PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Damang Dalam, RT 003 Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344, Email puskesmas.batubua.maruwei@gmail.com, Kode Pos 73911

BULAN :
TAHUN :
PUSTU :

NAMA IBU GPA HPHT BB TD TT

NO UMUR KELUHAN IBU HASIL PEMERIKSAAN EVALUASI
K1/K4/K6 USIA HAMIL HPL TB LILA TT1/TT2
1 L1 : TFU =
L2 : DJJ =
L3 :
L4 :

2 L1 : TFU =
L2 : DJJ =
L3 :
L4 :

3 L1 : TFU =
L2 : DJJ =
L3 :
L4 :

4 L1 : TFU =
L2 : DJJ =
L3 :
L4 :

5 L1 : TFU =
L2 : DJJ =
L3 :
 L4 :
Catatan : Tulis Nama dan Tandatangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Damang Dalam, RT 003 Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344, Email puskesmas.batubua.maruwei@gmail.com, Kode Pos 73911

BULAN
TAHUN
PUSTU

TANGGAL
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR KUNJUNGAN TANGGAL LAHIR HASIL PEMERIKSAAN PELAKSANA

1 Ny. 1. Lakukan pemeriksaan dan informasikan hasil pemeriksaan

KF - pada ibu :
TD : mmHg, N : x/m, P : x/m, S : °C
Lochea :
2. Berikan Penkes pada ibu tentang :
- Pola Nutrisi - Pola Istirahat
- Personal Hygiene - Tanda Bahaya Nifas
- Perawatan Payudara - Konseling KB

1. Lakukan pemeriksaan pada bayi dan informasikan hasil

By. KN - pemeriksaan pada ibu :
BB : gr, PB : cm, N : x/m, P : x/m
2. Berikan Penkes pada ibu tentang :
- Perawatan bayi sehari-hari
- Perawatan tali pusat
- ASI Eksklusif
- Imunisasi
- Tanda bahaya pada BBL

2 Ny. Fitri