Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal dari
Obat klinis

Tinjauan

Instrumen Pilihan untuk Penilaian dan

Pemantauan Kaki Diabetik: Tinjauan Sistematis
Raúl pakissebuahndez-Torres 1, MarSayasebuah Ruiz-Muñoz 1,*, Alberto J.Pérez-Panero 1 ,
JerHainimo GarcSayaa-Romero 2 dan Manuel GHainzalez-Ssebuahnchez 3

1 Departemen Keperawatan dan Podiatri, Arquitecto Francisco Peñalosa, s/n, AmpliaciHain kampus de Teatinos,
Universitas Msebuahlaga, 29071 Msebuahlaga, Spanyol; raulft.95@gmail.com (RF-T.); albertoj2p@hotmail.com (AJP-P.)
2 Sekolah Kedokteran Pendidikan Jasmani dan Olahraga, C/ Jiménez Penipuan 10, Edificio LHaipez de Peñalver,
Universitas MUsebuahlaga, 29010 Msebuahlaga, Spanyol; jeronimo@uma.es
3 Departemen Fisioterapi, Arquitecto Francisco Peñalosa, s/n, AmpliaciHain kampus de Teatinos, Universitas M
sebuahlaga, 29071 Msebuahlaga, Spanyol; mgsa23@uma.es
* Korespondensi: marumu@uma.es ; Telp.: +34-951-95-3215

---- -
Diterima: 30 Januari 2020; Diterima: 21 Februari 2020; Diterbitkan: 24 Februari 2020 ---

Abstrak: Kaki diabetik merupakan gangguan yang paling sering diantara komplikasi kronik
diabetes, terjadi pada 25% pasien. Ukuran hasil klinis objektif adalah tes atau instrumen klinis
yang memberikan nilai objektif untuk pengukuran hasil. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
melakukan tinjauan sistematis ukuran hasil klinis objektif spesifik yang berfokus pada penilaian
dan pemantauan gangguan kaki diabetik. Basis data yang digunakan adalah PubMed, CINAHL,
Scopus, PEDro, Cochrane, SciELO dan EMBASE. Istilah pencarian yang digunakan adalah kaki,
pergelangan kaki, diabetes*, kaki diabetes, penilaian, alat, instrumen, ukuran hasil objektif, valid*,
reliab*. Karena bukti yang dipublikasikan saat ini, penilaian neuropati diabetik melalui analisis
sudomotor, neuropati otonom kardiovaskular, dan deteksi penyakit vaskular perifer dengan
perangkat elektronik non-invasif,

Kata kunci: diabetes; komplikasi diabetes; kaki; pergelangan kaki; ukuran hasil; peralatan; bukti; tinjauan

1. Perkenalan

Diabetes adalah salah satu penyakit yang paling umum dan insidennya berkembang pesat, seperti yang terlihat dengan
peningkatan eksponensial dalam prevalensi global selama 30 tahun terakhir [1]. Insidennya diperkirakan akan terus meningkat dari
5,1% saat ini menjadi 7,7% pada tahun 2030 [2] dan diperkirakan akan mempengaruhi 642 juta orang pada tahun 2040 [3].
Kaki diabetik adalah kondisi yang paling sering di antara komplikasi kronis diabetes, terjadi pada 25%
pasien [4]. Ini juga salah satu yang paling mahal [5], dengan 20-40% sumber daya yang digunakan pada
diabetes ditujukan untuk masalah kaki [6]. Selain itu, ini adalah penyebab utama rawat inap dan amputasi
pada pasien diabetes.5], sampai salah satu anggota badan diamputasi setiap 30 detik [2]. Faktor risiko yang
paling umum adalah neuropati (86% kasus), penyakit arteri perifer (49% kasus), trauma dan kelainan bentuk
kaki.2].
Strategi terbaik untuk pencegahan dan pengelolaan kaki diabetik melibatkan kontrol diabetes yang
memadai, penilaian kaki lengkap dan perawatan kesehatan berdasarkan pencegahan dan pendidikan dengan
dukungan tim multidisiplin [7].
Ada dua pilihan untuk pemantauan dan penilaian pasien: ukuran hasil klinis objektif (OCOMs) [8]
dan ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROMs) [9]. OCOM dan PROM membantu menormalkan hasil,
meminimalkan kesalahan, dan meningkatkan pemahaman hasil oleh pasien dan

J.klin. Med.2020, 9, 602; doi: 10.3390/jcm9020602 www.mdpi.com/journal/jcm

J.klin. Med.2020, 9, 602 2 dari 16

dokter [8]. OCOM adalah tes atau instrumen klinis yang memberikan nilai objektif untuk
pengukuran hasil dengan tingkat reliabilitas dan validitas [8].
Meskipun tungkai bawah adalah area yang paling terpengaruh oleh diabetes dan terkena
komplikasi parah, sepengetahuan kami, tidak ada tinjauan sistematis mengenai OCOM pada gangguan
kaki diabetik.
Tujuan utama dari naskah ini adalah untuk melakukan tinjauan sistematis OCOM spesifik yang
berfokus pada penilaian dan pemantauan gangguan kaki diabetik. Selain itu, dua tujuan lain dari
pekerjaan ini adalah untuk menganalisis sifat psikometrik OCOM dan, karenanya, mengidentifikasi
instrumen pilihan yang memiliki kualitas tertinggi.

2. Bahan dan Metode

2.1. Protokol dan Pendaftaran

Tinjauan sistematis ini dilakukan sesuai dengan pedoman umum dan rekomendasi yang dibuat
oleh Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) [10] dan telah
terdaftar dalam database PROSPERO (CRD no.: 42019118202).

2.2. Kriteria kelayakan

Populasi penelitian terdiri dari pasien dengan gangguan kaki diabetik, tanpa memandang usia atau jenis
diabetes. Semua penelitian, termasuk OCOM yang valid untuk penilaian dan pemantauan kaki diabetik,
terlepas dari jenis intervensinya, diterima. Dokumen yang diterbitkan hingga 30 Maret 2019 disertakan.
Dokumen yang tidak diterbitkan dalam bahasa Inggris, Spanyol, Prancis, Italia, atau Portugis dikeluarkan. Kami
mengecualikan studi yang menganggap OCOM tanpa data yang valid dan andal atau studi yang tidak
memberikan salah satu sifat psikometrik dari kriteria Consensus-Based Standards for the Selection of Health
Measurement Instruments (COSMIN) [11].

2.3. Sumber dan Pencarian

Basis data yang digunakan adalah PubMed, CINAHL, Scopus, PEDro, Cochrane, SciELO dan EMBASE. Istilah
pencarian berikut digunakan, bersama dengan istilah 'ATAU' dan 'DAN': kaki, pergelangan kaki, diabetes*, kaki
diabetes, penilaian, alat, instrumen, ukuran klinis objektif, valid*, andal*.
Menurut setiap database, strategi pencarian berikut digunakan: (((kaki ATAU pergelangan kaki) DAN
(diabet*)) ATAU (kaki diabetes)) DAN ((penilaian) ATAU (alat) ATAU (instrumen) ATAU (tindakan klinis objektif)
ATAU (valid*) ATAU (reliab*)).

2.4. Seleksi Studi

Tiga penulis ulasan secara independen berpartisipasi dalam setiap tahap pemilihan studi. Pertama, mereka
disaring berdasarkan judul dan abstrak dari referensi yang diidentifikasi melalui strategi pencarian. Laporan lengkap
dari semua dokumen yang berpotensi relevan kemudian dinilai kelayakannya berdasarkan kriteria kelayakan tinjauan
ini. Perbedaan penilaian diselesaikan melalui diskusi untuk mencapai konsensus.

2.5. Ekstraksi Data dan Sintesis Hasil

Untuk memudahkan pemahaman hasil, variabel hasil diklasifikasikan ke dalam tiga kategori, menurut
tujuan diagnostik: variabel yang berhubungan dengan neuropati diabetik, penyakit pembuluh darah perifer
(PAD) dan karakteristik ulkus diabetikum.
Kualitas metodologis studi, menunjukkan sifat-sifat ukuran hasil, dinilai pada skala empat poin
menurut daftar periksa COSMIN [11]. Daftar periksa ini digunakan untuk mengevaluasi apakah
suatu penelitian dengan alat ukur subjektif memenuhi standar kualitas metodologi yang baik.
Namun, karena penelitian ini ditujukan untuk instrumen objektif, ekstraksi data disesuaikan dengan
properti yang dihitung berikut: sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), nilai prediksi
negatif (NPV), rasio kemungkinan positif (LR+), rasio kemungkinan negatif (LR), luas
J.klin. Med.2020, 9, 602 3 dari 16

di bawah kurva karakteristik operator penerima (AUC-ROC), standar emas, sesuai dengan standar emas,
keandalan antar dan intra-penilai. Hasil lain yang diambil untuk membantu dalam memahami setiap
penelitian adalah variabel, nomenklatur OCOM, jenis diabetes dan jumlah pasien.

3. Hasil

Diagram alir (Gambar 1) meringkas proses pemilihan studi, termasuk alasan pengecualian, pada
setiap tahap untuk studi yang termasuk dalam tinjauan ini [10].

Gambar 1. Diagram Alir PRISMA.

Setelah mengekstraksi data yang diberikan oleh penelitian yang termasuk dalam tinjauan ini, variabel
dibagi menjadi tiga kelompok menurut komplikasi diabetes: neuropati, PAD dan karakteristik terkait ulkus.
Meja 1 menunjukkan variabel yang berhubungan dengan neuropati diabetik dan OCOM yang
divalidasi untuk penilaiannya: 13 variabel dan 18 OCOM dimasukkan dalam kategori ini. Mayoritas
variabel terkait dengan neuropati perifer. Variabel mengenai komponen otonom dan proksimal
neuropati disediakan di akhir tabel.
Meja 2 menunjukkan variabel yang terkait dengan PAD dan OCOM yang divalidasi untuk penilaian mereka: tiga
variabel dan empat OCOM termasuk dalam kategori ini.
Meja 3 menunjukkan variabel yang berhubungan dengan karakteristik ulkus dan OCOM yang divalidasi untuk
penilaiannya: sembilan variabel dan 12 OCOM dimasukkan dalam kategori ini.
J.klin. Med.2020, 9, 602 4 dari 16

Tabel 1. Variabel yang terkait dengan neuropati diabetes dan ukuran hasil klinis objektif (OCOMs) divalidasi untuk penilaian mereka.

indra PPV NPV AUC-ROC Perjanjian

OCOM n Lr+ Lr-
spesifikasi
Variabel mobil Jenis Standar Emas (GS) Antar-Penilai Intra-Penilai
(%) (%) (%) (%) (%) dengan GS

Papanas dkk.
2 120 _ _ _ _ _ MNSI _ _
93 sampai 97 sampai
Neuropad tau-b = 0,848
2007 [12] 100 100
Bracewell dkk.,
10-g monofilamen 1/2 141 84 83 78 88 5.01 0.19 _ Neurothesiometer _ _ _
2012 [13]

Bracewell dkk.,
Neurotip 1/2 141 74 83 75 82 4.4 0.31 _ Neurothesiometer _ _ _
2012 [13]

Bracewell dkk.,
garpu tala 128Hz 1/2 141 69 90 81 83 7.16 0.34 _ Neurothesiometer _ _ _
2012 [13]

Bracewell dkk., R = 0,88 (n

tip getar 1/2 141 79 82 75 85 4.39 0,25 _ Neurothesiometer _ _
2012 [13] = 18)
penilaian dari
periferal Maliket al.,
Aplikasi NeurAp-pathy 1/2 61 80 95 94 83 _ _ _ _ Akurasi = 88% _ _
neuropati * 2011 [14]

Konduksi saraf suralis

Shibata dkk., kecepatan (SNCV); Sural R = 0,81; ICC: 0,807; ICC: 0,842;
DPN-Periksa 1/2 57 86,5 43.8 _ _ _ _ 0,582; 0,696
2019 [15] konduksi saraf R = 0.62 0,783 0.877
amplitudo

Diskriminator Lingkar Vileikyte dkk., Biostesiometer; SW R2 = 0,76;

1/2 133 92.3 64.2 _ _ _ _ _ _ _
Taktil (TDC) 1997 [16] Monofilamen R2 = 0,73
Jin dkk., 88,2 sampai 41.2 sampai 0,61 sampai
Sudoscan 2 60 _ _ _ _ NCS _ _ _
2017 [17] 89.8 46.9 0,713

Bijli dkk., SW monofilamen; 128

_ 244 _ _ _ _ _
63 sampai 48 sampai
Papan kaki (FB) 9 hingga 90 58 hingga 93
2017 [18] 100 100 garpu tala Hz
otonom diabetes Ejskjaer dkk.,
Vagus® 1 18/323 - - - - - - - Varia Pulsa TF3 R2 = 0,81–0,98 0,66–0,94 0,85–0,91
neuropati (DAN) 2008 [19]

Transkutan
Deng dkk.,
tekanan parsial dari Sistem TCM400 2 381 61.1 73.8 _ _ _ _ 0,722 NCS P < 0,01 _ _
2014 [20]
oksigen (TcPO2) *

Motor pribadi
Persepsi saat ini Masson dkk., kecepatan konduksi; PCC: (−0.66);
Neurometer 1/2 121 _ _ _ _ _ _ _ _ _
ambang batas * 1989 [21] Biostesiometer; 0,69; 0,69.
Termoestesiometer
MEDOC TSA II; Kepadatan
Ponirakis dkk., 1,33 sampai 0,21 sampai
Neuropad 1/2 127 68 hingga 83 49 hingga 80 26 hingga 54 44 hingga 95 0,60 hingga 0,85 serat saraf kornea dan _ _ _
penilaian kecil 2014 [22] 4.15 0,65
panjang
diabetes serat
neuropati * Epidermal intradermal
Pemeriksaan Saraf (dingin Ponirakis dkk., kepadatan serat saraf;
_ 130 53; 67 82; 85 _ _ _ _ 0,7; 0,78 _
bagian persepsi saja) 2016 [23] Serabut saraf kornea
kepadatan

Ponirakis dkk., 1,39 sampai 0,32 sampai NCS; neurothesiometer;

Neuropad 1/2 127 64 hingga 83 50 hingga 64 26 hingga 63 39 hingga 91 0,66 hingga 0,73 _ _ _
penilaian besar 2014 [22] 1.94 0,67 NDS
diabetes serat
Pemeriksaan saraf
neuropati * Ponirakis dkk.,
(persepsi getaran _ 130 88 82 _ _ _ _ 0,84 SNCV
2016 [23]
bagian saja)
J.klin. Med.2020, 9, 602 5 dari 16

Tabel 1. Lanjutan

indra PPV NPV AUC-ROC Perjanjian

OCOM n Lr+ Lr-
spesifikasi
Variabel mobil Jenis Standar Emas (GS) Antar-Penilai Intra-Penilai
(%) (%) (%) (%) (%) dengan GS

Menilai saraf Elektromiograf Shibata dkk., ICC:

1/2 57 96.2 40.6 71.4 66.7 _ _ 0,615; 0,721 Cek DPN _ ICC: 0,52−0,88
konduksi * (EMG) 2019 [15] 0,74–0,79

Sharma dkk., 78,3 hingga 93,9 hingga 81,2 hingga 92,8 hingga 12,9 hingga 0,05 hingga Neuropen 10 gram
Tes Sentuh Ipswich _ 331 0,87 hingga 0,97 _ _ _
2014 [24] 81.2 96.4 89.9 96.9 15 0,23 monofilamen
Kehilangan kaki
sensasi * Neurothesiometer;
Ponirakis dkk.,
Pemeriksaan saraf _ 130 84 81 _ _ 4.36 _ 0,72 hingga 0,86 TSA-II-NeuroSensory _ _ 0,71–0,86
2016 [23]
penganalisis

Bril dkk., R2 =
Neurothesiometer _ 152 _ _ _ _ _ _ _ NCS _ _
1997 [25] 0,228–0,307

Persepsi getaran Bril dkk., R2 =

vibratron _ 152 _ _ _ _ _ _ _ NCS _ _
ambang batas * 1997 [25] 0,042–0,120

Ponirakis dkk., SNCV; aksi saraf sural

Pemeriksaan saraf _ 130 88 82 _ _ _ _ 0,82 hingga 0,84 _ _ _
2016 [23] potensi
Ponirakis dkk.,
Nyeri neuropatik * Pemeriksaan saraf _ 130 40 hingga 70 68 hingga 84 _ _ _ _ 0,7 Kuesioner Nyeri McGill _ _ _
2016 [23]

Persepsi dingin Ponirakis dkk., Epidermal intradermal

Pemeriksaan saraf _ 130 53 82 _ _ _ _ 0,7 _ _ _
pengujian * 2016 [23] kepadatan serat saraf

Persepsi hangat Ponirakis dkk., Epidermal intradermal

Pemeriksaan saraf _ 130 56 81 _ _ _ _ 0,71 _ _ _
pengujian * 2016 [23] kepadatan serat saraf

Atrofi kaki Severinsen dkk.,

Ultrasonografi 1/2 52 _ _ _ _ _ _ _ MRI R2=0,71–0,77 _ _
otot ** 2007 [26]

Jin dkk., 73,9 sampai 67,3 sampai 0,704 sampai

Sudoscan 2 60 _ _ _ _ NCS _ _ _
2017 [17] 85.6 76.1 0.859
penilaian dari
otonom “Napas dalam-dalam. berbohong kepada

neuropati *** Spallone dkk., 1.13 sampai 0,34 sampai kedudukan. Valsava dan
Neuropad 1/2 51 73 hingga 82 27 hingga 75 24 hingga 44 85 hingga 91 0,71 _ _ _
2009 [27] 2.92 0,67 hipotensi postural
ujian”

Penulis studi asli (AUT); jenis kencing manis (TYPE); sensitivitas (SENS); kekhususan (SPEC); nilai prediksi positif (PPV); nilai prediksi negatif (NPV); rasio kemungkinan positif (LR+); rasio
kemungkinan negatif (LR−); area di bawah kurva karakteristik operator penerima (AUC-ROC); standar emas yang digunakan untuk validitas eksternal (STANDAR EMAS); tingkat validitas
eksternal dengan standar emas (PERJANJIAN DENGAN GS); keandalan antar-penilai (INTER-RATER); keandalan intra-penilai (INTRA-RATER). Variabel mengenai neuropati perifer (*);
variabel mengenai neuropati proksimal (**); variabel mengenai neuropati otonom (***).
J.klin. Med.2020, 9, 602 6 dari 16

Meja 2. Variabel yang terkait dengan PAD dan OCOM divalidasi untuk penilaiannya.

indra PPV NPV AUC-ROC Perjanjian

OCOM n Lr+ Lr-
spesifikasi
Variabel mobil Jenis Standar emas (GS) antar-penilai Intra-penilai
(%) (%) (%) (%) (%) dengan GS

Indeks Brakialis Pergelangan Kaki Tehan dkk.,

Arteri perifer _ 117 45.16 92.68 82,35 69.09 6.17 0,59 0,58 Ultrasound Dupleks Warna _ _ ICC = 0,62
(ABI) 2015 [28]
penyakit
Indeks Brakialis Jari Kaki Tehan dkk.,
_ 117 63.64 82,05 75 72.73 10.39 0,28 0,75 Ultrasound Dupleks Warna _ _ ICC = 0,8
(TBI) 2015 [28]

Transkutan
Novametrix 800 Ballard dkk., Ketepatan:
tekanan parsial dari 1/2 55 98 44 91 80 _ _ _ _ _ _
memantau 1995 [29] 90%
oksigen (TcPO2)

omron Ma dkk.,
Pengukuran ABI _ 230 94.5 98,99 _ _ 55.12 0,056 0,981 Eco-Doppler K = 0,928 _ _
BP-203RPEIII 2017 [30]

Penulis studi asli (AUT); jenis kencing manis (TYPE); sensitivitas (SENS); kekhususan (SPEC); nilai prediksi positif (PPV); nilai prediksi negatif (NPV); rasio kemungkinan positif (LR+); rasio
kemungkinan negatif (LR−); area di bawah kurva karakteristik operator penerima (AUC-ROC); standar emas yang digunakan untuk validitas eksternal (STANDAR EMAS); tingkat validitas
eksternal dengan standar emas (PERJANJIAN DENGAN GS); keandalan antar-penilai (INTER-RATER); keandalan intra-penilai (INTRA-RATER).

Tabel 3. Variabel yang terkait dengan karakteristik ulkus dan OCOM divalidasi untuk penilaiannya; sensitivitas (SENS).

SENS PPV NPV AUC-ROC STANDAR EMAS PERJANJIAN

OCOM AUTO TIPE n LR+ LR-
SPESIFIKASI
VARIABEL ANTAR PEMILIK INTRA-RATER
(%) (%) (%) (%) (%) (GS) DENGAN GS

Sebuah lapHainSsebuahnchez dkk.,

GambarJ _ 25 _ _ _ _ _ _ _ _ _ IC = 1 ICC = 0,99
2017 [31]

Foltynski dkk.,
daerah luka SiluetSeluler _ 16 _ _ _ _ _ _ _ Metode elips MAE = 1,7 hingga 4,5 _ _
2013 [32]
pengukuran
Foltynski dkk.,
VisitTrak _ 16 _ _ _ _ _ _ _ Metode elips MAE = 1,8 hingga 3 _ _
2013 [32]

Foltynski dkk., MAE = 1,7 sampai

TeleDiaFos _ 16 _ _ _ _ _ _ _ Metode elips _ _
2013 [32] 12.9
Area luka dan Jorgensen dkk., ICC = 0,975 ICC = 0,946 sampai ICC = 0,971 sampai
Kamera Penilaian Luka 3D _ 47 _ _ _ _ _ _ _ kamera 3D; injeksi gel
pengukuran volume 2018 [33] ICC = 0,977 0,999 0.997

Penilaian kaki Perangkat Pencitraan Kaki Fotografi Hazenberg dkk., ICC = 0,52 sampai
_ 38 57 86 73 76 _ _ _ Penilaian langsung _ ICC = 0,44
infeksi (PFID) 2014 [34] 0,77
Hazenberg dkk., ICC = 0,74 hingga
Diagnosa penyakit maag PFID _ 32 88 98 _ _ _ _ _ Penilaian langsung Kappa = 0,87 ICC = 0,91 hingga 1
2010 [35] 0,88
Hazenberg dkk., ICC = 0,52 sampai
Diagnosis kalus PFID _ 32 69 89 _ _ _ _ _ Penilaian langsung Kappa = 0,61 ICC = 0,7 hingga 1
2010 [35] 0.73
Diagnosis ketidakhadiran Hazenberg dkk., ICC = 0,62 sampai
PFID _ 32 90 90 _ _ _ _ _ Penilaian langsung Kappa = 0,83 ICC = 0,89 hingga 1
tanda-tanda 2010 [35] 0.73
J.klin. Med.2020, 9, 602 7 dari 16

Tabel 3. Lanjutan

SENS PPV NPV AUC-ROC STANDAR EMAS PERJANJIAN

OCOM AUTO TIPE n LR+ LR-
SPESIFIKASI
VARIABEL ANTAR PEMILIK INTRA-RATER
(%) (%) (%) (%) (%) (GS) DENGAN GS

penghitungan neutrofil;
Keparahan diabetes Fibrinogen plasma melalui SCC = 0,614;
Li dkk., 2014 [36] _ 152 80.9 82.6 78.6 89 _ _ 0.858 penghitungan sel darah putih, _ _
ulkus kaki uji imunoturbidimetri 0,616; 0,705
protein C-reaktif
Memprediksi risiko Yudovsky dkk.,
1/2 66 _ _ _ _ 0,89 _ _ _ _
0 sampai 72 sampai
Perangkat pencitraan hiperspektral
pembentukan ulkus 2011 [37] 100 100
Morales-Lozano dkk., Histologi intraoperatif
Tes probe-ke-tulang 1/2 132 98.1 77.78 94.5 91.3 4,45 0,02 _ Kappa = 0,803 _ _
2016 [38] dan budaya

Histologi intraoperatif
Radiografi polos Nawaz dkk. 2009 [39] _ 110 63 87 60 88 _ _ _ Akurasi = 81% _ _
dan budaya
Diagnosa dari [18F]-2-fluoro-2-deoxy-Dglucose
osteomielitis Histologi intraoperatif
(FDG)-positron emission tomography Nawaz dkk. 2009 [39] _ 110 81 93 78 94 _ _ _ Akurasi = 90% _ _
dan budaya
(PELIHARAAN)

Histologi intraoperatif
MRI Nawaz dkk. 2009 [39] _ 110 91 78 96 57 _ _ _ Akurasi = 81% _ _
dan budaya

Ertugrul dkk.,
Penghitungan leukosit _ 31 91 67 95 50 _ _ _ Kontras CT scan dengan Tc99 _ _ _
2006 [40]

Penulis studi asli (AUT); jenis kencing manis (TYPE); sensitivitas (SENS); kekhususan (SPEC); nilai prediksi positif (PPV); nilai prediksi negatif (NPV); rasio kemungkinan positif (LR+); rasio
kemungkinan negatif (LR−); area di bawah kurva karakteristik operator penerima (AUC-ROC); standar emas yang digunakan untuk validitas eksternal (STANDAR EMAS); tingkat validitas
eksternal dengan standar emas (PERJANJIAN DENGAN GS); keandalan antar-penilai (INTER-RATER); keandalan intra-penilai (INTRA-RATER).
J.klin. Med.2020, 9, 602 8 dari 16

4. Diskusi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan tinjauan sistematis dari OCOM yang berfokus pada
kaki diabetik untuk menganalisis alat yang divalidasi untuk penilaian kaki diabetik dan mengevaluasi sifat
psikometrik dari alat penilaian kaki diabetik. Hasil kami menunjukkan 35 OCOM, mengukur 26 variabel hasil
yang diklasifikasikan ke dalam tiga kategori: variabel yang berhubungan dengan neuropati diabetik, PAD dan
karakteristik ulkus diabetikum. Tujuan ini dicapai dalam penelitian.

4.1. Properti Psikometri Dihitung dalam OCOM

Sensitivitas dan spesifisitas adalah sifat psikometrik yang paling sering dihitung, mengetahui nilainya
untuk 26 OCOM (keduanya dihitung dalam semua kasus). Ini adalah sifat psikometrik utama untuk menilai
kemampuan untuk mendeteksi positif dan negatif yang benar, oleh karena itu mereka penting dalam studi
validasi OCOM [41].
Nilai prediksi positif (PPV) dan nilai prediksi negatif (NPV) dihitung untuk 19 OCOM, rasio
kemungkinan positif (LR+) untuk 12 OCOM dan rasio kemungkinan negatif (LR−) untuk 11 OCOM.
Perhitungan 2× 2 tabel kontingensi, sensitivitas dan spesifisitas dilakukan sebelum memperoleh
keempat sifat psikometrik ini [42]. PPV dan NPV mencerminkan dampak prevalensi patologi di
properti validitas [43]. LR+ dan LR− penting dalam hal kemungkinan OCOM untuk mendeteksi
negatif dan positif sejati [44].
Keandalan antar-penilai dan intra-penilai dihitung untuk enam dan sepuluh OCOM, masing-masing.
Kedua sifat psikometrik ini penting ketika OCOM menunjukkan variabilitas dalam hasil, baik karena
variabilitas OCOM itu sendiri atau intervensi yang diperlukan oleh pemeriksa.

4.2. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Neuropati Diabetik

Empat belas variabel yang diukur dengan 19 OCOM ditemukan (lihat Tabel 1). Variabel-variabel ini
diklasifikasikan menjadi tiga subkelompok, tergantung pada komponen neuropati diabetik yang dinilai:
perifer (polineuropati distal), proksimal (amyotrofik atau motorik) dan otonom.45].

4.3. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Komponen Perifer Neuropati Diabetik
Variabel hasil 'penilaian neuropati perifer' berisi OCOM paling banyak untuk pengukurannya
(sepuluh): Neuropad, 10 g monofilamen, Neurotip, garpu tala 128 Hz, Vibratip, aplikasi
NeurAppathy, pemeriksaan neuropati perifer diabetik (DPN), diskriminator melingkar taktil ( TDC),
Sudoscan dan sistem footboard (FB) (Tabel 1).
Neuropad adalah OCOM yang paling sensitif (100%) dan spesifik (100%) dalam subkelompok ini
untuk penentuan stadium neuropati perifer, tergantung pada ambang perubahan warna dan menurut
Instrumen Penyaringan Neuropati Michigan (MNSI) [12].
Selain itu, Neuropad berlaku untuk pengukuran dua variabel lain yang terkait dengan neuropati
perifer: neuropati serat saraf kecil (dengan sensitivitas dan spesifisitas hingga 83% dan 80%, masing-
masing) dan neuropati serat saraf besar (dengan sensitivitas dan spesifisitas hingga 83). % dan 64%,
masing-masing) [22]. Yang pertama muncul sebagai manifestasi awal neuropati perifer yang terkait erat
dengan komponen otonom.14,46], yang menjadikan Neuropad alat diagnostik khusus yang valid untuk
penilaian keduanya. Selain itu, telah menunjukkan keandalan intra dan antar penilai yang sangat baik
untuk diagnosis neuropati perifer (≥0,90).
NerveCheck mengukur lebih banyak variabel hasil (lima) daripada OCOM lainnya dalam subkelompok ini,
meskipun sifat psikometriknya menunjukkan variabilitas tergantung pada variabel yang dipilih [23,47]. Ini
menyajikan nilai sensitivitas terendah (40%) dan spesifisitas (68%) untuk penilaian nyeri neuropatik dan nilai
tertinggi untuk penilaian neuropati diabetik serat saraf besar (masing-masing 88% dan 82%) (lihat Tabel1).
Validitas eksternal NerveCheck dan Neuropad telah dihitung berdasarkan kepadatan dan panjang serabut saraf
kornea, yang menyatakan kemampuannya untuk mendeteksi neuropati lebih awal dibandingkan dengan
metode lain [14].
J.klin. Med.2020, 9, 602 9 dari 16

Sistem footboard adalah OCOM dengan sensitivitas tertinggi 100%, PPV 100% dan NPV 93% pada
subkelompok ini, meskipun validitas ini tergantung pada varian instrumen: misalnya, varian 3 mm
memiliki sensitivitas 100% tetapi 9% spesifisitas, sedangkan varian 1 mm memiliki sensitivitas 63% tetapi
spesifisitas 90% [18]. Rentang sifat psikometrik ini, ditambah dengan kurangnya literatur tentang OCOM
ini, menunjukkan perlunya studi lebih lanjut.
Monofilamen 10 g dan garpu tala 128 Hz, dalam urutan ini, adalah OCOM yang paling sering
digunakan menurut ulasan ini. Dibandingkan dengan standar emas yang sama (neurothesiometer),
monofilamen 10 g memiliki tingkat validitas eksternal yang jauh lebih tinggi daripada garpu tala [13].
Garpu tala lebih spesifik (90%) daripada monofilamen 10 g (83%), tetapi monofilamen 10 g lebih sensitif
(84%) daripada garpu tala (69%). Pada populasi kusta (yang menyiratkan neuropati distal mirip dengan
penderita diabetes), 10 g monofilamen memiliki sensitivitas yang lebih rendah (38%) dan spesifisitas yang lebih
besar (91%) dibandingkan dengan nilai-nilai pada diabetes mellitus [48].
Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2017 tidak merekomendasikan 10 g monofilamen
untuk diagnosis neuropati perifer karena sensitivitasnya yang rendah (53%) dibandingkan dengan 'studi
konduksi saraf' standar emas (NCS) [49]. Namun, menurut hasil tinjauan ini, monofilamen 10 g memiliki
sensitivitas yang lebih besar (84%) dibandingkan dengan neurothesiometer, yang sering digunakan sebagai
standar emas [13,23]. Neurothesiometer memiliki korelasi yang sangat signifikan dengan NCS untuk penilaian
neuropati perifer.25], oleh karena itu, dalam tinjauan ini, neurothesiometer dimasukkan sebagai standar emas
untuk perhitungan validitas eksternal.

4.4. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Komponen Proksimal Neuropati Diabetik
Manifestasi neuropati proksimal di kaki menyebabkan atrofi otot, yang menyebabkan ketidakseimbangan
fungsional, menghasilkan kelebihan beban dan potensi ulserasi di area risiko [50]. Dalam ulasan ini, studi
ultrasonografi menunjukkan bukti untuk diagnosis atrofi otot kaki intrinsik, dengan tingkat korelasi yang baik
dengan hasil pencitraan resonansi magnetik (MRI).R2 = 0,71–0,77) [26]. Ultrasonografi adalah alternatif yang
baik untuk MRI karena merupakan tes diagnostik yang lebih cepat, lebih ekonomis dan lebih praktis. Selain itu,
memungkinkan studi aktif dan langsung dari fungsi otot intrinsik [51]. Diketahui bahwa pengukuran ukuran
otot intrinsik kaki dengan ultrasound memiliki keandalan antar pengamat yang sangat baik (ICC = 0,90-0,97) [
52].

4.5. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Komponen Otonom Neuropati Diabetik
Mengenai neuropati otonom (Tabel 1), Sudoscan dan Neuropad adalah satu-satunya OCOM yang
divalidasi untuk penilaiannya [17,32], menunjukkan sensitivitas yang sama (masing-masing 82% dan 85,6%)
dan spesifisitas (masing-masing 75% dan 76,1%) (Tabel 1).
Karena komponen otonom neuropati tidak eksklusif untuk diabetes, Neuropad dan Sudoscan
keduanya terbukti valid untuk digunakan dalam mendeteksi penyakit lain, seperti polineuropati amiloid,
neuropati leprotik, dan penyakit Parkinson.
Mengenai polineuropati amiloid familial, Neuropad dan Sudoscan valid untuk mendeteksi pasien
stadium asimtomatik, sedang dan berat.53]. Mirip dengan diabetes, Sudoscan menunjukkan sensitivitas
67,44% dan spesifisitas 83,33% untuk diagnosis neuropati otonom pada penyakit Parkinson, oleh karena
itu dapat berguna pada kedua kondisi tersebut [54]. Neuropad valid untuk penilaian komponen
neuropati otonom pada kusta, meskipun memiliki sifat psikometrik yang lebih rendah untuk penyakit ini
(sensitivitas 56% dan spesifisitas 61%) [48].

4.6. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Neuropati Otonom Diabetik (DAN)
Instrumen ukuran saku (Vagus®) dirancang khusus untuk mengukur analisis neuropati otonom
kardiovaskular dengan mengukur variabilitas denyut jantung (HRV) melalui melakukan tiga tes
(respons terhadap rasio berdiri aktif (30:15), manuver Valsava dan rasio ekspirasi-inspirasi (E :I))
dirancang khusus untuk mengevaluasi sistem saraf parasimpatis, yang biasanya lebih terpengaruh
daripada sistem saraf simpatik dalam kasus DAN.
J.klin. Med.2020, 9, 602 10 dari 16

Validitas eksternal instrumen ini dihitung dengan menggunakan Varia Pulse TF3 sebagai standar emas. Tingkat
korelasi Pearson antara kedua instrumen berkisar dariR2 = 0,81 sampai R2 = 0,98 [19]. Selain itu, Vagus® menyajikan
reliabilitas antar mata pelajaran yang berkisar dari baik hingga sangat baik, sedangkan intra mata pelajaran sangat
baik (Tabel 1) [55,56].

4.7. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Penyakit Arteri Perifer (PAD) pada Diabetes

Empat OCOM ditemukan untuk penilaian PAD pada diabetes (lihat Tabel 2). Monitor Novametrix 800
memiliki sensitivitas tertinggi (98%), PPV (91%) dan NPV (80%) untuk pengukuran tekanan oksigen
transkutan (TcPO2) tetapi juga spesifisitas terendah (44%) [29].
Menurut penelitian ini, Ankle-Brachial Index (ABI) adalah OCOM yang paling banyak digunakan, meskipun,
dalam studi validasi sebelumnya, menunjukkan sensitivitas yang rendah (45,16%) untuk diagnosis PAD pada diabetes
menggunakan sphygmomanometer merkuri klasik dan eco -Doppler [28]. Namun, penelitian lain yang mengevaluasi
validitas sphygmomanometer hybrid (OMRON HEM-907) terhadap sphygmomanometer klasik untuk perhitungan ABI
pada pasien diabetes diperoleh sensitivitas 77,5% dan spesifisitas 98,2% [57]. Oleh karena itu, nilai-nilai ini
mendukung penggunaan ABI berdasarkan sifat psikometrik.
Toe-Brachial Index (TBI) memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada ABI jika
sphygmomanometer klasik dan eco-Doppler digunakan (63,64% berbanding 45,16%); mengenai TBI,
reliabilitas intra-pengamat dari pengukuran tekanan darah jari adalah ICC = 0,80, sedangkan, untuk ABI,
nilai ini adalah 0,62 untuk tekanan pergelangan kaki dan 0,66 untuk tekanan brakialis [28]. Namun,
menurut penelitian lain [58], tidak ada perbedaan antara TBI dan ABI untuk diagnosis PAD pada subjek
diabetes kecuali ada kalsifikasi arteri (ABI > 1.3), dalam hal ini penilaian TBI direkomendasikan.
Monitor Novametrix 800 mengukur TcPO2, yang mengevaluasi suplai darah kulit kaki secara objektif
berdasarkan oksigenasinya, yang bertanggung jawab untuk menjaga integritas kulit [59]. Sensitivitasnya
pada diabetes sangat baik (98%), jauh lebih besar daripada deteksi PAD dari etiologi lain [29].
TcPO2 telah diusulkan oleh beberapa penulis sebagai variabel diagnostik neuropati diabetik perifer
karena asalnya pada mikroangiopati.60] (lihat Tabel 1), meskipun memiliki sensitivitas yang lebih rendah
(61,1%) dibandingkan dengan evaluasi PAD [20].
OMRON BP-203RPEIII menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (masing-masing 94,5% dan
98,99%) untuk perhitungan ABI [30] tetapi, karena tidak memerlukan intervensi pemeriksa, reliabilitas antar-
pengamat tidak relevan.

4.8. Variabel dan OCOM untuk Penilaian Karakteristik Ulkus Diabetik

Sebanyak 10 variabel dan 13 OCOM ditemukan. OCOM dengan sensitivitas dan spesifisitas
tertinggi (100%) adalah perangkat pencitraan hiperspektral, tergantung pada persentase
oksihemoglobin dan deoksihemoglobin yang diambil sebagai nilai batas [37].
Variabel yang diukur dengan jumlah OCOM tertinggi (lima) adalah 'diagnosis osteomielitis', dimana tes probe-to-
bone adalah yang paling sensitif (98,1%), namun, penting untuk disebutkan bahwa instrumen ini memiliki variabilitas
antar penilai yang tinggi [61]. Dalam pengertian ini, standar emas untuk diagnosis osteomielitis terus menjadi biopsi
tulang.61]. Radiografi polos, positron emission tomography (PET), MRI dan penghitungan leukosit adalah OCOM lain
yang digunakan untuk diagnosis osteomielitis. OCOM dengan PPV tertinggi (96%) dan NPV (94%) dalam subkelompok
ini adalah MRI dan PET, masing-masing, tetapi mereka membutuhkan lebih banyak waktu dan sumber daya daripada
tes probe-to-bone [33,62]. LR+ dan LR− hanya dihitung untuk uji probe-to-bone, yang memberikan lebih banyak
dukungan untuk penggunaannya.
Perangkat pencitraan kaki fotografis (PFID) terbukti valid untuk pengukuran sebagian besar variabel:
infeksi ulkus, diagnosis ulkus, diagnosis hiperkeratosis, dan tidak adanya tanda-tanda risiko kulit.63,64].
Monitor penilaian luka 3D (3DWAM) memberikan studi statistik paling lengkap, dengan validitas
eksternal yang sangat baik (ICC = 0,997) dan reliabilitas antar dan intra-penilai (ICC = 0,997 dan 0,999,
masing-masing); Selain itu, studi validasi juga dilakukan pada luka bedah, trauma dan tekanan.65].
Instrumen lain yang menyajikan keandalan yang sangat baik untuk mengukur permukaan ulkus adalah
ImageJ [31], dengan nilai antar penilai ICC = 1 dan intra penilai ICC = 0,99. [31]
J.klin. Med.2020, 9, 602 11 dari 16

Fibrinogen plasma adalah ukuran yang valid untuk menilai keparahan ulkus.66], yang memberikan alternatif
untuk skala keparahan ulkus, sehingga memecahkan kelemahan subjektivitas klinisi.
Hasil ini melengkapi yang diterbitkan dalam tinjauan sistematis yang berfokus pada analisis berbagai
strategi/instrumen untuk mengukur area dan volume luka [67]. Secara khusus, dalam tinjauan sistematis ini,
enam metode berbeda diidentifikasi untuk menilai volume/area luka: metode penggaris sederhana, model
matematika, planimetri manual, planimetri digital, stereofotogrametri, dan pencitraan digital. Setiap instrumen
memiliki serangkaian fitur positif, seperti kemudahan penggunaan (metode penggaris sederhana, model
matematika, planimetri manual, planimetri digital), presisi yang baik (model matematika, planimetri manual,
planimetri digital, stereofotogrametri dan pencitraan digital) atau penghematan penggunaan (metode
penggaris sederhana, model matematika) [67]. Namun, mereka juga memiliki beberapa batasan yang harus
diperhitungkan saat digunakan, seperti kurangnya presisi terutama pada permukaan yang membulat (metode
penggaris sederhana), kemungkinan kontaminasi luka (planimetri) atau waktu yang dibutuhkan untuk dapat
untuk mengukur luas/volume luka (stereophotogrammetry dan digital imaging). Tidak semua alat ini telah
digunakan untuk menganalisis ulkus kaki diabetik, meskipun di mana telah dilakukan, ini sejalan dengan
tinjauan sistematis yang disebutkan sebelumnya, meskipun beberapa karakteristik psikometrik penting,
seperti keandalan intra-interobserver, belum dianalisis [32]. Mungkin penelitian selanjutnya dapat
dikembangkan untuk menganalisis reliabilitas, akurasi dan validitas dari beberapa instrumen ini untuk
penilaian ulkus kaki diabetik.

4.9. Rekomendasi Klinis untuk OCOM yang Dievaluasi dalam Tinjauan

Mengingat neuropati diabetik memiliki beberapa komponen (perifer, otonom dan proksimal), tampaknya strategi yang
baik untuk memeriksa masing-masing secara independen untuk membuat rekomendasi yang lebih akurat [61].
Meluasnya penggunaan 10 g monofilamen untuk penilaian neuropati perifer mungkin karena biaya ekonomi
yang rendah dan kecepatan penggunaan, selain sifat psikometriknya yang tinggi. Namun, menurut meta-analisis yang
diterbitkan pada tahun 2016, penggunaannya tidak direkomendasikan karena validitas eksternalnya yang rendah dan,
oleh karena itu, tidak akan menjadi OCOM pilihan [49]. Studi lain tidak merekomendasikan penggunaannya pada
populasi diabetes tipe 1 pada usia anak-anak karena keandalan antar pengamatnya yang rendah.65]. Di sisi lain,
penting untuk mempertimbangkan monofilamen sebagai alat yang berharga karena kemampuan prediktifnya untuk
mengidentifikasi risiko ulkus yang lebih besar atau lebih kecil pada pasien dengan diabetes.66].
Neuropad tampaknya merupakan pilihan yang baik karena digunakan untuk diagnosis komponen perifer
dan otonom neuropati diabetik pada diabetes tipe 1 dan 2.27]. Selain itu, memungkinkan perbedaan antara
jenis serabut saraf yang terkena neuropati perifer (kecil atau besar) dan memiliki keandalan antar dan intra-
pengamat yang sangat baik [22].
Neuropad dan Sudoscan disajikan sebagai pilihan yang baik untuk diagnosis neuropati otonom
diabetik berdasarkan sifat psikometriknya. Selain itu, mereka juga berlaku untuk patologi lain yang
melibatkan neuropati otonom [48,53,54]. Neuropad berlaku untuk diabetes tipe 1 dan 2, tetapi Sudoscan
hanya dipelajari pada diabetes tipe 2.
Tidak ada OCOM yang telah divalidasi untuk diagnosis neuropati proksimal, meskipun ultrasonografi
dapat mendeteksi atrofi otot kaki karena memiliki validitas eksternal yang baik dengan MRI. Hanya satu
penelitian yang merekomendasikan penggunaannya telah ditemukan. Tidak adanya nilai cut-off untuk
diagnosis atrofi otot menjadikan peran pemeriksa penting dalam penilaiannya.
Mengenai diagnosis PAD pada pasien diabetes, OMRON BP-203RPEIII untuk perhitungan ABI
telah menunjukkan sifat psikometrik terbaik. Karena tidak ada perbedaan dalam diagnosis PAD
antara ABI dan TBI [58], disarankan untuk menghitung ABI terlebih dahulu, karena lebih cepat;
namun, jika nilainya melebihi 1,30 (adanya kalsifikasi arteri), maka pengukuran TBI selanjutnya
harus dilakukan.
Untuk penilaian variabel terkait ulkus, tes probe-to-bone untuk diagnosis osteomielitis tampaknya paling
valid dalam praktik klinis, meskipun biaya ekonomi dan waktu yang rendah [38]. 3DWAM adalah OCOM yang
valid dan dapat diandalkan [33], berpotensi berlaku untuk tindak lanjut kemajuan ulkus sesuai dengan dimensi
dan waktu penyembuhannya.
J.klin. Med.2020, 9, 602 12 dari 16

PFID valid untuk menilai beberapa lesi kulit [37,39] tetapi penerapannya terbatas pada
telediagnosis karena penilaian in situ oleh profesional kesehatan tetap menjadi standar emas.
Menurut hasil, pencitraan hiperspektral valid untuk prediksi onset ulkus pada kulit yang sehat
[37].
Karena kehadirannya di dua dari tiga kelompok dalam ulasan ini (lihat Tabel 1 dan 2), pengukuran TcPO2
tampaknya menarik karena menunjukkan validitas untuk variabel yang terkait dengan diagnosis neuropati
perifer dan PAD. Namun, sensitivitas untuk mendeteksi neuropati perifer rendah (61,1%), sehingga akan
menjadi pilihan yang lebih baik untuk menggunakan OCOM lain untuk tujuan ini.
Meskipun, dalam tinjauan sistematis ini, analisis karakteristik psikometrik instrumen untuk
penilaian dan tindak lanjut pasien dengan kaki diabetik telah dilakukan, penting untuk
mempertimbangkan bahwa ada faktor lain yang dapat menjadi lebih menentukan dari karakteristik
psikometrik instrumen. Misalnya, biaya, baik dalam perolehan instrumen maupun dalam
penggunaannya, dapat menjadi batasan dalam pemilihan instrumen. Selain itu, tidak semua
instrumen tersedia di semua negara di dunia, sehingga aksesibilitas instrumen yang diperlukan
untuk melakukan evaluasi kaki diabetik akan menentukan pilihan instrumen yang dapat digunakan
dalam penilaian dan tindak lanjut pasien dengan kaki diabetes.

4.10. Rekomendasi Penelitian untuk OCOM yang Dievaluasi dalam Tinjauan

Desain studi validasi tidak memungkinkan untuk diskusi yang komprehensif dari semua sifat
psikometrik dari OCOM yang dianalisis, sehingga direkomendasikan untuk mengatasi hal ini dengan
studi masa depan yang memfasilitasi pilihan dokter dan peneliti; di sebagian besar penelitian, meskipun
sensitivitas dan spesifisitas telah dihitung setelah melakukan penelitian× 2 tabel kontingensi,
perhitungan PPV, NPV, LR+ dan LR− telah terlewatkan dalam studi validasi ini dan akan sangat
membantu untuk menghitung semua sifat psikometrik OCOM untuk memfasilitasi perbandingan di
antara mereka dan menguraikan tingkat buktinya .
Temuan penting lainnya adalah kurangnya data reliabilitas antar dan intra-penilai dalam OCOM yang
dianalisis dalam tinjauan. Ini tampaknya penting dalam OCOM di mana intervensi dan interpretasi pemeriksa
diperlukan untuk pengukuran, seperti pada Neuropad atau filamen mono 10 g. Yang terakhir ini membutuhkan
intervensi dari pasien dan pemeriksa, dan dengan reliabilitas antar penilai yang rendah pada anak dengan
diabetes tipe 1 [33] disarankan untuk menggunakan OCOM valid lainnya untuk populasi khusus ini. Oleh
karena itu, keandalan antar dan intra-penilai dari 10 g monofilamen harus dipelajari di semua populasi target
lainnya. Demikian pula, Neuropad memberikan hasil kualitatif (perubahan warna) yang perlu ditafsirkan oleh
pemeriksa; namun, tidak ada penelitian yang ditemukan untuk menghitung reliabilitas antar dan intra-penilai,
jadi ini direkomendasikan untuk penelitian selanjutnya. Di beberapa OCOM, seperti OMRON BP-203RPEIII atau
Sudoscan, keandalan ini tidak diperlukan karena tidak ada persyaratan untuk pemeriksa, yang dapat
membiaskan variabilitas dalam hasil.
Dengan kurangnya studi tentang penilaian otot dengan ultrasonografi pada pasien diabetes, disarankan
untuk meningkatkan jumlah studi yang mendukung penggunaannya dan juga untuk menghubungkan derajat
neuropati diabetik dengan karakteristik gambar ultrasound.
Mengenai OCOM yang mengukur variabel terkait ulkus, variabel yang valid untuk pengukuran ukuran harus
divalidasi dalam penelitian selanjutnya untuk penilaian keparahan ulkus. Untuk diagnosis osteomielitis, tes probe-to-
bone tampaknya merupakan alternatif terbaik untuk tes pencitraan (Tabel3), meskipun tidak ada studi tentang
keandalan intra dan antar pengamat.
Pemilihan sampel dalam hal tipe diabetes penting karena beberapa OCOM telah divalidasi hanya
pada subjek dengan tipe diabetes tunggal, yang dalam kasus neuropati diabetik merupakan faktor
penting [67].
J.klin. Med.2020, 9, 602 13 dari 16

4.11. Keterbatasan Studi

Meskipun lima bahasa diperkenalkan dalam kriteria inklusi untuk tinjauan ini, beberapa OCOM yang
divalidasi dapat dikeluarkan pada pasien dengan kaki diabetik yang diterbitkan dalam bahasa yang berbeda;
ini harus dipertimbangkan sebelum mengusulkan pilihan OCOM mana pun secara mutlak.

5. Kesimpulan

Menurut penelitian kami, meskipun kurangnya bukti yang tersedia untuk menentukan sifat psikometrik
OCOM, beberapa instrumen ditemukan memiliki validitas dan reliabilitas yang cukup untuk penggunaan klinis.
Penilaian neuropati diabetik melalui analisis sudomotor, deteksi PAD oleh perangkat elektronik non-invasif,
pengukuran dimensi luka 3D, pencitraan hiperspektral untuk prediksi ulkus dan tes probe-to-bone untuk
diagnosis osteomielitis disorot dalam penelitian ini karena bukti terkini yang diberikan dalam literatur yang
tersedia.

Kontribusi Penulis: Konseptualisasi, MR-M. dan MG-S.; metodologi, RF-T.; validasi, RF-T., AJP-P., dan JG-R.;
analisis formal, MG-S.; penyidikan, MR-M. dan MG-S.; sumber daya, RF-T. dan AJP-P.; analisis data, RF-T., AJP-P.,
dan JG-R.; menulis—persiapan draf asli, RF-T.; menulis—ulasan & penyuntingan, MR-M. dan MG-S.; visualisasi,
MR-M.; pengawasan, MR-M. dan MG-S.; administrasi proyek, JG-R. Semua penulis telah membaca dan
menyetujui versi naskah yang diterbitkan.
Konflik kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi
1. Singh, R.; Kishore, L.; Kaur, N. Neuropati perifer diabetes: Perspektif saat ini dan arah masa depan. farmasi.
Res.2014, 80, 21–35. [CrossRef]
2. Faruque, LI; Wiebe, N.; Ehteshami-Afshar, A.; Liu, Y.; Dianati-Maleki, N.; Hemmelgarn, BR; Tonelli, M. Pengaruh
telemedicine pada hemoglobin terglikasi pada diabetes: Tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba secara
acak.CMAJ Bisa. Med. Asosiasi JJ Assoc. Med. Bisa.2017, 189, E341–E364. [CrossRef] [PubMed]
3. Roglic, G. ; Organisasi Kesehatan Dunia. Laporan Global tentang Diabetes; Organisasi Kesehatan Dunia: Jenewa,
Swiss, 2016; P. 86.
4. Salvo, P.; Calisi, N.; Melai, B.; Dini, V.; Paoletti, C.; Lomonako, T.; Romanelli, M. Bahan dpt dipakai yang peka
terhadap suhu dan pH untuk memantau borok kaki.Int. J. Nanomed.2017, 12, 949–954. [CrossRef] [PubMed]
5. Kronenberg, MPL Buku Teks Endokrinologi Williams, edisi ke-13.; Elsevier: Amsterdam, Belanda, 2016;
P. 1872.
6. Shaw, JE; Sicree, RA; Zimmet, PZ Global memperkirakan prevalensi diabetes untuk tahun 2010 dan 2030.Diabetes Res. klinik
Praktek.2010, 87, 4–14. [CrossRef]
7. Ibrahim, A. Rekomendasi Praktik Klinis IDF pada Kaki Diabetik: Panduan untuk profesional kesehatan. Diabetes Res.
klinik Praktek.2017, 127, 285–287. [CrossRef]
8. Cuesta-Vargas, AI; Gonzosebuahlez-Ssebuahnchez, M. Kemampuan untuk membedakan antara sehat dan penderita nyeri punggung
bawah menggunakan USG selama ekstensi lumbal maksimum. Lengkungan. fisik Med. rehabilitasi.2014, 95, 1093–1099. [
CrossRef] [PubMed]
9. Gonzosebuahlez-Ssebuahnchez, M.; Velasco-Ramos, E.; Muñoz, MR; Cuesta-Vargas, AI Hubungan antara ukuran hasil yang
dilaporkan pasien (PROM) dan tiga ukuran keselarasan kaki-pergelangan kaki pada pasien dengan nyeri kepala
metatarsal: Sebuah studi cross-sectional.J. Kaki Pergelangan Kaki Res. 2016, 9, 49. [CrossRef]
10. Moher, D.; Liberati, A.; Tetzlaff, J.; Altman, Ditjen; Grup PRIMA. Item pelaporan pilihan untuk tinjauan
sistematis dan meta-analisis: Pernyataan PRISMA.PLoS Med. 2009, 6, e1000097. [CrossRef]
11. Mokkink, LB; Terwee, CB; Patrick, DL; Alonso, J.; Stratford, PW; Knol, DL; De Vet, HC Daftar periksa COSMIN
untuk menilai kualitas metodologis studi tentang sifat pengukuran instrumen pengukuran status
kesehatan: Sebuah studi Delphi internasional.Kualitas. Hidup Res.2010, 19, 539–549. [CrossRef]
12. Papanas, N.; Giassakis, G.; Papatheodorou, K.; Papazoglou, D.; Monastiriotis, C.; Christakidis, D.; Maltezos, E.
Penggunaan tes indikator baru (Neuropad) untuk penilaian tingkat keparahan neuropati pada pasien diabetes
tipe 2.Eks. klinik Endokrinol. Diabetesff. J. Ger. Perkumpulan Endokrinol. Ger. Asosiasi Diabetes.2007, 115, 58–61.
[CrossRef]
J.klin. Med.2020, 9, 602 14 dari 16

13. Bracewell, N.; Permainan, F.; Jeffcoate, W.; Scammell, BE Evaluasi klinis perangkat baru dalam penilaian neuropati
sensorik perifer pada diabetes.diabetes. Med. J.Br. diabetes. Asosiasi2012, 29, 1553–1555. [CrossRef] [PubMed]

14. Malik, RA; Veves, A.; Tesfaye, S.; Smith, G.; Cameron, N.; Zochodne, D.; Panel Konsensus Toronto tentang Neuropati
Diabetik. Neuropati serat kecil: Peran dalam diagnosis polineuropati sensorimotor diabetik. Metabolisme
Diabetes. Res. Putaran.2011, 27, 678–684. [CrossRef] [PubMed]
15. Shibata, Y.; Himeno, T.; Kamiya, T.; Tani, H.; Nakayama, T.; Kojima, C.; Sugiura-Roth, Y.; Naito, E.; Kondo, M.;
Tsunekawa, S.; dkk. Validitas dan keandalan perangkat konduksi saraf titik perawatan pada pasien diabetes.J.
Pemeriksaan Diabetes. 2019, 10, 1291–1298. [CrossRef] [PubMed]
16. Vileikyte, L.; Hutchings, G.; Hollis, S.; Boulton, AJ Diskriminator melingkar taktil. Alat skrining baru yang sederhana untuk
mengidentifikasi pasien diabetes yang berisiko mengalami ulserasi kaki.Perawatan Diabetes 1997, 20, 623–626. [
CrossRef]
17. Jin, J.; Wang, W.; Gu, T.; Chen, W.; Lu, J.; Bi, Y.; Zhu, D. Penerapan SUDOSCAN untuk Skrining Neuropati
Perifer Diabetik pada Populasi Cina.Eks. klinik Endokrinol. Diabetesff. J. Ger. Perkumpulan Endokrinol. Ger.
Asosiasi Diabetes.2018, 126, 472–477. [CrossRef]
18. Bijli, AH; Rasol, A.; Wani, AH; Yasir, M.; Bhat, TA; Laway, BA Footboards: Metode Skrining Adat dan Baru
untuk Neuropati Perifer Diabetes—Sebuah Studi Perintis.India J. Endokrinol. Meta2017, 21, 293–296.

19. Ejskjaer, N.; Fleischer, J.; Fleischer, J.; Jacobsen, PE; Poulsen, PL; Nygaard, H. Perangkat Ukuran Saku untuk Mendeteksi
Neuropati Otonom.J. Ilmu Diabetes. teknologi.2008, 2, 692–696. [CrossRef]
20. Deng, W.; Dong, X.; Zhang, Y.; Jiang, Y.; Lu, D.; Wu, Q.; Chen, B. Tekanan oksigen transkutan (TcPO2): Alat
diagnostik baru untuk neuropati perifer pada pasien diabetes tipe 2.Diabetes Res. klinik Praktek.2014, 105
, 336–343. [CrossRef]
21. Masson, EA; Veves, A.; Fernando, D.; Boulton, AJ Ambang persepsi saat ini: Metode baru, cepat, dan dapat
direproduksi untuk penilaian neuropati perifer pada diabetes mellitus.diabetes 1989, 32, 724–728. [
CrossRef]
22. Ponirakis, G.; Petropoulos, DI; Fadavi, H.; Alam, U.; Asghar, O.; Marshall, A.; Malik, RA Akurasi diagnostik
Neuropad untuk menilai neuropati diabetes serat besar dan kecil.diabetes. Med. J.Br. diabetes. Asosiasi
2014, 31, 1673–1680. [CrossRef]
23. Ponirakis, G.; Odriozola, MN; Odriozola, S.; Petropoulos, DI; Azmi, S.; Fadavi, H.; Kheyami, A. NerveCheck: Perangkat
pengujian sensorik kuantitatif yang murah untuk pasien dengan neuropati diabetik.Diabetes Res. klinik Praktek.
2016, 113, 101–107. [CrossRef] [PubMed]
24. Sharma, S.; Kerry, C.; Atkins, H.; Rayman, G. Tes Sentuh Ipswich: Metode sederhana dan baru untuk menyaring
pasien diabetes di rumah untuk peningkatan risiko ulserasi kaki.Obat Diabetes. 2014, 31, 1100-1103. [CrossRef] [
PubMed]
25. Bril, V.; Kojic, J.; Ngo, M.; Clark, K. Perbandingan neurothesiometer dan getaran dalam mengukur ambang persepsi
getaran dan hubungannya dengan studi konduksi saraf.Perawatan Diabetes 1997, 20, 1360–1362. [CrossRef] [
PubMed]
26. Severinsen, K.; Obel, A.; Jakobsen, J.; Andersen, H. Atrofi otot kaki pada pasien diabetes dapat dideteksi
dengan ultrasonografi.Perawatan Diabetes 2007, 30, 3053–3057. [CrossRef]
27. Spallone, V.; Morganti, R.; Siampli, M.; Fedele, T.; D'Amato, C.; Cacciotti, L.; Maiello, MR Neuropad sebagai alat
diagnostik untuk neuropati otonom dan sensorimotor diabetik.diabetes. Med. J.Br. diabetes. Asosiasi2009, 26,
686–692. [CrossRef]
28. Tehan, PE; Bray, A.; Chuter, VH Penilaian vaskular non-invasif pada kaki dengan diabetes: Sensitivitas dan
spesifisitas dari ankle brachial index, toe brachial index dan continuous wave Doppler untuk mendeteksi
penyakit arteri perifer.J. Komplikasi Diabetes. 2016, 30, 155–160. [CrossRef]
29. Ballard, JL; Eke, CC; Bun, TJ; Killeen, JD Sebuah evaluasi prospektif pengukuran oksigen transkutan dalam
pengelolaan masalah kaki diabetik.J. Vask. Surg.1995, 22, 485–492. [CrossRef]
30. Ma, J.; Liu, M.; Chen, D.; Wang, C.; Liu, G.; Ran, X. Validitas dan Keandalan antara Pengukuran Osilometrik
Otomatis Ankle-Brachial Index dan Pengukuran Standar dengan Eco-Doppler pada Pasien Diabetes
dengan atau tanpa Kaki Diabetik.Int. J. Endokrinol.2017. [CrossRef]
J.klin. Med.2020, 9, 602 15 dari 16

31. AragHainSsebuahnchez, J.; Quintana-Marrero, Y.; Sebuah lapHain-Hernsebuahndez, C.; Bangausebuahndez-Herero, MJ ImageJ: Metode yang
Gratis, Mudah, dan Andal untuk Mengukur Ulkus Kaki Menggunakan Gambar Digital. Int. J. Ekstrem Rendah. luka2017, 16, 269–273. [
CrossRef]
32. Foltynski, P.; Ladyzynski, P.; Sabalinska, S.; Wojcicki, JM Akurasi dan ketepatan metode pengukuran area
luka yang dipilih pada ulserasi kaki diabetik.Teknologi Diabetes. Ada.2013, 15, 712–721. [CrossRef]
33. Jørgensen, LB; Skov-Jeppesen, SM; Halekoh, U.; Rasmussen, BS; Srensen, JA; Jemec, GBE; Yderstraede, KB
Validasi pengukuran luka tiga dimensi menggunakan kamera 3D-WAM baru. Regen Perbaikan Luka 2018,
26, 456–462. [CrossRef]
34. Hazenberg, CEVB; van Netten, JJ; van Baal, SG; Bus, SA Penilaian tanda-tanda infeksi kaki pada pasien diabetes
menggunakan pencitraan kaki fotografis dan termografi inframerah.Teknologi Diabetes. Ada.2014, 16, 370–377.
[CrossRef] [PubMed]
35. Hazenberg, CEVB; van Baal, JG; Manning, E.; Bril, A.; Bus, SA Validitas dan reliabilitas mendiagnosis ulkus kaki dan
lesi pra-ulseratif pada diabetes menggunakan fotografi digital canggih.Teknologi Diabetes. Ada. 2010, 12, 1011–
1017. [CrossRef] [PubMed]
36. Li, B.; Sheng, M.; Xie, L.; Liu, F.; Yan, G.; Wang, W.; Lin, A.; Zhao, F.; Chen, Y. Analisis proteomik air mata pasien
dengan diabetes tipe 2 dan sindrom mata kering dengan kromatografi nano-cair dua dimensi digabungkan
dengan spektrometri massa tandem.Selidiki. Oftalmol. melihat Sci.2014, 55, 177–186. [CrossRef] [PubMed]

37. Yudovsky, D.; Nouvong, A.; Schomacker, K.; Pilon, L. Menilai risiko perkembangan ulkus kaki diabetik dengan
oksimetri jaringan hiperspektral.J. Bioma. Memilih.2011, 16, 02609. [CrossRef] [PubMed]
38. Morales Lozano, R.; Gonzosebuahlez Fernsebuahndez, ML; Martinez Hernsebuahndez, D.; Beneit Montesinos, JV; Guisado
Jiménez, S.; Gonzalez Jurado, MA Memvalidasi tes probe-to-bone dan tes lain untuk mendiagnosis osteomielitis kronis
pada kaki diabetik.Perawatan Diabetes 2010, 33, 2140–2145. [CrossRef] [PubMed]
39. Nawaz, A.; Torigian, DA; Siegelman, ES; Basu, S.; Chryssikos, T.; Alavi, A. Kinerja diagnostik FDG-PET, MRI,
dan radiografi film polos (PFR) untuk diagnosis osteomielitis pada kaki diabetik.mol. Pencitraan Biol. MIB
Off. Publikasi akad. mol. Pencitraan2010, 12, 335–342. [CrossRef]
40. Ertugrul, MB; Baktiroglu, S.; Salman, S.; Unal, S.; Aksoy, M.; Berberoglu, K.; Calangu, S. Diagnosis
osteomielitis kaki pada diabetes: Pemeriksaan mikrobiologis vs. pencitraan resonansi magnetik dan
pemindaian leukosit berlabel.diabetes. Med.2006, 23, 649–653. [CrossRef]
41. Lalkhen, AG; McCluskey, A. Uji klinis: Sensitivitas dan spesifisitas.Lanjutan pendidikan anestesi. Kritis. Perawatan Sakit 2008
, 8, 221–223. [CrossRef]
42. Gallagher, EJ Masalah dengan sensitivitas dan spesifisitas. Ann. muncul. Med.2003, 42, 298–303. [CrossRef]
43. Ranganathan, P.; Aggarwal, R. Jebakan umum dalam analisis statistik: Memahami sifat-sifat tes diagnostik—
Bagian 1.Klinik Perspektif. Res.2018, 9, 40–43. [CrossRef]
44. Silva Fuente-Alba, C.; Molina Villagra, M. Rasio kemungkinan (razHain de verosimilitud): DefinisiHaiaplikasi nyHain id
RadiologSayasebuah. Pdt. Argent. Radiol.2017, 81, 204–208. [CrossRef]
45. Said, G. Neuropati diabetik fokal dan multifokal. Arq. Neuropsiquiatr.2007, 65, 1272–1278. [CrossRef] [
PubMed]
46. Papanas, N.; Papatheodorou, K.; Papazoglou, D.; Christakidis, D.; Monastiriotis, C.; Maltezos, E.
Reproduksibilitas tes indikator baru untuk fungsi sudomotor (Neuropad) pada pasien dengan diabetes
mellitus tipe 2: Komunikasi singkat.Eks. klinik Endokrinol. Diabetesff. J. Ger. Perkumpulan Endokrinol. Ger.
Asosiasi Diabetes.2005, 113, 577–581. [CrossRef] [PubMed]
47. Ponirakis, G.; Odriozola, MN; Odriozola, S.; Petropoulos, DI; Azmi, S.; Ferdousi, M.; Miro, A. NerveCheck untuk
Deteksi Sensory Loss dan Nyeri Neuropatik pada Diabetes.Teknologi Diabetes. Ada.2016, 18, 800–805. [CrossRef]

48. Wagenaar, I.; Pos, E.; Brandsma, W.; Ziegler, D.; Rahman, M.; Alam, K; Richardus, JH Deteksi dini neuropati pada
kusta: Perbandingan lima tes untuk pengaturan lapangan.Menulari. Dis. Kemiskinan2017, 6, 115. [CrossRef]

49. Wang, F.; Zhang, J.; Yu, J.; Liu, S.; Zhang, R.; Bu, X.; Wang, P. Akurasi diagnostik tes monofilamen untuk
mendeteksi neuropati perifer diabetik: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.J. Diabetes Res. 2017. [
CrossRef]
50. AragHain Ssebuahnchez, FJ; Lsebuahzaro MartSayanez, JL Atlas de Manejo Prasebuahctico del Pie Diabétiko; Sebuah lapHain Ssebuahnchez,
FJ, Lsebuahzaro MartSayanez, JL, Eds.; CPG Ediciones: Barcelona, Spanyol, 2004; P. 161.
J.klin. Med.2020, 9, 602 16 dari 16

51. Ansede, G.; Lee, JC; Healy, JC. Sonografi muskuloskeletal kaki normal.kerangka. Radiol.2010, 39, 225–242. [
CrossRef]
52. Crofts, G.; Angin, S.; Mickle, KJ; Bukit, S.; Nester, CJ Keandalan USG untuk pengukuran struktur kaki yang
dipilih.Postur kiprah 2014, 39, 35–39. [CrossRef]
53. Zouari, HG; Ng, W.; Timah, S.; Wahab, A.; Dami, T.; Lefaucheur, J.-P. Penilaian persarafan otonom kaki pada
polineuropati amiloid familial.eur. J. Neurol.2019, 26, 94-e10. [CrossRef]
54. Xu, X.; Liao, J.; Dong, Q.; Qin, F.; Li, J.; Matahari, X.; Qiu, W. Utilitas klinis SUDOSCAN dalam memprediksi neuropati otonom
pada pasien dengan penyakit Parkinson.Hubungan Parkinsonisme. gangguan.2019, 64, 60–65. [CrossRef]
55. Fleischer, J.; Nielsen, R.; Laugesen, E.; Nygard, H.; Poulsen, PL; Ejskjaer, N. Pemantauan mandiri fungsi otonom
jantung di rumah dapat dilakukan.J. Ilmu Diabetes. teknologi.2011, 5, 107-112. [CrossRef]
56. Gulichsen, E.; Fleischer, J.; Ejskjaer, N.; Eldrup, E.; Tarnow, L. Skrining untuk neuropati otonom jantung diabetes
menggunakan perangkat genggam baru.J. Ilmu Diabetes. teknologi.2012, 6, 965–972. [CrossRef] [PubMed]
57. BundHai, M.; Urrea, M.; Muñoz-OrtSayaz, L.; Pérez, C.; lusssebuah, J.; Untukés, R.; Torsebuahn, P. Pengukuran indeks brakialis
pergelangan kaki dengan sphygmomanometer non-merkuri pada pasien diabetes: Sebuah studi konkordansi. BMC Cardiovasc.
gangguan.2013, 13, 15. [CrossRef] [PubMed]
58. Brooks, B.; Dekan, R.; Patel, S.; Wu, B.; Molyneaux, L.; Yue, DK TBI atau bukan TBI: Itu pertanyaannya. Apakah lebih baik mengukur
tekanan jari kaki daripada tekanan pergelangan kaki pada pasien diabetes?diabetes. Med. J.Br. diabetes. Asosiasi 2001, 18, 528–
532. [CrossRef]
59. Ladurner, R.; Kueper, M.; Königsrainer, saya.; Lob, S.; Wichmann, D.; Koenigsrainer, A.; Beckert, S. Nilai prediktif
pengukuran tegangan oksigen jaringan transkutan (tcpO2) rutin untuk risiko non-penyembuhan dan amputasi
pada pasien ulkus kaki diabetik dengan non-palpable pedal pulses.Med. Sci. Monit. Int. Med. J. Eks. klinik Res.
2010, 16, CR273-CR277.
60. Nabuurs-Franssen, MH; Houben, AJ; Mengambil, JE; Schaper, NC Pengaruh polineuropati pada
mikrosirkulasi kaki pada diabetes tipe II.diabetes 2002, 45, 1164–1171. [PubMed]
61. Senneville, EM; Lipsky, BA; van Asten, SAV; Peters, EJ Mendiagnosis osteomielitis kaki diabetik.Metabolisme Diabetes. Res.
Putaran.2020, e3250. [CrossRef]
62. Li, XH; Guan, LY; Lin, HY; Wang, SH; Cao, YQ; Jiang, XY; Wang, YB Fibrinogen: Penanda dalam Memprediksi
Keparahan Ulkus Kaki Diabetik.J. Diabetes Res. 2016, 2016, 2358321. [CrossRef]
63. Jørgensen, LB; Srensen, JA; Jemec, GB; Yderstraede, KB Metode untuk menilai area dan volume luka—
Sebuah tinjauan sistematis.Int. luka J2016, 13, 540–553. [CrossRef]
64. Bandyk, DF Kaki diabetik: Patofisiologi, evaluasi, dan pengobatan. mani. Vask. Surg.2018, 31, 43–48. [
CrossRef] [PubMed]
65. Hirschfeld, G.; von Glischinski, M.; Ketuk, C.; Wiesel, T.; Reinehr, T.; Aksu, F.; Zernikow, B. Kesulitan dalam skrining
untuk neuropati perifer pada anak-anak dengan diabetes.diabetes. Med. J.Br. diabetes. Asosiasi2015, 32, 786–
789. [CrossRef] [PubMed]
66. Maiya, AG; Parameshwar, A.; Hande, M.; Nandalike, V. Hubungan antara Glycated Hemoglobin dan Ambang
Persepsi Getaran pada Neuropati Perifer Diabetik.Int. J. Ekstrem Rendah. luka2019. [CrossRef] [PubMed]

67. Sima, AAF; Kamiya, H. Neuropati diabetik berbeda pada diabetes tipe 1 dan tipe 2.Ann. NY Acad. Sci. 2006,
1084, 235–249. [CrossRef]

© 2020 oleh penulis. Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses
terbuka yang didistribusikan di bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons
Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).