secara perlahan lahan.
c. Jika klien terlihat akan muntah, menarik tube dan menginspeksi
tenggorokan lalu melanjutkan memasukan selang secara bertahap.
Mengecek ketepatan :
a. Menyambungkan jarum dengan ujung NGT menempatkan stetoskop
pada kuadran atas kiri abdomen klien, memasukan 10-20 ml udara
29 dengan cepat sambil diauskultasi.
b. Mengaspirasi secara perlahan melalui jarum dan cek keasamannya
dengan menggunakan kertas lakmus.
Jika NGT ternyata tidak dilambung, memasukan 2 – 5 cm lagi dan cek kembali.
30 Memfiksasi selang pada hidung dengan plester
31 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman.
32 Merapihkan dan membersihkan alat
D. Fase Terminasi
33 Mencuci tangan
34 Mengevaluasi respon klien.
36 Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat, topik).
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
PERAWATAN COLOSTOMI
NIM : …………………….
Dilakukan
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak
1 Mengecek Program terapi medic
Mempersiapkan alat
2
- Cairan fisiologis NaCl 0.9%
- Alat pembersih (tisu, air hangat, sabun,
3
washlap, kapas sublimat, handuk)
4 - Colostomy bag bersih sesuai tipe
5 - Ikat pinggang bersih
6 - Kas
7 - Cairan pelindung periostoma
8 - Bedak atau pasta kulit peristomal
9 - Pena atau pensil
10 - Gunting
11 - Elastik verban
- Antideodorant cair atau tablet bila
12
menggunakan non odor proof bag
13 - Verband
14 - Sarung tangan bersih
15 - Perlak
16 - Bad pan
17 - Sampiran
B. Fase Interaksi
18 Memberikan salam terapeutik
19 Melakukakan validasi
20 Melakukan kontrak
21 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
C. Fase Kerja
Menghindari prosedur pada jam makan, waktu berkunjung, sesaat setelah
23
pemberian obat.
24 Cuci tangan
25 Gunakan sarung tangan
Berkomunikasi selama prosedur dan menjaga privasi, membantu
26
meningkatkan kenyamanan baik posisi berdiri atau berbaring.
27 Kaji tipe ostomi dan lokasi
28 Kosongkan bag dan tampung dalam bedpan
29 Kaji integritas kulit disekitar stoma dan tampilan umum
Catat jumlah dan karakteristik material fekal atau urine di dalam kantung
30
ostomi atau pada verban.
31 Gunakan pencukur bila rambut/bulu sudah tumbuh
Gunakan pelarut perekat untuk melepaskan rekatan kantung bila
32
diperlukan
33 Lepaskan kantung secara perlahan sambil menehan kulit
34 Gunakan tisu untuk mengangkat feces
Gunakan air hangat, sabun dan gulungan kapas atau washlap dan handuk
35
untuk membersihkan kulit dan stoma
36 Gunakan pembersih kulit khusus untuk mengangkat feces yang keras
37 Keringkan kulit menggunakan handuk
38 Inspeksi stoma; warna, ukuran, bentuk dan pendarahan bila ada
39 Inspeksi periostoma bila ada kemerahan, ulcer, iritasi
40 Letakkan kasa pada stoma untuk menyerap cairan
41 Angkat kasa sebelum memasang kantung
42 Gunakan pasta pada area stoma sebagai skin barrier
43 Biarkan paste mongering 1-2 menit
44 Gunakan petunjuk untuk mengukur ukuran stoma
Pada bagian belakang skin barrier lubangi dengan ukuran lingkaran yang
45 sama atau gunting pola yang yang diukur (atau bila sudh tersedia alat
pengukur dapat digunakan)
46 Lepaskan kertas pelindung perekat
47 Taruh deodorant kedalam kantung, bila tersedia
Taruh dibagian tengah, tekan secara kebagian kulit dan hilangkan kerutan
48
atau gelembung udara dari arah stoma kebagian luar
Buang udara dengan melonggarkan bagian pembuangan, bila tidak ada
49
maka udara dibuang sebelum direkatkan
Fiksasi kantung, bila menggunakan kantung ikat pinggang taruhkan pada
50
tempatnya.
51 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien
Catat tanggal, waktu dan jumlah cairan, warna, keadaan kulit dan
52
periostoma
D. Fase terminasi
56 Melakukan pendokumentasian
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
PERKEMIHAN

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERKEMIHAN
NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Stetoskop
3 - Handscone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
11 Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman
Lakukan inspeksi pada kulit untuk melihat status hidrasi/keseimbangan cairan dan
elektrolit, perhatikan terhadap :
 Turgor/keelastisan
 Kelembaban
12
 Perubahan warna
 Tekstrur/halus kasar
 Luka memar
 Kristal uremik
Lakukan inspeksi pada abdomen bagian atas, pinggul dan kandung kemih,
perhatikan terhadap :
13  Simetris
 Garis bentuk
 Masa dan pembesaran
Lakukan palpasi ginjal dengan meninggikan pinggul dengan satu tangan dan
14 palpasi dalam diatas dinding abdomen dan perhatikan terhadap : Posisi, bentuk,
adanya nyeri tekan dan pembesaran ginjal
Lakukan palpasi kandung kemih dan perhatikan adanya nyeri tekan, massa atau
15
penumpukan urine
Lakukan perkusi dan kepalan tangan diatas sudut kostovertebral (sudut yang
16
dibentuk oleh tulang belakang dan tulang rusuk
Lakukan perkusi pada kandung kemih dengan hati-hati dan perhatikan terhadap
17
adanya bunyi dullness/tumpul yang menandakan adanya massa
Lakukan auskultasi dengan menggunakan bel stetoskop pada arteri renalis (diatas
18
umbilikus dan arah kiri) untuk mengetahui adanya penyempitan arteri ginjal
Lakukan inspeksi terhadap meatus uretra jika diperlukan dan perhatikan adanya
19
tanda-tanda peradangan, luka
D. Fase Terminasi
24 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung………………….2013
Penguji,
( ………………………… )
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
A. Fase Pre Interaksi (20%)
Mempersiapkan alat:
2  Sarung tangan steril dan bersih
3  Jelly (xylocain)
4  Set steril ( bengkok, 3 duk (1 Bolong ,2 duk biasa), 1 pinset
anatomis, Klem arteri, kasa steril secukupnya, bengkok yang
disterilkan )
5  Syringe 10 cc yang berisi aquades/ aquadest
6  Kateter urine sesuai ukuran
7  Urine bag
8  Kom berisi kapas sublimat
9  Bengkok bersih
10  Kassa gulung
11  Alas bokong
12  Plester
13  Gunting plester
14  Selimut mandi
15  Sampiran
B. Fase Interaksi (10%)
19 Menjelaskan langkah- langkah tindakan
C. Fase Kerja (60%)
20 Cuci Tangan
22 Pasang sampiran/ tutup jendela ( privacy klien )
23 Meletakkan alas tahan air bawah bokong klien
24 Menutup area pinggang kecuali area perianeal dengan selimut mandi
Memposisikan klien :
- Wanita posisi dorsal recumbent dengan lutut flexi dan kedua kaki
25
direntangkan
- Laki- laki posisi supine dengan kaki abduksi
Menggunakan sarung tangan disposible. Melakukan vulva atau perineal
26
hygiene dengan sublimate dan mengeringkan dengan kasa kering
27 Membereskan peralatan vulva/ perineal hygiene
28 Melepas sarung tangan bersih
29 Membuka set steril dan meletakkan ditempat yang aman
30 Membuka bungkus kateter,spuit 10 cc dan letakan dalam set steril
31 Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan
Mengisi spuit 10 cc dengan aquabides, menuangkan silokain jelly pada
32
kasa steril dengan tetap mempertahankan prinsip steril
33 Memasang sarung tangan steril pada tangan non dominant
34 Memasang duk steril
35 Dekatkan bengkok steril di antara dua kaki pasien
Memeriksa apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan
36
cairan dan menarik semua cairan kembali kedalam spuit
Mem berikan jelly diujung kateter atau di urefesium uretra dengan tetap
37
mempertahankan teknik steril (Sesuai dengan sediaan jelly)
Tangan dominan menggunakan pinset atau hanya handscon
memasukkan kateter kedalam uretra sampai urin mengalir, sedang
tangan non dominan memegangi penis/ vulva dengan dilapisi kassa.
38 Untuk klien laki- laki posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat
memasukkan kateter. Memasukkan kateter sepanjang + 5- 7,5 cm untuk
klien wanita dewasa, + 22,5 cm untuk klien laki- laki dewasa. Tidak
memaksakan mendorong kateter bila ditemukan tahanan
39 Letakkan pangkal kateter di atas bengkok
Memindahkan tangan non dominan dari labia atau penis jika urine
40 mengalir keselang kateter. Memegang selang kateter 2 cm dari muara
meatus uretra agar kateter tidak keluar
Setelah urine keluar, masukkan lagi kateter + 5 cm, kemudian masukkan
41 aqua kedalam balon kateter sesuai ukuran dan menarik kembali kateter
untuk meyakinkan bahwa cateter tidak terlepas.
42 Klem ujung kateter dengan klem arteri, lepaskan duk steril
43 Melepaskan klem areteri, hubungkan kateter dengan urine bag
Melepas sarung tangan. Melakukan fiksasi luar kateter urin dengan
44 plester dan menggantung urine bag pada tempat yang sesuai.(sesuai
kebutuhan)
45 Merapikan klien dan membantu mengatur posisi klien agar nyaman
46 Membersihkan dan merapikan alat
D. Fase Terminasi (10%)
50 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil jumlah urine, warna.
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
MUSKULO SKELETAL
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM MUSKULOSKELETAL
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : …………………….............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat: yang diperlukan :
2 Pita Pengukur
3 Goniometri
4 Sarung Tanggan
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
10 Cuci tangan
12 Meletakkan alat kedekat pasien
Klien dapat diperiksa pada posisi berbaring terlentang,atau dudik/berdiri jika dapat
13
ditoleransi
14 Mencuci tangan dan memasang sarung tangan
Postur Tubuh
 Observasi lengkung tulang belakang ( servikal,torakal dan
lumbal)
15  Cara berjalan : Mencatat dan mengevaluasi
keseimbangan,kesetabilan, kemudahan melangkah, panjang langkah,
keedaan pincang, menyeret kaki,atau ketidaksimetrisan pergerakan kaki,
dan adanya deformitas.
Pengkajian kepala dan leher
 Inspeksi dan palpasi tulang tengkorak untuk memeriksa
bentuk,permukaan,kesimetrisan,adanya massa, dan nyeri tekan serta
16 luka atau perdarahan
 Inspeksi dan palpasi tulang belakang bagian leher untuk
memeriksa adanya deformitas,gangguan pergerakan,fleksi,hiperektensi,
dan rotasi serta nyeri tekan
Pengkajian vertebrae (tulang belakang)
 Inspeksi torakal, lumbal,dan sacral untuk memeriksa kelainan
17 bentuk,kesimetrisan,adanya masa,serta luka atau perdarahan
 Palpasi torakal,lumbal, dan sacral untuk memeriksa adanya nyeri
tekan
18 Pengkajian Ekstermitas atas
 Inspeksi tangan kanan untuk memeriksa adanya
ukuran,pembengkakan/radang,ekimosis,spasme,deformitas,dan
kemampuan geraknya,serta luka.
 Palpasi tangan kanan dan kiri untuk memeriksa adanya nyeri
sumbu,nyeri tekan,dan krepitasi.
Pengkajian ekstermitas bawah
 Inpeksi kaki kanan dan kiri untuk memeriksa adanya
ukuran,pembengkakan/radang,ekimosis,spasme,deformitas,dan
19
kemampuan geraknya,serta luka.
 Palpasi kaki kanan dan kiri untuk memeriksa adanya nyeri
sumbu,nyeri tekan,dan krepitasi.
Mobilitas
 Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk ambulasi saat
berpindah,berjalan,atau menaiki tangga,seperti kursi
roda,tongkat/kruk,walker.
20  Lakukan pengukuran derajat pergerakan sendi dengan
goniometer.jika alat tersebut tidak ada,maka rentang gerak dapat
dilakukan dengan menggunakan rentang gerak(ROM)secara pasif dan
aktifmulai dari leher,dan sendi-sendi ekstremitas atas dan bawah.catat
rentang gerak masing-masing sendi.
Tonus otot
 Palpasi otot dilakukan ketika ekstremitas rileks dan digerakkan
21 secara pasif,dan pemeriksa merasakan tonus otot mulai dari
jari,pergelangan tangan,siku,bahu,selanjutnya kearah tumit,dan
panggul.bandingkan bagian kiri dan kanan.observasi untuk beberapa
ketidaknormalan dari tonus otot
Kekuatan Otot
22
 Meminta klien menggerakkan ekstremitas dengan atau tanpa
tahanan.pengujian kekuatan otot dengan menggunakan menggunakan
Lovett’s scale(0,5)
Kulit dan perfusi jaringan feriper
 Kaji perubahan yang terjadi pada daerah kulit disekitar daerah
23 yang mengalami cedera lihat adanya perbahan warna, sianosis,
suhu/temperatur, sensasi,waktu pangengisian kapiler Capillary
rate time (CRT), nadi , dandingkan dengan area yang sehat
D. Fase Terminasi
28 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………)
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR RANGE OF MOTION (ROM)
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………
Nilai
NO TINDAKAN
Ya Tidak
A. Fase Preinteraksi
1 Melihat catatan keperawatan
2 Persiapan alat: hendscone bersih
B. Fase Interaksi
3 Menjaga privasi klien
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur pada klien
C. Fase Kerja
5 Mencuci tangan
6 Menggunakan handscone
7 Menempatkan klien pada posisi yang tepat
8 Melakukan latihan ROM:( Sesuaikan dengan kondisi klien)
a. Leher
- fleksi 45’
- ekstensi 45’
- hiperekstensi 10’
- lateral fleksi 40-45’
- rotasi 180’
b. Bahu
- fleksi 180’
- ekstensi 180’
- hiperekstensi 45-60’
- abduksi 180’
- adduksi 320’
- rotasi internal 90’
- rotasi eksternal 90’
- sirkumduksi 360’
c. Siku
- fleksi 150’
- ekstensi 150’
d. Pergelangan lengan bawah

- supinasi 70-90’
- pronasi 70-90’
e. Pergelangan tangan
- fleksi 80-90’
- ekstensi 80-90’
- abduksi/fleksi radial – 30’
- abduksi/fleksi ulnar 30-50’
f. Jari tangan
- fleksi 90’
- ekstensi 90’
- abduksi 30’
- adduksi 30’
- oposisi
g. Pinggul
- fleksi 90-120’
- ekstensi 90-120’
- abduksi 30-50’
- adduksi 30-50’
- rotasi internal 90’
- rotasi eksternal 90’
h. Lutut
- fleksi 120-130’
- ekstensi 120-130’
i. Mata kaki
- dorsi fleksi 20-30’
- plantar fleksi 45-50’
j. Jari kaki
- fleksi 30-60’
- ekstensi 30-60’
- abduksi 15’ atau kurang
- adduksi 15’ atau kurang
D. Fase Terminasi
9 Cuci tangan
Mengevaluasi adanya:
- kelelahan
10
- nyeri pada sendi
- mobilitas sendi
11 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Keterangan:
Ya : Melakukan
Tidak : Tidak melakukan


Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MEMASANG BIDAI
Nama Mahasiswa : ............................................
NIM : …………………………............
Asal Institusi : …………………………............
Dilakukan
Ya Tidak
A. Tahap Pre Interaksi
2 - Bidai dengan ukuran dan jumlah sesuai
3 kebutuhan,
4 - Verband gulung/ elastis/ mitella,
5 - Gunting verban ,
- Sarung tangan bersih dalam kom.
B. Tahap Interaksi
10 Mengecek identitas pasien
C. Fase Kerja
12 Cuci Tangan
14 Kaji daerah/ lokasi dan pola fraktur
15 Atur/ pertahankan kesejajaran fraktur pada posisi anatomis
16 Petugas I mengangkat daerah yang akan dipasang bidai
17 Petugas II meletakkan bidai (3 bidai: kiri, kanan, bawah) melewati dua
persendian anggota gerak
18 Jumlah dan ukuran bidai yang dipakai disesuaikan dengan lokasi patah tulang
19 Petugas I mempertahankan posisi sementara petugas dua mengikat bidai,
dengan menggunakan verband
20 Mengikat bidai dengan verband elastis/ gulung, tidak menutup daerah luka,
dan tidak terlalu kencang
21 Kaji pulsasi, pergerakan, sensasi pada daerah distal fraktur
22 Mengatur posisi klien yang nyaman
D. Fase Terminasi
Keterangan:
Ya = dilakukan
Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
INTEGUMEN
PENILAIAN KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN
Nama : …………………………………..
Nomor Mahasiswa : ……………………
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ya Tidak Ket
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Chek catatan medis dan perawatan
2 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan:
Penlight, Sarung Tangan, Kaca Pembesar,Pengaris kecil, Ruang Terang dan
hangat
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam, panggil klien serta mengenalkan diri
4 Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan fisik system
Integumen
TAHAP KERJA
5 Cuci tangan
6 Gunakan Handscone
7 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
8 Menjaga privasi, atur posisi pasien senyaman mungkin selama berjalan
pemeriksaan.
9 Ispeksi system Integumen
- Warna dan pigmentasi
- Kelembaban kulit
- Suhu
- Tekstur
- Hgiene
- Tanda Lahir
- Vaskularitas
- Mobilitas Rambut
- Kuku
11 Palpasi Integumen
- Turgor Kulit
- Edema
- Elastisitas Kulit .
12 Mengevaluasi respon
TAHAP TERMINASI
14 Mengevaluasi klien
15 Memberikan reinforcemen
17 Cuci tangan
18 Pendokumentasian
NILAI TOTAL
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )
Keterangan :
1. Warna dan pigmentasi kuliti
Cara pemeriksaan : adanya perubahan warna, pada bagian yang sedikit melanin, jika ikterus gunakan cahaya matahari dilihat pada
sklera atau membran mukosa
Hasil pemeriksaan
Coklat gelap sampai terang
Penyimpangan
Eritema (kemerahan),Biru (sianosis), Kuning (Ikterus),Pucat, Albinisme.
2. Kelembaban kulit
Cara Pemeriksaan
Ispeksi dan palpasi
Hasil pemeriksaan :
Area kulit yang membuka normalnya lebih kering dari lipatan tubuh,sedang membran mukosa lembab
Penyimpangan
- Kulit kering dan terkelupas ; dermatitis
- Kulit kering mukosa dan lipatan lembab
- Kulit kering lipatan dan mukosa kering ; dehidrasi
3. Suhu
Cara pemeriksaan
Palpasi kulit dengan mengunakan punggung tangan,bandingkan tiap sisi tubuh dengan sisi yang lain,ekstermitas atas dan bawah
Hasil Pemeriksaan
Rentang lebar dari dingin sampai hangat
Penyimpangan
- Sangat dingin/Hiportermia
- Hipertermia
4. Tekstur kulit
Cara Pemeriksaan
Inspeksi dan Palpasi
Hasil pemeriksaan
Kasar pada area terpajan,kulit bayi atau anak umumnya lembut
Penyimpangan :
- Penebalan/Pengerasan berlebiha
- Kulit mengelupas atau bersisik
- Sisik berminyak dikulit kepala
5. Odema
Cara pemeriksaan :
Lakukan penekanan pada kulit yang kelihatan bengkak dengan telunjuk
Hasil Pemeriksaan/penyimpangan
Lekukan telunjuk yyang menetap : piting edema,Tingkatan Edema ; (+1) kedalaman 2mm, (+2) kedalaman 4 mm),(+3) kedalaman 6
mm kembali beberapa detik, (+4) kedalaman 8 mm kembali lebih dari 3 dtk.
6. Turgor kulit
Cara pemeriksaan
Inspeksi dan palpasi,cubit abdomen atau lengan atas dan lepaskan dengan cepat
Hasil Pemeriksaan Kulit kembali seperti semula dengan cepat tanpa meninggalkan tanda, pada lansia kulit tampak kendor dan keriput
Penyimpangan : Lipatan kulit kembali dengan lambat ; dehidrasi, malnutrisi
7. Hygiene
Cara pemeriksaan
Amati kebersihan kulit dan bau yang timbul
Hasil pemeriksaan
Bersih dan bebas bau
Penyimpangan
Kulit kotor dan bau menyengat
8. Lesi
Cara pemeriksaan
Insnpeksi dan palpasi perhatikan distribusi, bentuk,warna,ukuran dan konsistensi lesi
Hasil pemeriksaan (muncul dari kulit normal):
Makula, papula, nodul,tumor,vesikel, bula,pustula
Lesi sekunder (muncul dari perubahan lesi primer); sisik, krusta, erosi, ulkus,fisura,penebalan epidermis,striae,petekia,ekimosis
9. Tanda lahir
Cara pemeriksaan
Inspeksi
Hasil pemeriksan
Nervi vasuler : Bercak salmon, nervus flammeus, Hemangioma kavernosa
Nevi yang hiperpigmentasi ; bintik magnolia
10. Pemeriksaan Rambut
Distribusi warna,tekstur, kuantitas
Cara pemeriksaan
Inspeksi dan palpasi
Hasil Pemeriksaan
Rambut normalnya menutupi semua kecuali telapak tangan,telapak kaki, permukaan labia,preputium,glans penis
Penyimpangan
- Tiba-tiba rambut rontok,alopesia
- Rambut kering, rapuh, kurang pigmen
- Kutu kepala
11. Pemeriksaan Kuku
Warna, bentuk, konsistensi kuku
Cara Pemeriksaan
Inspeksi dan palpasi
Hasail Pemeriksaan
Warna kuku bervariasi dari merah mudah, orang kulit gelap dapat mempunyai deposit pigmen kekuningan
Bentuk kuku : datar atau permukaan agak melengkung,konsistensi : tebal,rapuh,licin
Penyimpangan
Sianotik,Finger Clubing, kuku cekung atau cembung,kuku yang terlalu tebal
PERAWATAN LUKA
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………....
NILAI
Ya Tidak
1 Mengecek catatan medis dan perawatan
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan:
ALAT STERIL :
2 1 Bak instrumen
3 2 pinset anatomis
4 2 pinset cirurgis
5 1 arteri klem
6 kapas lidi
7 depper
8 gunting lurus
9 gunting up hecting
10 3 Kom Tutup
11 kassa steril dan perban gulung dalam tromol
12 Hand scone
13 Korentang dalam tempatnya
ALAT BERSIH :
14 Bak Instrumen
15 handscon bersih,
16 gunting perban,
17 pinset anatomi bersih,
18 plester,
29 perban gulung atau elastis perban
20 kapas alcohol dalam tempatnya,
21 bengkok,
22 larutan pembersih H2O2
23 Larutan NaCl,
24 betadin,
25 obat sesui terapi
26 alas
27 tempat sampah.
B. Fase Interaksi
32 Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang
C. Fase Kerja
33 Cuci tangan, Gunakan Hand Scone
34 Mengatur posisi pasien
36 Mempersiapkan dan meletakkan alat di dekat pasien
37 Pasang alas dibawah luka
38 Letakkan bengkok dekat area luka yang akan dirawat
Gunakan pinset untuk mengangkat balutan lama, sebelumnya gunakan kapas
39 alcohol (jika diperlukan) untuk membuka plester dan buang dalam bengkok/ kotak
sampah
40 Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril
41 Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar
Set up peralatan:
42 - membuka peralatan steril
- siapkan cairan yang diperlukan
43 Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, integritas jahitan atau penutupan kulit,
44
karakter drainase, palpasi bila perlu bila tangan non dominant
Bersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9%. Pegang kassa yang telah dibasahi
45 larutan NaCl dengan pinset. Gunakan kassa untuk sekali usap. Bersihkan dari
daerah yang kurang terkontaminasi ke daerah yang terkontaminasi.
46 Lakukan nekrotomi jika ada jaringan yang nekrosis
47 Membilas luka dengan NaCl 0,9%
48 Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi
49 Berikan obat jika dipesankan
Tutup luka dengan kassa steril yang telah diberi larutan steril lalu dilapisi lagi
50
dengan kassa kering
52 Pasang plester
53 Bantu pasien untuk posisi yang nyaman
D. Fase Terminasi
55 Mengevaluasi klien setelah ganti balutan
58 Cuci tangan
59 Pendokumentasian kondisi luka
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
PENGANGKATAN JAHITAN PADA LUKA (UP HEATING)
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………....
NILAI
Ya Tidak
2 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Bak instrumen steril berisi: 2 buah pinset anatomi, 2 buah pinset sirurgis, 1
3 buah gunting, 1 buah gunting angkat jahitan, 1 buah kom steril, dan Kassa
steril secukupnya.
4 1 Pasang sarung tangan steril
5 1 Pasang sarung tangan bersih
6 1 Buah pinset anatomis bersih
7 Korentang
8 Larutan antiseptik (iodine povidone atau NaCl 0,9%)
9 alkohol pada tempatnya
10 Hipafix/plester
12 Gunting plester
13 Perlak dan pengalasnya
14 Bangkok
15 Tempat sampah
16 Alat-alat ditempatkan pada tempat troli dan tertata rapi
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
23 Cuci tangan dilakukan dengan benar
24 Perlak dan pengalasnya di pasang dengan benar
25 Dekatkan bengkok
26 Atur posisi pasien senyaman mungkin.
27 Kenakan sarung tangan bersih
Basahi tepi plester/hipafix yang menutup balutan luka dengan kapas
28 alkohol, buka balutan kotor secara hati-hati dengan pinset bersih dan
buang ke dalam bengkok.
Kaji luka operasi: kebersihan, tepi luka, adanya tanda-tanda infeksi,
kondisi dan jenis jahitan luka. Pastikan bahwa luka telah bersih, kering dan
29
tepi luka telah menutup.
30 Lepas sarung tangan bersih

31 Buka bak instrumen steril
32 Tuangkan cairan antiseptik atau cairan NaCl 0,9% ke dalam kom steril
Bersihkan luka dengan cairan antiseptik atau NaCl dengan menggunakan
34
pinset anatomis steril secara aseptik
35 Ambil kassa steril dan letakan dekat luka
Angkat jahitan luka dengan cara:
a. Gunakan pinset sirurgis dengan tangan kiri, jepit simpul jahitan
dan tarik keatas.
36 b. Masukan ujung gunting benang di bawah simpul jahitan,
gunting benang pada salah satu sisi tepi jahitan.
c. Tarik benang jahitan melalui sisi yang lain.
37 Bersihkan luka dengan cairan antiseptik atau NaCl 0,9% secara aseptik.
38 Tutup luka dengan kassa steril
39 Balutan luka diplester
40 Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman dan aman
41 Lepas perlak dan pengalasnya
42 Bereskan peralatan dan tempatkan pada tempatnya
43 Lepas sarung tangan
44 Perawat cuci tangan
D. Fase Terminasi
48 Cuci tangan
Pendokumentasian kondisi luka: kebersihan, tepi luka, adanya tanda-tanda
49
infeksi, kondisi dan jenis jahitan luka
Keterangan:
Ya = dilakukan
Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ……

Bandar Lampung ,………………….2013

Penguji,
( ………………………… )
PENGAMBILAN SAMPEL JARINGAN PADA LUKA
(KULTUR )
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : …………………………....
NILAI
Ya Tidak
2 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Tabung kultur berisi swab steril dan penutupnya
Bak instrumen berisi: 2 buah pinset anatomi, 2 buah pinset sirurgis, 1
3
buah gunting, , 1 buah kom steril, dan Kassa secukupnya.
4
5 1 Pasang sarung tangan bersih
6 1 Buah pinset anatomis bersih
7
8 Larutan antiseptik (iodine povidone atau NaCl 0,9%)
9 alkohol pada tempatnya
10 Hipafix/plester
12 Gunting plester
13 Perlak dan pengalasnya
14 Bangkok
15 Tempat sampah
16 Alat-alat ditempatkan pada tempat troli dan tertata rapi
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
23 Cuci tangan dilakukan dengan benar
24 Perlak dan pengalasnya di pasang dengan benar
25 Dekatkan bengkok
26 Atur posisi pasien senyaman mungkin.
27 Kenakan sarung tangan bersih
Basahi tepi plester/hipafix yang menutup balutan luka dengan kapas
28 alkohol, buka balutan kotor secara hati-hati dengan pinset bersih dan
buang ke dalam bengkok.
Terlebih dahulu bersihkan luka dengan salin normal untuk membuang flora
29
kulit
30 Letakan tabung tes atau tabung kultur yang bersih.
Dengan mengunakan sarung tangan apus bagian tengah luka, pegang
31
tabung pengumpul dengan mengunakan handuk kertas
Apabila tepi luka terpisah perawat secara perlahan lahan memasukan
32
ujung swab ke dalam luka untuk mengumpulkan sekresi bagian dalam
33 Setelah mengumpulkan spesimen, perawat memasukan kembali swab
kedalam tabung kultur,menutup tabung. Medium tersebut harus dalam
keadaan lembab dan menutupi ujung swab
Apabila drainase yang berasal dari rongga tubuh bagian dalam
mengeluarkan bau busuk , terdapat kemumgkinan tumbuhnya
34
mikroorganisme anerob. Perawat mengunakan ujung spuit steril untung
mengspirasi drainase luka bagian dalam.
Setelah perawat memasang jarum steril pada spuit, keluarkan udara dari
35 spuit dan jarum, dan berikan gabus pada ujung jarum untuk mencegah
udara masuk.
Pada beberapa institusi perawat dapat memasukan spesimen spesimen
36
kedalam wadah vakum khusus yang mengandung media kultur
Masukan tabung yang sudah diberi label kedalam kantung untuk dikirim ke
37
laboratorium
38 Buka sarung tangan
39 Perawat cuci tangan
D. Fase Terminasi
43 Cuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan
Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ……

Bandar Lampung,………………….2013
Penguji,
( ………………………… )
PERAWATAN LUKA DENGAN UP DRAIN
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : ………………………….
Asal Institusi : ………………………….

Ya Tidak
2 Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan sesuai kondisi luka :
ALAT STERIL :
3 1 Bak instrumen
4 2 pinset anatomis
5 2 pinset cirurgis
6 1 arteri klem
7 kapas lidi
8 depper
9 gunting lurus
11 3 Kom Tutup
13 Handscone
ALAT BERSIH :
15 Bak Instrumen
16 handscon bersih,
17 gunting perban,
29 plester,
22 bengkok,
23 Larutan NaCl,
24 betadin,
26 alas
27 tempat sampah.
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
35 Perawat mencuci tangan, pakai handscon
38 Gunakan pinset untuk mengangkat balutan lama, sebelumnya gunakan
kapas alcohol(jika diperlukan) untuk membuka plester dan buang dalam
bengkok/ kotak sampah
39 Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
steril (NaCl 0,9%)
41 Set up peralatan:
- membuka peralatan steril
43 Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, integritas jahitan atau penutupan
kulit, karakter drainase, palpasi bila perlu dengan menggunakan tangan
non dominant
44 Bersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9%. Pegang kassa yang telah
dibasahi larutan NaCl dengan pinset. Gunakan kassa untuk sekali usap.
Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke daerah yang
terkontaminasi.
45 Bersihkan drain dan area sekitarnya menggunakan deppers yang
dibasahi betadin, kemudian buang ke bengkok
46 Mengangkat benang sedikit ke atas yang menempel pada drain
menggunakan tangan non dominan dengan pinset chirurgis,
kemudian tangan yang dominan mengambil gunting UP hecting
untuk memotong benang yang tadi diangkat
47 Setelah dipotong benang ditarik dan dibuang ke bengkok
48 . Gunting dan pincet cirurgis diletakan pada kom yang berisi
larutan disinfektan
49 Klem drain menggunakan arteri klem kemudian dengan perlahan
drain diangkat, usahakan stolsel yang ada dalam drain ikut
terangkat
50 Drain dibuang kebengkok
51 Tekan luka bekas drain menggunakan deppers yang dibasahi
betadin untuk mengeluarkan sisa cairan drain.
52 Luka drain tutup dengan kasa betadin yang tidak terlalu basah
53 Membersihkan kembali luka operasi dengan NaCl 0,9%
54 Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi
55 Berikan obat jika dipesankan
56 Tutup luka dengan kassa steril yang telah diberi larutan NaCl 0,9% lalu
dilapisi lagi dengan kassa kering
58 Pasang plester
D. Fase Terminasi
64 Cuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung………….2013
Penguji,
( ………………………… )
PERAWATAN LUKA
Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : ………………………….
Asal Institusi : ………………………….

Ya Tidak
2 Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan sesuai kondisi luka :
ALAT STERIL :
3 1 Bak instrumen
4 2 pinset anatomis
5 2 pinset cirurgis
6 1 arteri klem
7 kapas lidi
8 depper
9 gunting lurus
11 3 Kom Tutup
13 Handscone
ALAT BERSIH :
15 Bak Instrumen
16 handscon bersih,
17 gunting perban,
29 plester,
22 bengkok,
23 Larutan NaCl,
24 betadin,
26 alas
27 tempat sampah.
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
35 Perawat mencuci tangan, pakai handscon
38paLepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan
permukaan kotor jauh dari penglihatan klien
Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
steril / NaCl
39
observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada bengkok
Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok

40B buka bak instrument steril

Siapkan larutan yang akan digunakan
41KKenakan sarung tangan steril

42In Inspeksi luka
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam fisiologis
Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
43BBersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi

44GGerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap
dengan cara seperti di atas

45bBerikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik

seperti langkah pembersihan

46PaPasang kassa steril kering pada insisi atau luka

47GGunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
48 Lepaskan handscone
50 Rapihkan alat-alat
D. Fase Terminasi
54 Cuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung……….2013
Penguji,
( ………………………… )

PERAWATAN LUKA KERING
Ya Tidak
2 Cuci tangan
3 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan dalam perawatan luka kering :
ALAT STERIL :
1 Bak instrumen
2 pinset anatomis
2 pinset cirurgis
1 arteri klem
Kapas lidi
Depper
Gunting lurus
Gunting up hecting
3 Kom Tutup
Dressing :
 Konvensional : Kasa steril dan verban gulung dalam tromol
 Modern : Jenis Film Dressing atau Hydrocolloid
Hand scone
Korentang dalam tempatnya
ALAT BERSIH :
Bak Instrumen,
Handscon bersih,
Gunting perban,
Pinset anatomi bersih,
Plester, atau hipafik
Verban gulung atau elastis perban
Kapas alcohol dalam tempatnya,
Bengkok
Larutan NaCl
Betadin
Obat sesui pesanan
Pengalas
Tempat sampah.
B. Fase Interaksi
8 Jaga privasi klien
C. Fase Kerja
9 Cuci tangan, pasang sarung tangan
14 Dessing konvensional :
Gunakan pinset untuk mengangkat balutan lama, sebelumnya gunakan
kapas alcohol(jika diperlukan) untuk membuka plester. Bila balutan
lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril NaCl
0,9%. dan buanglah balutan lama dalam bengkok/ kotak sampah.
Dressing modern :
 Gunakan pinset untuk mengangkat dressing lama (jenis film dressing
atau hydrocolloid), dan buanglah dalam bengkok/ kotak sampah.
16 Set up peralatan:
- membuka peralatan steril
18 Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, integritas jahitan atau penutupan
kulit, karakter drainase, palpasi bila perlu bila tangan non dominant
19 Bersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9%. Pegang kassa yang telah
dibasahi larutan NaCl dengan pinset . Gunakan kassa untuk sekali
usap. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke daerah
yang terkontaminasi. Lakukan up heacting jika ada intruksi dan
bersihkan kembali dengan kasa lembab.
20 Gunakan kassa kering steril untuk mengeringkan luka atau insisi.
21 Dresiing konvensional :
Berikan obat jika dipesankan.
Tutup dasar luka dengan kasa lembab-kering (betadin + NaCl, atau NaCl
saja). Kemudian ditutup dengan kasa steril kering ( 1 atau 2 lapisan).
Dressing modern :
Tutup luka dengan dressing modern (jenis film dressing atau
hydrocolloid) dan fiksasi dengan kuat.
23 Lakukan fiksasi dressing konvensional dengan plester atau hipafik
D. Fase Terminasi
27 Lakukan rencana tindak lanjut
29 Cuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung,……………….2013
Penguji,
( ………………………… )
SISTEM
ENDOKRIN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM ENDOKRIN
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : ……………………............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
- Stetoskop
- Handscone
2 - Reflek hamer
3 - Timbangan BB, Pengukur TB
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10 Pakai handscone
Menjaga privacy, atur posisi senyaman mungkin selama berjalannya pemeriksaan
12 Periksa /kaji dengan seksama:
13
Kuku dan Rambut

Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkanoleh klien dengan penyakit addison
desease,kering, . tebal. dan rapuh terdapat pada penyakithipotiroidisme, rambut
14
lembut
hipertyroidisme.Hirsutisme terdapat pada penyakit cushingsyndrom

Muka
15 (inspeksi bentuk dan kesimetrisanwajah), inspeksi posisi mataVariasi dan bentuk
dan struktur muka mungkindapat diindikasikan dengan penyakit akromegali.
Kelenjar Thyroid
Palpasi kelenjar tyroid terhadap ukurandan konsistensinya. Pemeriksa berdiri
diTidak membesar pada klien dengan penyakitgraves atau goiter. Multiple nodulus
terdapat pada
belakang klien dan tempatkan keduatangan anda pada sisi lain pada trachea
16
dibawah kartilago thyroid. Minta klienuntuk miringkan kepala ke kanan Mintaklien
untuk menelan. Setelah klienmenelan. pindahkan pada sebelah kiri.selama palpasi
pada dada kiri bawahmetabolik. seperti yang ditunjukkan hanya padanodul yang
bisa diindikasi bisul, tumor malignandan. benigna.

Fungsi Motorik
Mengkaji tendon dalam-tendon refleksRefleks tendon dalam disesuaikandengan
tahap perkembangan biceps,brachioradialis,triceps, Patellar, achilles.Peningkatan
17
refleks dapat terlihat pada penvakithipcrtiroidisme penurunan refleks dapat
terlihatpada penvakit hipotiroidisnie
Fungsi sensorik
Mengkaji fungsi sensorik Tes sensitivitas klien terhadap nyeri,temperature, vibrasi,
sentuhan, lembut.Stereognosis. Bandingkan kesimetrisanarea pada kedua sisi dan
tubuh. danbandingkan bagian distal dan proksimaldan ekstremitas. minta klien
untuk menutup mata. Untuk mengetes nyerigunakan jarum yang tajam dan
18 tumpul.Untuk tes temperature. gunakan botolyang berisi air hangat dan dingin.
Untuk mengetes rasa getar gunakan penalagarpu tala. Untuk mengetes
stereognosis.tempatkan objek (bola kapas, pembalutkaret) pada tangan klien.
kemudian mintaklien mengidentifikasi objek tersebut.Neuropati periperal dan
parastesia dapat terjadipada diabetes, hipotiroidisme dan akromegali.
Struktur Muskuloskeletal
Inspeksi ukuran dan proporsionalstruktur tubuh klienOrang jangkung, yang
disebabkan karenainsufisiensi growth hormon. Tulang yang sangatbesar, bisa
merupakan indikasi akromegali.
19
Hipokalsemi Tetani
Pengkajian tanda trousseaus dan tandachvoteksPeningkatan kadar kalsium
tangan dan jari-jariklien kontraksi (spasme karpal)
20 Rapihkan alat
D. Fase Terminasi
25 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
STANDAR OPRASIONAL PEMERIKSAAN PROTEIN URINE
Nama Mahasiswa : .......................................
NIM : ………………………….......
Asal Institusi : ………………………….......
DILAKUKAN
YA TIDAK
Persiapan alat
2 - tabung 2 buah,
3 - pipet,
4 - urine,
5 - asam asetat,
6 - Lampu spritus + korek api
7 - Bengkok
8 - Hand scone bersih
9 - Penjepit tabung
10 - Masker
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
16 Cuci Tangan
17 Gunakan hand Scone
18 2 tabung diisi urine masing-masing 5 cc
19 Tabung 1 di panaskan hingga mendidih, evaluasi apakah ada perubahan
Tabung satu yang telah dipanaskan tetesi 3-5 asam asetat lalu panaskan
20
kembali sampai mendidih , bila tetap keruh hasil positif.
21 Lepaskan hand scone dari dalam keluar
22 Bereskan alat
D. Fase terminasi
25 Cuci tangan
26 Pendokumentasian
Cara membaca :
Negatif (-) : Urine tidak keruh.
Positif 1(+) : Urine kekeruhan ringan tapi tidak ada endapan
Positif 2 (++) : Kekeruhan mudah dilihat dan ada endapan halus.
Positif 3 (+++) : Urine lebih keruh dan ada endapan yg lebih jelas terlihat.
Positif 4 (++++) : Urine sangat keruh dan disertai endapan menggumpal

Keterangan:
Ya = dilakukan
Bandar Lampung,...........2013
Penguji,
(...............................)
STANDAR OPRASIONAL PEMERIKSAAN GULA URINE
Nama Mahasiswa : .........................................

NIM : …………………………........
Asal Institusi : ………………………….......
DILAKUKAN
YA TIDAK
Persiapan Alat
2 - Benedic reagen,
3 - Tabung 2 buah + penjepit + rak
4 - pipet, urine,
5 - lampu spritus + Korek api
6 - bengkok
7 - hands scoon
8 - masker
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
14 Cuci Tangan
15 Gunakan hansdcoon
16 Isi tabung reagen dengan 5 cc benedic reagen
17 Tetesi tabung tersebut dengan 5 – 8 tetes urine
18 Panaskan tabung yang sudah dicampur hingga mendidih
19 Kocok dan tunggu sebentarlalu dibaca
20 Perhatikan perubahan warna
21 Lepaskan handscoon
22 Bereskan alat
D. Fase terminasi
25 Cuci tangan
26 Pendokumentasian
Cara membaca :
- Negatif ( - ) : Tetapbiru jernih dan sedikitkehijauan sedikitagak keruh.
- Positif 1 (+) : Warna berubahjadi hijau kekuningan dan agak keruh.
- Positif 2 (++) : Kuning keruh.
- Positif 3 (+++) : Jingga Keruh.
- Positif 4 (++++) : Merah keruh.

Keterangan:
Ya = dilakukan
Penguji,
(.........................................)
SISTEM
PERSYARAFAN
PEMERIKSAAN FISIK NERVUS CRANIAL
Nama Mahasiswa : ……………………............

NIM : ……………………............
Asal Institusi : …………………….............
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Sarung tangan steril dan bersih
3 - Reflek hammer
4 - Botol berisi : kopi, gula, garam
5 - Bau-bauan : jeruk, tembakau
6 - Karu snellen
7 - Kapas
8 - Senter
9 - Botol berisi air dingin dan panas
10 - Sampiran
11 - Benda yang runcing
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
17 Cuci Tangan
19 Meletakkan alat kedekat pasien
20 Menutup area dengan selimut mandi
21 Memposisikan pasien : tidur terlentang
22 Menggunakan sarung tangan
Nervus Olfaktorius (N I)
Fungsi : Sensoris khusus (Menghidu, Membau)
1. Periksa lubang hidung ada sumbatan atau kelainan setempat
2. Meminta pasien untuk menghirup dengan menyumbat hidung bergantian
23
menggunakan jari
3. Uji setiap lubang hidung secara bergantian
4. Dengan mata tertutup meminta pasien untuk menentukan bau-bauan
yang umum
Nervus Optikus (N II)
Fungsi : Sensoris khusus (Melihat)
1. Ketajaman Penglihatan :
 Gunakan kacamata jika diperlukan
 Uji setiap mata secara terpisah untuk penglihatan jauh dan
dekat
2. Lapang Pandang
 Periksa mata secara terpisah
24  Tutup satu mata dan melihat kemata pemeriksa
 Periksa sisi bagian luar lapangan pandang dari bagian pinggir
pada beberapa tempat disekeliling kuadran atas dan kuadran bawah,
kuadran nasal temporal dari lapangan pandang
 Mintakan pasien untuk menyatakan sesegera mungkin kalau
melihat gerakan ujung jari
 Petakan gangguan lapangan sentral dengan menggerakkan jari
melintasi lapangan pandang
 Uji inatensi visual dengan meminta pasien untuk melaporkan
jika ujung jari digerakkan pada satu atau kedua sisi secara serentak
Nervus Okulomotorius (N III)
Fungsi : Somatomotorik, Viseromotorik (Mengurus kontraksi pupil,
mengatur lensa mata
1. Inspeksi adanya asimetri (ptosis)
2. Sinari satu mata dan periksa apakah kedua pupil mengecil
25 3. Nilai kecepatan dan sejauhmana pengecilan pada masing-masing mata
secara terpisah
4. Tutup mata yang lain dari cahaya sewaktu melakukannya guna menguji
refleks cahaya langsung dan ikutan
5. Minta pasien untuk menatap kejauhan dan kemudian melihat kejari yang
diletakkan dekat hidung pasien, perhatikan reaksi kedua pupil
Nervus Trochlearis (N IV)
Fungsi : Somatomotorik
1. Periksa dengan hati-hati apakah ada strabismus
2. Meminta pasien untuk memfiksasi tatapan pada jari pemeriksa dan
melaporkan jika terjadi penglihatan ganda sewaktu mengikuti gerakan jari
dari jarak paling kurang (50 cm)
26
3. Gerakkan jari keatas dan kebawah, kemudian kekanan dan atas dan
kebawah, selanjutnya kekiri dan keatas dan kebawah
4. Rekam arah dimana terlihat penglihatan ganda serta terjadinya
pemisahan bayangan maksimal
5. Minta pasien menutup satu mata secara bergantian untuk menentukan
mata mana yang menimbulkan bayangan palsu
26 Nervus Trigeminus (V)
Fungsi : Sensasi pada wajah, reflek kornea, mengunyah
Fungsi Sensasi pada Wajah

1. Anjurkan pasien menutup kedua mata
2. Sentuhkan kapas pada dahi, pipi dan dagu
3. Bandingkan kedua sisi yang berlawanan
4. Sensitivitas terhadap nyeri daerah permukaan diuji dengan
menggunakan benda runcing dan diakhiri dengan spatel lidah yang
tumpul
5. Lakukan pengkajian dengan benda tajam dan tumpul secara bergantian
6. Catat masing-masing gerakkan dan tusukkan dari benda tajam dan
tumpul
7. ika respon tidak sesuai uji sensasi suhu dengan tabung kecil yang berisi
air panas atau dingin gunakan saling bergantian
Fungsi Reflek Kornea
1. Pada saat pasien melihat keatas, lakukan sentuhan ringan dengan
sebuah gumpalan kapas kecil didaerah temporal
2. Bila terjadi kedipan mata keluarnya air mata merupakan respon normal
Fungsi Mengunyah
1. Pegang daerah rahang pasien dan rasakan gerakan dari sisi ke sisi
2. Palpasi otot masester dan temporal apakah kekuatannya sama atau tidak
3. Minta pasien untuk membuka rahang melawan tahanan : Rahang akan
menyimpang kearah sisi muskulus pterigoideus yang lemah
4. Raba muskulus masester sewaktu gigi dikatupkan untuk menilai
kekuatan serta adanya asimetri
5. Untuk membangkitkan reflek rahang, minta pasien untuk membuka
mulut, tempatkan ibu jari tangan pemeriksa pada dagu dan ketuk ibu jari
dengan palu tendon
Nervus Abdusen (N VI)
Fungsi :
1. Cari nistagmus sewaktu memeriksa gerakan mata
2. Catat bila terdapat nistagmus vertikal, horizontal atau berputar serta arah
27
tatapan pada mana nistagmus ini paling nyata
3. Perhatikan arah komponen cepat dari nistagmus
4. Apakah arahnya berubah dengan arah tatapan dan apakah derajat
nistagmus berbeda pada masing-masing mata
Nervus Fasialis (N VII)
Fungsi : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah
Fungsi Motorik :
1. Cari tanda-tanda paralisis wajah : tidak adanya kerut dahi, terkulainya
sudut mulut atau mendatarnya lipatan nasolabial
2. Minta pasien untuk memberengut, mengerutkan dahi dan menutup mata
sekuat mungkin
3. Minta pasien untuk menyeringai, memperlihatkan gigi, menggembungkan
pipi dan bersiul
28 4. Bandingkan gerakan wajah involunter dengan mencoba membuat pasien
tersenyum spontan
Fungsi Sensorik :
1. Uji pengecapan primer ; manis, asin, pahit, dan asam. Gunakan gula,
garam, kuinin dan cuka secara berturut-turut
2. Pegang lidah yang dijulurkan secara baik dengan memakai kasa
3. Dengan memakai kepingan kayu, tempatka bahan penguji pada setiap
sisi lidah secara bergantian, dan minta pasien untuk menentukan rasa
dengan menunjukkan pada kata-kata manis, asin, pahit, atau asam pada
suatu kartu
Nervus Vestibullokoklear (N VIII)
Fungsi : Keseimbangan dan Pendengaran
1. Uji pendengaran pada setiap telinga secara bergantian dengan
menggosokkan dua jari didekat pasien, dan telinga yang satu lagi
disumbat dengan menekankan jari diatas lubang telinga
2. Uji bisikan suara dan bunyi detak jam
29 3. Letakkan gagang garpu tala yang sedang bergetar pada tulang mastoid
sampai suara melemah, kemudian letakkan ujung garpu tala didepan
lubang telinga. Normal mestinya terdengar suara (test Rinne)
4. Letakkan gagang garpu tala pada verteks tulang kepala dan tanya pasien
pada sisi telinga manasuara terdengar (test weber)
5. Periksa saluran telinga luar dan gendang telinga dengan memakai
auriskope
30 Nervus Glosofaringeus (IX)
Fungsi : Rasa kecap sepertiga bagian lidah bagian anterior
1. Kaji kemampuan pasien untuk membedakan rasa gula dan garam pada
sepertiga posterior lidah
2. Sentuh dinding faring bagian posterior untuk membangkitkan reflek
muntah dimana saraf aferennya adalah dari nervus glosofaringeus dan
saraf efferennya dari vagus
Nervus Vagus (N X)
Fungsi : Kontraksi faring, gerakan simetris dari pita suara, gerakan simetris
palatum mole
1. Tekan spatel lidah pada lidah posterior atau menstimulasi faring posterior
untuk menimbulkan reflek menelan
31
2. Adanya suara serak
3. Minta pasien untuk batuk dan mengucapkan bunyi konsonan seperti ”a”,
”e”, ”i”, ”u”, ”o”
4. Minta pasien mengatakan ”ah” observasi terhadap peninggian uvula
simetris dan palatum mole
Nervus Aksesorius Spinal (N XII)
Fungsi : Gerakan otot sternokleidomastoid dan trapezius

1. Periksa besar dan kekuatan muskulus sternokleidomastoideus dan
trapezeus
2. Lihat dari belakang tanda-tanda pengecilan otot, dan perhatikan posisi
32 tangan yang berada disamping badan
3. Minta pasien untuk mengangkat kedua bahu yang ditahan
4. Minta pasien untuk menekukkan leher, menekan dagu kebawah melawan
pegangan pemeriksa, dengan demikian menguji kedua muskulus
sternomastoideus sekaligus
5. Minta pasien untuk memutar dagu ketiap sisi secara bergantian melawan
tahanan guna menguji masing-masing sternomastoideus
Nervus Hypoglosus (N XII)
Fungsi : Mengerakan lidah dan mengubah-ubah bentuk lidah
1.Instruksikan pasien membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan
istirahat
2. Dalam keadaan istirahat perhatikan besarnya lidah, kesamaan bagian kiri dan
kanaan,adanya atrofi,apakah lidah berkerut,apakah sikap lidah simetris. Bila lidah
dijulurkan perhatikan tampak simetris . Bila lidah dijulurkan perhatikan apakah
33 tampak simetris
3. Ukur kekuatan lidah dengan cara
- Instruksikan pasien untuk menjulurkan lidahnya lurus-lurus kemudian menarik
dan menjulurkan kembali dengan cepat
- Perhatikan kekuatan gerakannya
4. Instruksikan pada pasien untuk mengerakan lidah kekiri dan kanan dengan
cepat,kemudian menekankan pada pipi kiri dan kanan,pemeriksa merasakan
kekuatan lidah tadi
34 D. Fase Terminasi
39 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung ………………….2013

Penguji,
( ………………………)

PEMERIKSAAN RANGSANG SELAPUT MENINGEAL

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Selimut mandi
3 - Sampiran
4 - Handscone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
10 Cuci Tangan
12 Meletakkan alat kedekat klien
14 Melakukan pemeriksaan :
1. Kaku Kuduk atau Nuchal Rigiditi
a. Posisi klien terlentang tanpa bantal
b. Tangan pemeriksa ditempatkan dileher bagian belakang
c. Lakukan fleksi leher (normalnya, rentang gerak fleksi leher,
dagu dapat menyentuh dada)
d. Rasakan adanya tahanan pada saat fleksi leher dilakukan.
Hal ini dikarenakan kekakuan pada otot leher
e. Kaku kuduk dinyatakan positif bila klien tidak mampu
melakukan fleksi secara maksimal dan dijumpai nyeri
f. Bila pemeriksaan ini dilakukan pada saat klien
koma/kesadaran menurun, maka fleksi dilakukan pada saat klien
ekspirasi karena inspirasi dapat menyebabkan tahanan sedikit
g. Pada klien koma kadang-kadang kaku kuduk menghilang
atau berkurang
2. Tanda Laseque
a. Posisi klien terlentang dengan kedua tungkai ekstensi
b. Kemudian satu tungkai diangkat lurus dan sendi panggul
difleksikan sementara tungkai yang lainnya tetap dalam keadaan
ekstensi
c. Tanda laseque positif, bila pada saat fleksi kurang dari 70
derajat timbul rasa sakit dan tahanan
3. Tanda Kernig
a. Posisi klien terlentang
b. Fleksi paha hingga persendian panggul mencapai sudut 90
derajat
c. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian
lutut
d. Tanda kernig positif bila terdapat tahanan dan rasa sakit
sebelum tercapai sudut 135 derajat
4. Tanda Brudzinski I (Brudzinski’ neck sign)
a. Posisi klien terlentang
b. Tangan kiri pemeriksa ditempatkan dibawah kepala klien, dan
tangan yang lainnya ditaruh didada klien
c. Fleksikan kepala atau leher sejauh mungkin, dagu
menyentuh dada
d. Tanda Brudzinski I positif bila pada saat fleksi leher terjadi
pula fleksi kedua tungkai. Sebelumnya perlu diperhatikan apakah
tungkainya tidak lumpuh
5. Tanda Brudzinski II (Brudzinski’ Leg sign)
a. Klien posisi berbaring
b. Satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang
tungkai yang lainnya berada dalam keadaan ekstensi
c. Tanda Brudzinski II dinyatakan positif bila tungkai yang
ekstensi ikut fleksi
D. Fase Terminasi
20 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung,………………….2013
Penguji,
( ………………………… )
PEMERIKSAAN FISIK FUNGSI REFLEK

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
1. Mengecek Program terapi medik
2 - Selimut mandi
3. - Sampiran
4. - Refleks Hammer
B. Fase Interaksi
6 Melakukan evaluasi dan validasi
7 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
8 Menjelaskan tujuam dan langkah-langkah kegiatan
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10. Gunakan Handscone
11. Pasang sampiran/tutp jendela (privacy klien)
12. Meletakan alat kedekat klien
a. Refleks tendon
14. 1. Refleks bisep
- bila posisi klien duduk, lengan bawah pronasi rileks diantara
paha: bila posisis terlentang, lengan ditaruh diatas bantal,
lengan bawah dan tangan diatas abdomen
- taruh ibu jari pemeriksa di atas tendon bisep
- ketuk hammer diatas ibu jari
- respon normal berupa fleksi dari siku dan tampak kontraksi otot
bisep
15. 2. Refleks trisep
- posisi klien hamper sama dengan refleks bisep
- posisis pemeriksa sebaiknya dari arah samping belakang pasien
untuk mengamati kontraksi
- kerukan hammer kira-kira lima sentimeter di atas siku
(olekranon)
- respon normal adalah ekstensi dari siku dan tampak kontraksi
otot trisep
16. 3. Refleks brakhioradialis (refleks radius)
- posisi sama denan refleks bisep hanya harus berada antara
posisis pronasi dn subordinasi
- ketukkan hammer dengan perlahan di bagian radius, kira-kira 5
cm diatas pergelangan tangan
- respon normal berupa lengan bawah akan berfleksi dan
bersubordinas
17. 4. Refleks kuatrisep hemoralis (reflek katela)
- bila posisi klien duduk, kaki tergantung rileks di tepi tempat tidur,
tangan pemeriksa berada di atas lutut
- bila posisi klien terlentang; tangan atau lengan bawah pemeriksa
berada di taruh di bawah lutut klien (bias diganti dengan bantal),
klien dalam keadaan fleksi sendi lutut kira-kira 20o dan tumit
klien harus berada di tempat tidur
- ketukkan pada tendon muskulus kuatrisep kemolaris, bawah
katela
- respon normal berupa gerakan ekstensi dari tungkai serta
dengan kontraksi otot kuatrisep
18. 5. Refleks tenton acbiles (APR)
- bila posisi klien duduk, kaki dorso fleksi optimal ( sama seperti
posisi refleks bisep)
- bila posisi klien terlentang, fleksi panggung dan lutut sambil
sedikit rotasi paha keluar
- pemeriksa memegang ujung kaki untuk memberi sikap doso
fleksi ringan pada kaki
- ketukkan hammer di atas tendon achiles
- respon normal berupa gerakan [elantar fleksi pada kaki dan
kontraksi otot bisep
B. Refleks permukaan/supervisial
1. Refleks kulit
1.1. Refleks dinding perut supervisial
19.  Alat yang digunakan berujung tumpul seperti kunci atau
ujung refleks hammer
 Posisi klien terlentang, tungkai diganjal bantal kedua
lengan diletakkan disamping tubuh dan upayakan
relaksasi
 Instrksikan klien untuk menutup mata dan anjurkan
nafas panjang
 Goreskan kunci atau ujung reflek hammer di seluruh
kuadran perut klien dengan arah luar menuju arah
umbilicus
 Respon normal berupa kontraksi otot perut dan
umbilicus bergerak ke arah otot yang kontraksi
1.2. Reflek kremaster
20.  Alat yang digunakan ujung reflek hammer
 Posisi pasien terlentang dengan paha sedikit abduksi
 Goreskan dengan ujung refleks hammer pada
permukaan dalam medial kedua pangkal paha
 Respon normal berupa kontraksi skrotum dan
kremaster
1.3. Reflek anus superfisialis
 Gunakan sarung tangan
21.  Posisi klien litotomi dan upayakan relaksasi
 Ujung jari pemeriksa denganmenggunkan sarung
tangan ditusukkan secara ringan kedalan cincin anus
klien
 Refleks normal berupa kontraksi otot sfingter eksternus
1.4. Refleks Bublokavernosus

 Posisi klien berbaring dan upayakan relaksasi
22.
 Cubit kulit penis atau gland penis
 Refleks normal berupa kontraksi otot bulbokavernosus.
Kontraksi ini dapat dilihat, tetapi lebih jelas apabila diraba
1.5 Refleks plantar
 Kaki Relaksasi
23.
 Telapak kaki normal berupa kaki melakukan gerakan
plantar fleksi, biasanya diikuti dengan gerakan menarik
kaki

1.6 Refleks faring (lihat pemeriksaan nervus cranial)
24. 1.7 Refleks kornea (lihat pemeriksaan nervus cranialis)
C. Refleks Patologis
1. Refleks babinski
25. - Posisi klien berbaring & relaksasi dgn tungkai diluruskan
- Geresan harus dilakukan perlahan, jangan sampai
menimbulkan rasa nyeri
- Pemeriksa memegang pergelangan kaki supaya kaki pada
tempatnya
- Telapak kaki dogores dengan berujung agak tajam dari
arah tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal jari
- Respon refleks berupa dorsofleksi dari ibu jari dan
biasanya disertai dengan pemekaran dari jari-jari- lainnya,
disenut tanda babinski positif
2. Refleks Chaddock
26.
- Goreskan bagian lateral maleolus
- Tanda babinski akan timbul
3. Refleks Gardon
27. - Cubit (tekan) otot betis
4. Refleks Oppenhcim
28. - Urut dengan kuat otot tibia dan tibialis anterior dengan arah
mengurut kebawah (distal)
5. Refleks Gonda
29. - Tekan satu jari kaki dan kemudian lepaskan dengan
sekonyong-konyong
6. Refleks Scaefer
30. - Tekan (cubit) tendon achiles
7. Refleks Hoffman-Tromner
31. - Pergelangan tangan klien dipegang dan jari-jarinya
diinstruksikan utk fleksi (sambil relaks)
- Kemudian jari tengan klien jepit diantra telunjuk dan jari
tengah klien kita, dengan ibu jari kita gores-kuat (nap)
ujung jari tengah kita
- Respon refleks : fleksi jari telunjuk serta fleksi dan adduksi
ibu jari
8. Refleks bechterew
32. - Ketukan bagian dorsal basis jari-jari kaki sebelah depan
- Responrefleks berupa gerakan fleksi jari-jari kaki
9. Refleks Rosolimo
33. - Ketuk bagian basis telapak jari-jari kaki
- Respon refleks berupa fleksi jari-jari kaki
10. Refleks Regresi
- Refleks Glabelar
34.  Ketuk dahi diantara kedua mata mengetuknya dari
samping
 Respon refleks berupa ; tiap ketukan mengakibatkan
kedua mata pasien berkedip
- Refleks Snout
 Ketuk pertengahan bibir atas
35.
 Respon refleks berupa ; tiap ketukan menyebabkan
mulutnya mencucur
- Refleks Sucking
 Taruh jari pemeriksa diatas bibir klien
36.
 Respon refleks berupa pasien menghisap jari tersebut
- Refleks Grasp
37.  raba telapak tangan klien atau menyentuh tangan klien
diantara ibu jari dan telunjuk
 Respon refleks berupa klien akan mengengan
tanganpemeriksa atau fleksi ibu jari-jari lainya
- Refleks palmomental
38.  Goreskan telapak tangan bagian distal
 Respon refleks berupa kontraksi otot-otot mental/dagu
D. Fase Terminasi
39. Mengevaluasi respons klien
40. Memberikan reinforcement positif
41. Merencanakan tindak lanjut
42. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik)
43. Mencuci tangan
44. Melakukan dokumentasi tindakan dan respon klien
Keterangan:
Ya = dilakukan

Bandar Lampung ………………….2013

Penguji,
( ………………………… )
PEMERIKSAAN FISIK FUNGSI SENSIBILITAS

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
1. Mengecek Program terapi medik
2. - Selimut mandi
3. - Sampiran
4. - Kertas
5. - Kapas
6. - Jarum Steril
7. - Jarum Pentul
8. - Dua Tabung berisi air panas dan es
9. - Garpu tala
B. Fase Interaksi
11 Melakukan evaluasi dan validasi
12 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
13 Menjelaskan tujuam dan langkah-langkah kegiatan
C. Fase Kerja
14 Cuci Tangan, Gunakan hanscone
15 Pasang sampiran/tutp jendela (privacy klien)
16 Meletakan alat kedekat klien
Melakukan pemeriksaan
Sensibilitas Permukaan/superficial
1. Rasa Raba
18 a. Sebagai rangsangan dapat digunakan sepotong kertas, kapas
yang ujungnya diusahakan sekecuil mungkin.
19 b. Goreskan secara halus pada seluruh tubuh secara acak, mulai
dari kepala turun ke bawah.
20 c. Instruksikan kepada klien untuk menyebutkan “iya” bila ia
merasakan perabaan pada kulit.
21 d. Dibandingkan rasa raba antara tubuh sebelah kanan & kiri.
22 e. Hindarkana adanya tekanan atau pembangkit rasa sakit.
2. Rasa nyeri
23 a. Gunakan jarum steril dan jarum pentoel
24 b. mula-mula klien diberitahukan dan dicoba membedakan dua
tusukan yg bersifat tajam & tumpul.
25 c. tusukan dengan cukup keras pada bagian tubuh mulai dari kepala
terus sampai ke bawah secara random.
26 d. jika ditemukan rasa sakit, pemeriksaaan diulang di daerah yang
terganggu ke arah normal.
3. Rasa suhu
a. Gunakan tabung reaksi yg berisi air panas (430C) & air es 100C.
27
b. instruksikan klien untuk menyebutkan dingin atau panas pada
28
asaat tabung itu disentuhkan pada anggota tubuhnya.
c. hasil penmeriksaaan dicatat diatas peta sensibilitas. Kelainan
29
pada sensibilitas ditandai pada peta tersebut.
Keterangan:
Tanda untuk kelainan sensibilitas rasa raba : ----
(garis terputus)
Tanda untuk kelainan rasa nyeri : VVV
(huruf V)
Tanda untuk kelainan rasa suhu : XXX

(huruf X)
Sensitivitas dalam
1. Pemeriksaan rasa sikap
a. beritahu klien serta instruksikan untuk melihat gerakan jari kaki dan
30 tangan klin secara pasif ke arah vertical
b. kemudian instruksikan klien untuk menutup matanya serta klien
31 diminta untuk merasakan gerakan serta menyebutkan sikap
gerakan tadi dengan kata “keatas” atau “kebawah”
c. Pemeriksa memegang jari dipermukaan lateral dan gerakan jari
32 dilakukan dengan kecepatan sedang
2. Pemeriksaan rasa getar
a. gunakan garpu tala
33 b. mula-mula klien dicoba untuk membedakan ada tau tidak getaran
34 dari garpu tala ynag ditarik di atas sternum
c. kemudian instruksikan klien untuk menutup matanya serta bedakan
35 getaran tersebut jika terasa, sebutkan getar atau tidak
d. kemudian lanjutkan pemeriksaan dengan menekan garpu tala pada
36 bagian dorsal palang akhir ibu jari, tulang maleolus, kemudian
rodeositas tulang tibia, dan spinailiaka untuk bagian bawah tubuh,
sedangkan bagian atas tubuh dilakukan dengan hiperfleksi dari
sebdi-sendi jari tangan
3. pemeriksaan rasa nyeri dalam
a. lakukan penekanan oleh jari pemeriksa, mula-mula perlahan
kemudian makin kuat pada daerah bawah tubuh, yaitu pada tendon
37 acbiles dan tectiles. Sedangkan bagian atas tubuh dilakukan
hiperfleksi dari segi sendi dan jari tangan.
b. penilaian pemeriksaan ini untuk hiper sensitive atau hipo sensitive
yang ekstrim
38
D. Fase Terminasi
43 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan


Penguji,
( ………………………… )
PEMERIKSAAN FISIK FUNGSI MOTORIK

NIM : …………………….
Dilakukan
Ya Tdk
Mempersiapkan alat:
2 - Stetoskop
3 - Handscone
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci Tangan
10 Pasang Handscone
11 Pasang sampiran/tutup jendela (privacy klien)
12 Meletakkan alat kedekat klien
14 Melakukan pemeriksaan :
a. Inspeksi
- Inspeksi sikap secara keseluruhan dan sikap bagian tubuh,
bagaimana sikap klien saat berdiri, duduk, berbaring,
bergerak dan berjalan
- Perhatikan apakah panjang bagian tubuh yg kiri dan kanan,
perhatikan bentuk otot adakah atropi atau hipertropi,
bandingkan besarnya otot yang kiri dan kanan
- Observasi adanya gerakan abnormal yang tidak terkendali
seperti tremor, khoreo, atetose, distonia, balismus, spasme,
tik, fasikulasi, dan miokloni
b. Palpasi
- Instruksikan klien untuk mengistirahatkan ototnya
- Kemudian otot dipalpasi untuk menentukan konsistensi serta
adany nyeri tekan
- Tentukan dan nilai tonus otot pada berbagai posisi anggota
gerak dan bagian badan adakah hipotoni
c. Pemeriksaan gerak pasif

- Instruksikan klien untuk mengistirahatkan ekstremitasnya
- Gerakan ekstremitas pada persendian secara bervariasi, mula-
mula lambat kemudian cepat, lebih lambat dan seterusnya
- Sambil menggerakkan kita lihat tahanannya
- Dlm keadaan normal tdk menemukan gerakan yg berarti, jk klien
dpt mengistirahatkannya dgn baik
d. Pemeriksaan gerak aktif
- Instruksikan pasien untuk memfleksikan lengan bawahnya
secara maksimal
- Pemeriksa menahan gerakan tersebut
- Kemudian kita nilai tenaga otot yang dinyatakan dengan
menggunakan angka 0 – 5
- Pencatatan hasil pemeriksaan adalah :
L Ka L Ki
T Ka T Ki
e. Koordinasi gerak
1. Percobaan telunjuk hidung
- Instruksikan klien untuk menutup mata
- Luruskan lengan klien kesamping
- Klien disuruh utk menyentuh hidung dgn telunjuk
- Observasi gerakan klien apakah telunjuk sampai
kehidunh klien atau tidak
- Atau klien disuruh menunjuk telunjuk pemeriksa kmdn
menunjuk hidungnya & lakukan berulang 2
2. Percobaan jari-jari
- Instruksikan klien untuk merentangkan kedua
lengannya kesamping dan mata ditutup
- Klien disuruh mempertemukan jari-jarinya
ditengah depan
- Observasi dan catat hasilnya
3. Percobaan tumit lutut
- Instruksikan klien untuk menempatkan tumit pada lutut
kaki yang lain
- Kemudian suruh klien untuk menggerakkan tumit
tersebut menyusuri tulang tibia kearah distal sampai
sampai dorsum kaki dan ibu jari kaki
- Lakukan gerakan berulang-ulang, mula-mula perlahan-
lahan kemudian cepat
- Gerakan ini dapat dilakukan dari arah berlawanan
4. Percobaan pronasi supinasi
- Posisi klien duduk
- Letakkan tgn klien diatas paha bagian distal
- Instruksikan untuk melakukan pronasi –
supinasi secara bergantian
Fase Terminasi
18 Mencuci tangan
Keterangan:
Ya = dilakukan

Penguji,
( ………………………… )

Sop KMB Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop KMB Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR

No Point yang dinilai

Hal yang perlu diperhatikan perawat :

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar lampung, ………………….2013

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar lampung , ………………….2013

Nama Mahasiswa : …………………….

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : …………………….

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : …………………….

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar lampung, ………………….2013

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ....................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B = ………………………………

Bandar lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ……………………............

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : .......................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : ....................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ......................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : ……………………............

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Bandar Lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ……………………............

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ....................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

STANDAR OPERASIONAL KETERAMPILAN

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : …………………….

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : ……………………............

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR RANGE OF MOTION (ROM)

Nama Mahasiswa : ....................................

d. Pergelangan lengan bawah

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Nama Mahasiswa : ....................................

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Bandar Lampung, ………………….2013

Nama Mahasiswa : ....................................

30 Lepas sarung tangan bersih