SURAT PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN LABORATORIUM

Yth. Kepala Laboratorium Terpadu

STIKES dr. Soebandi Jember
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ma’rifatus Suhli
NIM : 17040071
NoHp(aktif) : 089674823791
Programstudi : S1 Farmasi
Judul Penelitian : Pengaruh Ekstrak Daun Teh Hijau (Camellia sinensis L.) dan Paparan Sinar
UV Terhdap Efektivitas In-vitro Krim Tabir Surya Kombinasi Avobenzone
dan Octyl Methoxicinnamate
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon ijin
menggunakan laboratorium Program Studi Farmasi Program Sarjana, yaitu:
Laboratorium : (Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)*
Waktu : 21 Mei 2021 – 21 Juli 2021

Bahwa benar saya akan menggunakan fasilitas laboratorium Program studi Farmasi Program
Sarjana dengan baik, pada jam kerja sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan
mengikuti ketentuan yang dibuat oleh laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika saya
melanggar ketentuan yangberlaku.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh – sungguh, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Hormat saya,

(apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si) (Ma’rifatus Suhli)

NIDN. 0724128002 NIM. 17040071

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu Koordinator Laboratorium Teknologi
STIKES dr. Soebandi Jember Program Studi Farmasi Program Sarjana

(Ns. Hella Meldy, S.Kep.,M.Kep.) (apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si)

NIK. 1991 1006 201509 2 096 NIDN. 0724128002

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN ALAT & INSTRUMEN

Yth. Kepala Laboratorium Terpadu

STIKES dr. Soebandi Jember
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ma’rifatus Suhli
NIM :17040071
NoHp (aktif) : 089674823791
JudulPenelitian : Pengaruh Ekstrak Daun Teh Hijau (Camellia sinensis L.) dan Paparan Sinar
UV Terhdap Efektivitas In-vitro Krim Tabir Surya Kombinasi Avobenzone
dan Octyl Methoxicinnamate
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon ijin meminjam
dan menggunakan alat gelas, non gelas, dan instrumen (terlampir) di laboratorium
(Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)* Program Studi Farmasi Program Sarjana

Bahwa benar saya akan menggunakan alat dan instrumen dengan baik, pada jam kerja sesuai
dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan mengikuti ketentuan yang dibuat oleh
laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat
dan instrument yang saya gunakan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh – sungguh, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Laboran Hormat saya,

(Edi Susanto, S.Farm.) (Ma’rifatus Suhli)

NIM. 17040071

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu Koordinator Laboratorium Kimia
STIKES dr. Soebandi Jember Program Studi Farmasi Program Sarjana

(Ns. Hella Meldy, S.Kep.,M.Kep.) (apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si)

NIK. 1991 1006 201509 2 096 NIDN. 0724128002

*Coret yang tidak perlu