SURAT PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN LABORATORIUM

Yth. Kepala Laboratorium Terpadu

STIKES dr. Soebandi Jember
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurul Hasanah
NIM : 17040071
NoHp(aktif) : 0857-9125-9816
Programstudi : S1 Farmasi
Judul Penelitian : Optimasi Kombinasi Pati Labu Kuning (Cucurbita moschata Durch) Dan
Polivinilpirolidon Sebagai Bahan Pegikat Pada Formulasi Tablet Paracetamol Dengan Metode
Granulasi Basah

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon ijin
menggunakan laboratorium Program Studi Farmasi Program Sarjana, yaitu:
Laboratorium : (Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)*
Waktu :

Bahwa benar saya akan menggunakan fasilitas laboratorium Program studi Farmasi Program
Sarjana dengan baik, pada jam kerja sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan
mengikuti ketentuan yang dibuat oleh laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika saya
melanggar ketentuan yangberlaku.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh – sungguh, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Hormat saya,

(apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si) (Nurul Hasanah)

NIDN. 0724128002 NIM. 17040071

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu Koordinator Laboratorium Teknologi
STIKES dr. Soebandi Jember Program Studi Farmasi Program Sarjana

(Ns. Hella Meldy, S.Kep.,M.Kep.) (apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si)

NIK. 1991 1006 201509 2 096 NIDN. 0724128002

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN ALAT & INSTRUMEN

Yth. Kepala Laboratorium Terpadu

STIKES dr. Soebandi Jember
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurul Hasanah
NIM :17040071
No Hp (aktif) : 0857-9125-9816
Judul Penelitian : Optimasi Kombinasi Pati Labu Kuning (Cucurbita moschata Durch) Dan
Polivinilpirolidon Sebagai Bahan Pegikat Pada Formulasi Tablet Paracetamol Dengan Metode
Granulasi Basah

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon ijin meminjam
dan menggunakan alat gelas, non gelas, dan instrumen (terlampir) di laboratorium
(Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)* Program Studi Farmasi Program Sarjana

Bahwa benar saya akan menggunakan alat dan instrumen dengan baik, pada jam kerja sesuai
dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan mengikuti ketentuan yang dibuat oleh
laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat
dan instrument yang saya gunakan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh – sungguh, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Laboran Hormat saya,

(Edi Susanto, S.Farm.) (Nurul Hasanah)

NIM. 17040071

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu Koordinator Laboratorium Kimia
STIKES dr. Soebandi Jember Program Studi Farmasi Program Sarjana

(Ns. Hella Meldy, S.Kep.,M.Kep.) (apt. Nafisah Isnawati, S.Farm.,M.Si)

NIK. 1991 1006 201509 2 096 NIDN. 0724128002

*Coret yang tidak perlu