Baru - Form Skripsi Komplit 2021 2022 2

UNIVERSITAS dr.
SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
FORM USULAN KEPEMINATAN DEPERTEMEN (NAMA PROGRAM STUDI)
Nama Mahasiswa
: .........................................................................................................
..............
NIM : .....................................................................................................................
..
Usulan Judul SKRIPSI sesuai Kepeminatan:
.......................................................................................................................
..................................................................................
.....................................
..................................................................................
.....................................
Mengetahui, Jember , 2021

Komisi Bimbingan Mahasiswa Yang Mengajukan
(.....................................................) (.........................................................)
NIK NIM
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FORM USULAN STUDI PENDAHULUAN DAN PENELITIAN
Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

NIM :.........................................................................................................
Keperluan Surat : (Studi Pendahuluan/Izin Penelitian)
Lokasi :.........................................................................................................
Waktu :.........................................................................................................
Usulan Judul :........................................................................................................
.............................................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................
......................................................................................................................
.......................
Mengetahui, Jember , 2021

Komisi Bimbingan Mahasiswa Yang Mengajukan
(.....................................................) (.........................................................)
NIK NIM
FORM USULAN JUDUL PENELITIAN
Nama Mahasiswa
: .........................................................................................................
..............
NIM : .....................................................................................................................
..
Usulan Judul
Penelitian : .....................................................................................................................
..
..........................................................................................................
.............
Pembimbing I
: .........................................................................................................
..............
Pembimbing II
: .........................................................................................................
..............
Menyatakan bahwa Usulan Judul Penelitian (Skripsi) mahasiswa tersebut di atas telah mendapat
rekomendasi dari kedua pembimbing untuk dilanjutkan menjadi proposal penelitian.
Pembimbing I Tanggal
_________________________ _________________________
Pembimbing II Tanggal
_________________________ _________________________
Mengetahui,
Komisi Bimbingan Tanggal
_________________________ _________________________
FORM PERSYARATAN
PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL
NAMA MAHASISWA : ….......................................................

NIM : …………………………………….
No. PERSYARATAN TTD TANGGAL
1 PEMBIMBING AKADEMIK
(Lulus PKK,Target Kompetensi 75%)
*Sesuai Prodi ………………………………
2 BEBAS ADMINISTRASI
……………………………
3 BEBAS AKADEMIK (SEKPRODI)
(Lulus semua nilai mata kuliah 100%)
……………………………
4 Mengikuti seminar proposal minimal
3x dan menjadi Opponent minimal 1 x
………………………………
5 PEMBIMBING UTAMA
(Minimal 8 x konsultasi)
………………………………
6 PEMBIMBING ANGGOTA
(Minimal 8 x konsultasi)
………………………………
7 PJMK SKRIPSI
(menyerahkan undangan dan 4
eksemplar proposal serta 3 map kertas
warna biru berisi form nilai ujian pada
PJMK Skripsi) ………………………………
Jember, …………………………..2021
Mahasiswa,
(………………………………………….)
FORM PERSYARATAN
PENDAFTARAN UJIAN SIDANG SKRIPSI
NAMA MAHASISWA : ….......................................................

NIM : ………………………………………
No. PERSYARATAN TTD TANGGAL
1 PEMBIMBING AKADEMIK
(Lulus PKK, Target Kompetensi 100%)
*sesuai Prodi ………………………………
2 BEBAS ADMINISTRASI
……………………………..
3 BEBAS AKADEMIK (SEKPRODI)
(Lulus semua nilai mata kuliah 100% ,
IPK min 3,00) ……………………………..
5 PEMBIMBING UTAMA
(Minimal 8 x konsultasi post penelitian)
………………………………
6 PEMBIMBING ANGGOTA
(Minimal 8 x konsultasi post penelitian)
………………………………
7 PJMK SKRIPSI
(menyerahkan undangan dan 4 eksemplar
proposal serta 3 map kertas warna biru
berisi form nilai ujian pada PJMK Skripsi) ………………………………
8 TOEFL
………………………………
9 POIN SKPI
………………………………
10 Surat Uji Etik
………………………………
Jember, …………………………..2021
Mahasiswa,
(………………………………………….)
FORM KEHADIRAN SEMINAR PROPOSAL
NAMA MAHASISWA : ….......................................................

NIM : …………………………………….
TTD KETERANGAN
HARI/
NO. NAMA /NIM JUDUL PROPOSAL Pembimbing Peserta/
TANGGAL
/ Penguji Opponent
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jember, …………………….. 2021
PJMK SKRIPSI,
______________________________
NIK.
BERITA ACARA PELAKSANAAN
( BAP )
Pada hari ini .................. tanggal .......... bulan ........... tahun ................, telah
diselenggarakan Ujian sidang PROPOSAL /SKRIPSI *) Tahun Akademik ............../..............
di UNIVERSITAS dr. SOEBANDI, dengan uraian sebagai berikut:
Nama Mahasiswa : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Judul Proposal/Skripsi: .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Hasil : Lulus / Tidak Lulus *) dengan nilai .......................................................
Catatan : .................................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Penguji,
……………………………...
NIDN. ……………………
Penguji II, Penguji III,
……………………………... ………………….....…………...
NIDN/NIK …………………… NIDN/NIK ……………………
Ket : *) Coret yang tidak perlu

DAFTAR HADIR
PENGUJI DAN PESERTA UJIAN PROPOSAL/SKRIPSI*
PROGRAM STUDI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Program Studi :
Tanggal Ujian :
Nama dan Tanda Tangan Peserta
Mahasiswa
……………………………...
NIM. ……………………
Ketua Penguji,
……………………………...
NIDN. ……………………
Penguji II, Penguji III,
……………………………... ………………….....…………...
NIDN/NIK …………………… NIDN/NIK ……………………
Ket : *) Coret yang tidak perlu

PARAMETER PENILAIAN PROPOSAL
NO. ASPEK YANG DINILAI PARAMETER
Penguasaan Penulisan Proposal
1. Sistematika penulisan Sesuai tata urutan yang berlaku:

a) Bagian muka: halaman judul,, halaman
persetujuan, kata pengantar, daftar isi dan
lain-lain;
b) Bagian tubuh: pendahuluan, tinjauan teori,
kerangka konseptual dan hpipotesis,
metodologi penelitian, hasil penelitian, dan
pembahasan, kesimpulan, dan saran;
c) Bagian belakang: daftar pustaka dan
lampiran-lampiran.
2. Ketepatan penulisan a) Pungtuasi (penggunaan tanda baca yang
bahasa, istilah, dan tepat);
kutipan b) Diksi (pemilihan kata yang tepat);
c) Cara menulis kutipan yang tepat.
Segi Ilmiah Tulisan Proposal
3. Judul a) Dalam lingkup riset kesehatan;

b) Memungkinkan untuk diteliti (penyelesaian
masalah-masalah kesehatan);
c) Memberikan kontribusi terhadap
pengembangan praktik dan ilmu
kesehatan;
d) Orisinalitas.
4. Urutan dalam latar a) Pernyataan masalah jelas;
belakang b) Ada skala/justifikasi masalah;
c) Kronologis masalah (sebab dan akibat);
d) Konsep solusi.
5. Rumusan masalah a) Ringkas, jelas, dan sederhana;
b) Dapat diukur secara empiris dan objekti;
c) Memungkinkan untuk dijawab/diuji secara
ilmiah;
d) Dalam bentuk kalimat pertanyaan;
e) Tiap kata di dalam kalimat pertanyaan
hendaknya definitif (tidak menimbulkan
aneka tafsiran);
f) Bahasa dan kata-katanya dimengerti oleh
orang lain.
6. Tujuan a) Menjawab dari pertanyaan masalah;
b) Ringkas, jelas, dan sederhana;
c) Menggunakan kata kerja yang operasional;
d) Dapat dicapai;
e) Spesifik.
7. Manfaat penelitian a) Diungkapkan secara teoritis dan praktis;
b) Tertulis manfaat bagi praktek dan
pengembangan ilmu.
8. Relevansi a) Relevan dengan isu sekarang;
b) Relevansi teori dengan bidang keahlian.
9. Tinjauan teori a) Semua variabel dan faktor yang
berhubungan dengan masalah yang diteliti
dituliskan sesuai update terkini;
b) Setiap pernyataan didukung oleh pustaka
yang sesuai (pengarang, tahun dan nomor
halaman);
c) Kejelasan dalam membuat parafrase dalam

setiap penyataan.
10. Penyusunan kerangka a) Berdasarkan teori atau model secara
umum;
b) Menggambarkan semua yang tertulis pada
tinjauan teori;
c) Mengembangkan pernyataan hubungan.
11. Perumusan hipotesis a) Hipotesis dinyatakan dalam bentuk
pernyataan (statement), bukan dalam
bentuk kalimat tanya;
b) Hipotesis harus tumbuh dari ilmu
pengetahuan yang diteliti;
c) Hipotesis harus dapat diuji;
d) Hipotesis harus sederhana dan terbatas.
12. Penggunaan desain a) Pemilihan desain/rancangan penelitian
penelitian dirumuskan yang tepat;
secara baik b) Diuraikan desain penelitian secara teori;
c) Diuraikan desain penelitian yang dipakai di
penelitian ini;
d) Dijelaskan pendekatan dalam proses
meneliti.
13. Kerangka kerja (frame a) Pembuatan kerangka kerja yang tepat;
work) b) Dijelaskan pengertian kerangka kerja;
c) Diuraikan kegiatan yang dilakukan dari
penentuan populasi sampai dengan
pembuatan simpulan;
d) Dibuat dalam diagram panah.
14. Variabel penelitian a) Variabel yang diukur dinyatakan dengan
jelas;
b) Dijelaskan variabel penelitian secara umum
secara jelas;
c) Dijelaskan variabel penelitian secara
khusus secara jelas
1) Variabel independen:
- Dijelaskan pengertian dari variabel
independen;
- Diuraikan variabel yang dipakai
dalam penelitian ini dengan jelas,
singkat, dan padat.
2) Variabel dependen:
dependen;
singkat, dan padat.
15. Definisi Operasional a) Adanya definisi operasional yang jela;
b) Adanya gambaran mengenai definisi
variabel, indikator, alat ukur, dan skor
dengan jelas.
16. Desain sampling Disebutkan populasi penelitian, sampel
penelitian, dan jenis sampling yang dipakai
dengan jelas
1) Populasi
- Diuraikan definisi populasi dengan
jelas;
- Diuraikan definisi populasi yang
dipakai dalam penelitian ini (apa,
siapa, di mana, dan kapan
penelitian akan diambil);
- Diuraikan kurun waktu secara jelas

atau besar populasi yang akan
diambil.
2) Sampel
- Diuraikan definisi sampel dengan
jelas;
- Diuraikan sampel yang dipakai
dalam penelitian ini;
- Diuraikan kriteria pengambilan
sampel.
3) Sampling
- Dijelaskan pengertian sampling;
- Ditentukan sampling yang dipakai
dengan benar.
17. Pengumpulan dan a) Dijelaskan pengumpulan dan pengolahan
Analisa data data yang tepat;
b) Dijelaskan piranti yang digunakan untuk
menganalisa (manual atau digital);
c) Dijelaskan uji statistik yang digunakan;
d) Dijelaskan pembacaan hasil uji.
18. Etik penelitian Penulisan ethical clearance minimal ada surat
persetujuan responden, anonimity, dan
confidentiality.
19. Keterbatasan Dituliskan keterbatasan (sampling desain,

instrument, dan feasibility).
20 Penggunaan kepustakaan a) Konsisten dengan model penulisan pustaka

yang digunakan (misal Harvard);
b) Pustaka diambil dari tahun terbit maksimal
10 tahun terakhir;
c) Pustaka yang dianjurkan adalah jurnal-
jurnal hasil penelitian terbaru.
Penyajian Proposal
21 Penggunaan media dalam a) Tampilan menarik, sederhana, mudah

penyajian dibaca dan mudah dipahami;
b) Untuk proposal jumlah slide 7-10.
22 Kewibawaan Softskill
23 Penyampaian dengan a) Berbicara dengan jelas;

lugas dan mudah b) Menyampaikan materi mudah dipahami
dimengerti oleh orang lain.
24 Relevansi penyajian Kesamaan antara yang disajikan/presentasi

dengan karya tulis ilmiah sama dengan yang ditulis/paper.
25 Kemampuan menjawab a) Mampu menjawab dengan tepat secara

dengan rasional, ilmiah, ilmiah;
dan berdasarkan b) Mampu menjawab berdasarkan bukti
(evidance based).
evidance based
26 Terbuka dengan masukan a) Mampu menerima fakta baru secara

yang konstruktif dan terbuka;
mengintegrasikan dalam b) Menerima pendapat lain secara kritis;
c) Mampu menerima fakta baru secara
karyanya
terbuka.
27 Komunikasi yang efektif a) Mampu dalam menekankan beberapa hal
yang penting;
dan efisien b) Berkomunikasi atau dialog dengan benar;

c) Mampu menarik perhatian penguji untuk
mendengarkan hasil karyanya.
28 Bertanggung jawab Plagiat
dengan hasil karya
ilmiahnya
PARAMETER PENILAIAN SKRIPSI
Penguasaan Penulisan Skripsi
1. Sistematika penulisan Sesuai tata urutan yang berlaku:

a) Bagian muka: halaman judul, halaman
pernyataan, halaman persetujuan, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi dan
abstrak dan lain-lain;
b) Bagian tubuh: pendahuluan, tinjauan teori,
kerangka konseptual dan hipotesis,
pembahasan, kesimpulan, dan saran;
c) Bagian belakang: daftar pustaka dan
lampiran-lampiran.
2. Ketepatan penulisan bahasa, a) Pungtuasi (penggunaan tanda baca yang
istilah, dan kutipan tepat);
b) Diksi (pemilihan kata yang tepat);
Segi Ilmiah Tulisan Skripsi
3. Judul a) Dalam lingkup riset kesehatan;

b) Memungkinkan untuk diteliti (penyelesaian
masalah-masalah kesehatan);
pengembangan praktik dan ilmu
kesehatan;
d) Orisinalitas.
4. Urutan dalam latar belakang a) Pernyataan masalah jelas;
b) Ada skala/justifikasi masalah;
c) Kronologis masalah (sebab dan akibat);
d) Konsep solusi.
5. Rumusan masalah a) Ringkas, jelas, dan sederhana;
b) Dapat diukur secara empiris dan objektif;
c) Memungkinkan untuk dijawab/diuji secara
ilmiah;
d) Dalam bentuk kalimat pertanyaan;
e) Tiap kata di dalam kalimat pertanyaan
hendaknya definitif (tidak menimbulkan
aneka tafsiran);
f) Bahasa dan kata-katanya dimengerti oleh
orang lain.
6. Tujuan a) Menjawab dari pertanyaan masalah;
b) Ringkas, jelas, dan sederhana;
c) Menggunakan kata kerja yang operasional;
d) Dapat dicapai;
e) Spesifik.
7. Manfaat penelitian a) Diungkapkan secara teoritis dan praktis;
pengembangan ilmu.
8. Relevansi a) Relevan dengan isu sekarang;
9. Tinjauan teori a) Semua variabel dan faktor yang
berhubungan dengan masalah yang diteliti
ditulis ses.uai update terkini;
b) Setiap pernyataan didukung oleh pustaka
yang sesuai (pengarang, tahun dan nomor
halaman);
c) Kejelasan dalam membuat parafrase dalam
setiap penyataan.
10. Penyusunan kerangka a) Berdasarkan teori atau model secara
umum;
b) Menggambarkan semua yang tertulis pada
tinjauan teori;
c) Mengembangkan pernyataan hubungan.
11. Perumusan hipotesis a) Hipotesis dinyatakan dalam bentuk
pernyataan (statement), bukan dalam
bentuk kalimat tanya;
b) Hipotesis harus tumbuh dari ilmu
pengetahuan yang diteliti;
c) Hipotesis harus dapat diuji;
d) Hipotesis harus sederhana dan terbatas.
12. Penggunaan desain a) Pemilihan desain/rancangan penelitian
penelitian dirumuskan yang tepat;
secara baik b) Diuraikan desain penelitian secara teori;
c) Diuraikan desain penelitian yang dipakai
dipenelitian ini;
d) Dijelaskan pendekatan dalam proses
meneliti.
13. Kerangka kerja (frame work) a) Pembuatan kerangka kerja yang tepat;
b) Dijelaskan pengertian kerangka kerja;
c) Diuraikan kegiatan yang dilakukan dari
penentuan populasi sampai dengan
pembuatan simpulan;
d) Dibuat dalam diagram panah.
14. Variabel penelitian a) Variabel yang diukur dinyatakan dengan
jelas;
b) Dijelaskan variabel penelitian secara umum
secara jelas;
c) Dijelaskan variabel penelitian secara
khusus secara jelas
1) Variabel independen:
independen;
singkat, dan padat.
2) Variabel dependen:
dependen;
singkat, dan padat.
15. Definisi Operasional a) Adanya definisi operasional yang jelas;
b) Adanya gambaran mengenai definisi
variabel, indikator, alat ukur, dan skor
dengan jelas.
16. Desain sampling Disebutkan populasi penelitian, sampel
penelitian, dan jenis sampling yang dipakai
dengan jelas
1) Populasi
- Diuraikan definisi populasi dengan
jelas;
- Diuraikan definisi populasi yang
dipakai dalam penelitian ini (apa,
siapa, di mana, dan kapan
penelitian akan diambil);

- Diuraikan kurun waktu secara jelas
atau besar populasi yang akan
diambil.
2) Sampel
- Diuraikan definisi sampel dengan
jelas;
- Diuraikan sampel yang dipakai
dalam penelitian ini;
- Diuraikan kriteria pengambilan
sampel.
3) Sampling
- Dijelaskan pengertian sampling;
- Ditentukan sampling yang dipakai
dengan benar.
17. Pengumpulan dan Analisa a) Dijelaskan pengumpulan dan pengolahan
data data yang tepat;
b) Dijelaskan piranti yang digunakan untuk
menganalisa (manual atau digital);
c) Dijelaskan uji statistik yang digunakan;
d) Dijelaskan pembacaan hasil uji.
18. Etik penelitian Penulisan ethical clearance minimal ada surat
persetujuan responden, anonimity, dan
confidentiality.
19. Keterbatasan Dituliskan keterbatasan (sampling desain,

instrument, dan feasibility).
20. Kemampuan menuliskan a) Ada data umum (karakteristik tempat

hasil penelitian penelitian dan karakteristik responden
yang diteliti);
b) Ada data khusus sesuai dengan tujuan
penelitian;
c) Analisa data berdasarkan hasil (mencari
data yang menonjol/menyimpang);
d) Hanya menjelaskan what (tidak ada
penjelasan why dan how).
21. Kemampuan dalam a) Menganalisa makna penelitian
pembahasan dihubungkan dengan tujuan penelitian
(menjelaskan why dan how);
b) Penulisan mengandung unsur: fakta (hasil
penelitian), opini (pendapat peneliti) dan
teori (pustaka yang mendukung opini
peneliti);
c) Isi tulisan disesuaikan dengan tujuan
khusus penelitian.
22. Kemampuan dalam menarik a) Kesimpulan ditulis untuk menjawab tujuan
kesimpulan dan saran penelitian;
b) Saran ditulis berdasarkan hasil dan
pembahasan;
c) Ringkas dan jelas (dengan meminimalkan
penulisan angka-angka hasil uji statistik).
23. Penggunaan kepustakaan a) Konsisten dengan model penulisan pustaka
yang digunakan (misal Harvard);
b) Pustaka diambil dari tahun terbit maksimal
10 tahun terakhir;
c) Pustaka yang dianjurkan adalah jurnal-
jurnal hasil penelitian terbaru.
Penyajian Skripsi
24 Penggunaan media dalam a) Tampilan menarik, sederhana, mudah

penyajian dibaca dan mudah dipahami;
b) Untuk KTI jumlah slide 9 -12.
25 Kewibawaan Softskill
26 Penyampaian dengan lugas a) Berbicara dengan jelas;

dan mudah dimengerti b) Menyampaikan materi mudah dipahami
oleh orang lain.
27 Relevansi penyajian dengan Kesamaan antara yang disajikan/presentasi
karya tulis ilmiah sama dengan yang ditulis/paper
28 Kemampuan menjawab a) Mampu menjawab dengan tepat secara

dengan rasional, ilmiah, dan ilmiah;
berdasarkan evidance based b) Mampu menjawab berdasarkan bukti
(evidance based).
29 Terbuka dengan masukan a) Mampu menerima fakta baru secara
yang konstruktif dan terbuka;
mengintegrasikan dalam b) Menerima pendapat lain secara kritis;
c) Mampu menerima fakta baru secara
karyanya
terbuka.
30 Komunikasi yang efektif dan a) Mampu dalam menekankan beberapa hal
efisien yang penting;
b) Berkomunikasi atau dialog dengan benar;
c) Mampu menarik perhatian penguji untuk
mendengarkan hasil karyanya.
31 Bertanggung jawab dengan Plagiat
hasil karya ilmiahnya
PARAMETER PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL
NO ASPEK YANG DINILAI Parameter
1. Perencanaan kegiatan Proposal - Mampu menyampaikan pemikiran

Skripsi peneliti pada saat proses bimbingan;
- Kesesuaian pelaksanaan dengan jadwal
yang direncanakan oleh peneliti.
2. Pengajuan rancangan penelitian Pengajuan penelitian secara runtut/urut
yang sistematis serta kemampuan berpikir kritis yang
mengacu pada perkembangan ilmu yang
ada.
3. Penelitian berdasarkan evidance Terdapat dasar dalam menentukan

based masalah dengan membawa bukti/data.
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, Kedisiplinan, kualitas dan kontinuitas

efisien serta komitmen yang tinggi dalam proses bimbingan.
5. Penyelesaian setiap pokok Proposal Terdapat follow up tentang pembahasan

Skripsi secara tepat waktu yang lalu dan selesai secara tepat waktu.
PARAMETER PENILAIAN BIMBINGAN HASIL SKRIPSI
NO ASPEK YANG DINILAI Parameter
1. Kegiatan revisi Skripsi - Ketepatan (waktu dan konten) dalam

merevisi hasil penelitian skripsi;
- Kesesuaian pelaksanaan dengan jadwal
yang direncanakan oleh peneliti.
2. Konsep berpikir kritis yang Terdapat diskusi dalam proses konsultasi
mengacu pada perkembangan (2 arah).
penelitian terkait
3. Penelitian berdasarkan evidance Terdapat dasar dalam pembahasan hasil

based penelitian dengan membawa bukti/data.
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, Kedisiplinan, kualitas dan kontinuitas

efisien serta komitmen yang tinggi dalam proses bimbingan.
5. Penyelesaian setiap pokok Skripsi Terdapat follow up tentang pembahasan

secara tepat waktu yang lalu dan selesai secara tepat waktu.
PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL
Nama Peserta : ..........................................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................................
Tanggal Ujian : ..........................................................................................................................
Judul Skripsi : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
1. Perencanaan kegiatan Proposal Skripsi 20
2. Pengajuan rancangan penelitian yang sistematis 20
3. Penelitian berdasarkan evidance based 20
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, efisien serta komitmen 20

yang tinggi
5. Penyelesaian setiap pokok Proposal Skripsi secara tepat 20

waktu
Jumlah Nilai 100
Keterangan:
A ≥ 80 Jember, ......................................2021
Pembimbing Utama/Anggota*
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
PENILAIAN BIMBINGAN HASIL SKRIPSI
Nama Peserta : ..........................................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................................
Tanggal Ujian : ..........................................................................................................................
Judul Skripsi : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nilai
Maksimal Skor
1. Kegiatan revisi Skripsi 20
2. Konsep berpikir kritis yang mengacu pada perkembangan 20

penelitian terkait
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, efisien serta komitmen 20

yang tinggi
5. Penyelesaian setiap pokok Skripsi secara tepat waktu 20
Jumlah Nilai 100
Keterangan:
Jember, ......................................2021
A ≥ 80
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B) NIDN/NIK …………………….......
NILAI UJIAN SEMINAR PROPOSAL
Nama Peserta : ..........................................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................................
Tanggal Ujian : ..........................................................................................................................
Judul Skripsi : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nilai
Maksimal Skor
Penulisan Proposal
1 Sistematika penulisan 10
2 Ketepatan penggunaan bahasa dan istilah 10
Segi Ilmiah Tulisan Proposal
3 Judul dan latar belakang penelitian 10
4 Ketepatan menuliskan tinjauan teori dan kepustakaan 10
5 Penyusunan kerangka konseptual dan hipotesis 10
6 Penggunaan metodologi penelitian yang tepat 10
Penyajian Proposal
7 Penggunaan media dalam penyajian 10
8 Penyampaian dengan Lugas dan mudah dimengerti 10
9 Kemampuan menjawab dengan rasional, ilmiah, dan 10

berdasar evidance based
10 Terbuka dengan masukan yang konstruktif dan 10

mengintegrasikan dalam karyanya
Jumlah Nilai 100
Keterangan :
A ≥ 80 Jember, ......................................2021
Ketua Penguji/Penguji II/Penguji III*
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
NIDN/NIK …………………….......
NILAI UJIAN SIDANG SKRIPSI
Nama Peserta : ..........................................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................................
Tanggal Ujian : ..........................................................................................................................
Judul Skripsi : ..........................................................................................................................
...................................................................................................................
.......
Nilai
Maksimal Skor
Penulisan Skripsi
Segi Ilmiah Tulisan Skripsi
3 Kemampuan menuliskan hasil penelitian 10
4 Kemampuan dalam pembahasan 10
5 Kemampuan dalam menarik kesimpulan dan saran 10
6 Penggunaan kepustakaan 10
Penyajian Skripsi


Jumlah Nilai 100
Keterangan:
A ≥ 80 Jember, ......................................2021
Ketua Penguji/Penguji II/Penguji III*
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
NIDN/NIK …………………….......
NILAI AKHIR PROPOSAL SKRIPSI
PROGRAM STUDI ……………………….
Nama :
NIM :
Judul :
Ketua Penguji :
Pembimbing Utama :
Pembimbing Anggota :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Total Nilai ............. / 2
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
NILAI AKHIR SKRIPSI
PROGRAM STUDI ……………………….
Nama :
NIM :
Judul :
Penguji :
Pembimbing Utama :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Bimbingan Skripsi
Sidang Skripsi
Total Nilai ............. / 4
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
PARAMETER PENILAIAN UJIAN PROPOSAL

LAPORAN TUGAS AKHIR DIII KEBIDANAN
Penguasaan Penulisan Proposal Laporan Tugas Akhir

1. Sistematika penulisan Sesuai tata urutan yang berlaku :
a) Bagian muka : halaman judul, halaman
pernyataan, halaman persetujuan, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi dan
abstrak.
b) Bagian tubuh : pendahuluan, tinjauan teori,
kerangka konseptual dan hipotesis,
pembahasan, kesimpulan, dan saran.
c) Bagian belakang : daftar pustaka dan
lampiran-lampiran.
2. Ketepatan penulisan bahasa, a) Pungtuasi (penggunaan tanda baca yang
istilah, dan kutipan tepat).
b) Diksi (pemilihan kata yang tepat).
Segi Ilmiah Tulisan Proposal Laporan Tugas Akhir
3. Judul a) Dalam lingkup riset kesehatan.
b) Memungkinkan untuk diberikan Asuhan
Kebidanan (penyelesaian masalah-masalah
dalam kebidanan).
pengembangan praktik dan ilmu kesehatan.
d) Orisinalitas.
4. Urutan dalam latar belakang a) Pernyataan masalah jelas.
b) Ada skala / justifikasi masalah.
c) Kronologis masalah (sebab dan akibat).
d) Konsep solusi.
5. Rumusan masalah a) Ringkas, jelas, dan sederhana.
b) Dalam bentuk kalimat pertanyaan.
c) Tiap kata didalam kalimat pertanyaan
hendaknya definitive (tidak menimbulkan
aneka tafsiran).
d) Bahasa dan kata-katanya dimengerti oleh
orang lain.
6. Tujuan a) Menjawab dari pertanyaan masalah.
b) Ringkas, jelas, dan sederhana.
c) Menggunakan kata kerja yang operasional.
d) Dapat dicapai.
e) Spesifik.
7. Manfaat penelitian a) Diungkapkan secara teoritis dan praktis.
pengembangan ilmu.
8. Relevansi a) Relevan dengan isu sekarang.
PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL

LAPORAN TUGAS AKHIR DIII KEBIDANAN
Nama Mahasiswa : ........................................................................................................

NIM : ........................................................................................................
Tanggal Ujian : ........................................................................................................
Judul Proposal Tugas Akhir : ........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
NILAI
MAKSIMAL DIDAPAT
1 Perencanaan kegiatan proposal 20
Laporan Tugas Akhir
2 Kesiapan materi konsultasi 20
3 Asuhan kebidanan yang diberikan 20
berdasarkan evidance
based
4 Pemanfaatan waktu yang efektif, 20
efisien serta Komitmen yang tinggi
5 Penyelesaian setiap pokok proposal 20
Tugas Akhir secara tepat waktu
Total 100
Keterangan:
A ≥ 80 Jember, ......................................2021
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
NIDN/NIK …………………….......
KESIMPULAN NILAI AKHIR UJIAN PROPOSAL

LAPORAN TUGAS AKHIR PRODI D III KEBIDANAN
Nama ..........................................................................................................
NIM :.........................................................................................................
Judul Laporan Tugas Akhir :..................................................................................................
Penguji Utama : .................................................................................................................
Pembimbing Utama : ……………………………………………………………………………
PENILAIAN NILAI TTD
Bimbingan Proposal (BP)
Pembimbing 1+ Pembimbing 2
2
Penguji Seminar Proposal 1
Penguji Seminar Proposal II
Penguji Seminar Proposal III
Total Nilai (Bp+1+II+III) ............. / 4
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
PENILAIAN PEMBIMBINGAN LAPORAN TUGAS AKHIR
PRODI DIII KEBIDANAN
Nama Mahasiswa : ..................................................................................................

NIM : ..................................................................................................
Tanggal Ujian : ..................................................................................................
Judul Laporan Tugas Akhir :. .................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
NO Nilai
ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
1. Kegiatan Revisi Tugas Akhir 20
2. Konsep berpikir kritis yang mengacu pada 20

perkembangan penelitian terkait
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, efisien serta 20

Komitmen yang tinggi
5. Penyelesaian setiap pokok proposal Tugas Akhir 20

secara tepat waktu
Jumlah Nilai 100
Keterangan :
A ≥ 80 Jember, ......................................2021
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
NIDN/NIK …………………….......
PENILAIAN UJIAN SEMINAR HASIL
LAPORAN TUGAS AKHIR PRODI DIII KEBIDANAN
Nama Mahasiswa : ..................................................................................................

NIM : ..................................................................................................
Tanggal Ujian : ..................................................................................................
Judul Laporan Tugas Akhir :. .................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Nilai
Maksimal Skor
Penulisan Tugas Akhir

Segi Ilmiah Tulisan Tugas Akhir
3 Kemampuan menuliskan hasil penelitian 10

4 Kemampuan dalam pembahasan 10
5 Kemampuan dalam menarik kesimpulan dan saran 10
6 Penggunaan kepustakaan 10
Penyajian Tugas Akhir



Jumlah Nilai 100
Keterangan :
Jember, ......................................2021
A ≥ 80 Penguji
AB = 75 –7,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B) NIDN/NIK …………………….......
NILAI AKHIR SEMINAR HASIL
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Nama :
NIM :
Judul :
Penguji :
Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Bimbingan LTA
Sidang LTA
Total Nilai ............. / 4
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
REVISI
SURAT PERNYATAAN
PENGGANTIAN PEMBIMBING/PENGUJI SKRIPSI
Kepada,
Yth. PJMK Skripsi Program Studi …………. UNIVERSITAS dr Soebandi
Di Tempat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN :
Menyatakan mahasiswa atasa Nama ................... NIM.................... disarankan untuk melakukan
penggantian pembimbing utama/pembimbing anggota/ketua penguji/ penguji II/ penguji III
skripsi dengan alasan .........................................................................................
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sehingga bisa ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya.
Jember, ......................................2021
Ketua Penguji/II/II/Pembimbing
Utama/Anggota,
Materai 10.000
(TTD)
PELIMPAHAN PENGGANTIAN BIMBINGAN SKRISPSI
Perkembangan Proses Bimbingan :

LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI/TUGAS AKHIR

PROGRAM STUDI…………………………….
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Judul : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD
Masukan Pembimbing Pembimbing Masukan Pembimbing Pembimbing
Utama Anggota
LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBINGAN SKRIPSI/TUGAS AKHIR

PROGRAM STUDI…………………………….
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Judul : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD
Masukan Pembimbing Pembimbing Masukan Pembimbing Pembimbing
Utama Anggota
SURAT PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM
Yth. Kepala Laboratorium Terpadu

Universitas dr. Soebandi
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
No. HP (aktif) : …………………………………………………………………….
Judul Penelitian : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon izin
menggunakan laboratorium beserta fasilitas didalamnya sebagai berikut:
Laboratorium : (Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)*
Waktu : ……………………………………………………………………
Bahwa benar saya akan menggunakan fasilitas laboratorium tersebut dengan baik, pada jam kerja
sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan mengikuti ketentuan yang dibuat oleh
laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika saya melanggar ketentuan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Menyetujui, Hormat saya,

Dosen Pembimbing
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIDN…………………….. NIM……………………..
Mengetahui,
Koordinator Laboratorium Terpadu Koordinator Laboratorium ……………..

Universitas dr. Soebandi Program Studi ……………………….
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIDN…………………….. NIDN……………………..

Baru - Form Skripsi Komplit 2021 2022 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Baru - Form Skripsi Komplit 2021 2022 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS dr.

FORM USULAN KEPEMINATAN DEPERTEMEN (NAMA PROGRAM STUDI)

Usulan Judul SKRIPSI sesuai Kepeminatan:

Mengetahui, Jember , 2021

FORM USULAN STUDI PENDAHULUAN DAN PENELITIAN

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Mengetahui, Jember , 2021

FORM USULAN JUDUL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ….......................................................

NAMA MAHASISWA : ….......................................................

FORM KEHADIRAN SEMINAR PROPOSAL

NAMA MAHASISWA : ….......................................................

Jember, …………………….. 2021

BERITA ACARA PELAKSANAAN

diselenggarakan Ujian sidang PROPOSAL /SKRIPSI *) Tahun Akademik ............../..............

di UNIVERSITAS dr. SOEBANDI, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Mahasiswa : .................................................................................................................

Judul Proposal/Skripsi: .................................................................................................................

Hasil : Lulus / Tidak Lulus *) dengan nilai .......................................................

digunakan sebagaimana mestinya.

Penguji II, Penguji III,

Ket : *) Coret yang tidak perlu

PENGUJI DAN PESERTA UJIAN PROPOSAL/SKRIPSI*

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama dan Tanda Tangan Peserta

Penguji II, Penguji III,

Ket : *) Coret yang tidak perlu

PARAMETER PENILAIAN PROPOSAL

NO. ASPEK YANG DINILAI PARAMETER

Penguasaan Penulisan Proposal

1. Sistematika penulisan Sesuai tata urutan yang berlaku:

3. Judul a) Dalam lingkup riset kesehatan;

c) Kejelasan dalam membuat parafrase dalam

- Diuraikan kurun waktu secara jelas

19. Keterbatasan Dituliskan keterbatasan (sampling desain,

20 Penggunaan kepustakaan a) Konsisten dengan model penulisan pustaka

21 Penggunaan media dalam a) Tampilan menarik, sederhana, mudah

23 Penyampaian dengan a) Berbicara dengan jelas;

24 Relevansi penyajian Kesamaan antara yang disajikan/presentasi

25 Kemampuan menjawab a) Mampu menjawab dengan tepat secara

26 Terbuka dengan masukan a) Mampu menerima fakta baru secara

dan efisien b) Berkomunikasi atau dialog dengan benar;

PARAMETER PENILAIAN SKRIPSI

NO. ASPEK YANG DINILAI PARAMETER

Penguasaan Penulisan Skripsi

1. Sistematika penulisan Sesuai tata urutan yang berlaku:

3. Judul a) Dalam lingkup riset kesehatan;

penelitian akan diambil);

19. Keterbatasan Dituliskan keterbatasan (sampling desain,

20. Kemampuan menuliskan a) Ada data umum (karakteristik tempat

24 Penggunaan media dalam a) Tampilan menarik, sederhana, mudah

26 Penyampaian dengan lugas a) Berbicara dengan jelas;

28 Kemampuan menjawab a) Mampu menjawab dengan tepat secara

PARAMETER PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL

NO ASPEK YANG DINILAI Parameter

1. Perencanaan kegiatan Proposal - Mampu menyampaikan pemikiran

3. Penelitian berdasarkan evidance Terdapat dasar dalam menentukan

4. Pemanfaatan waktu yang efektif, Kedisiplinan, kualitas dan kontinuitas

5. Penyelesaian setiap pokok Proposal Terdapat follow up tentang pembahasan

PARAMETER PENILAIAN BIMBINGAN HASIL SKRIPSI

NO ASPEK YANG DINILAI Parameter

1. Kegiatan revisi Skripsi - Ketepatan (waktu dan konten) dalam

3. Penelitian berdasarkan evidance Terdapat dasar dalam pembahasan hasil