Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA : Mukromin

ALAMAT : Jl. Semangka RT 10

Orang tua/Suami/Istri/Wali dari;

NAMA : Nurul Hasanah

NIM : 18040071

PROGRAM STUDI : S1 Farmasi

ALAMAT :

Dengan ini saya memberikan ijin kepada: anak kami/Suami/Istri sebagaimana


tersebut diatas untuk melakukan penelitian di Pelayanan Komunitas dan Klinis serta
Laboratorium Research dalam rangka menyelesaikan Tugas Akhir di UNIVERSITAS
dr.Soebandi Jember selama pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 14 Desember 2021

(MUKROMIN)

Anda mungkin juga menyukai