LAPORAN KASUS ICU

PENGKAJIAN, Tanggal 2 Januari 2022 Jam 14.00

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada ()
Informasi dari :  Pasien
√ Keluarga, Hubungan :anak Nama :Nn. S
Orang lain, Hubungan : Nama :

1. IDENTITAS KLIEN
No. Register : 123456789
Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : islam
Alamat : surabaya
Suku : Indonesia
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal/Jam MRS : 25/12/2021/ 05.39
Diagnosis Masuk : CKD
Jenis Operasi (bila ada) : …………………………….. Post op hari ke :………….
Keluarga yang dapat dihubungi : anak
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pernah dirawat  Ya, Kapan …………………….................... √ Tidak
-Jika Ya, alasan MRS
…………………………………………….…………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………….
………..
- Penyakit yang pernah di derita
Anak pasien mengatakan ibunya hanya sakit biasa seperti sering pusing dan lemas saat darumah
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 DM  Hypertensi  Basedow
 Jantung  Epilepsi  asma
 alergi  Kanker  Lain-lain
 Lupus

4. RIWAYAT ALERGI
Terhadap;  Obat, reaksi : ………………………………………….................
 Makanan, reaksi : ………………………………………………….....
 Plester, reaksi : ………………………………………………….....
 Lain-lain : ………………………………………………….....

5. RIWAYAT KETERGANTUNGAN :
√ Tidak
 Obat Sebutkan : Sejak :
Napza Sebutkan : Sejak :
Jamu Sebutkan : Sejak :
Rokok Jumlah : Sejak :
Alkohol Jumlah : Sejak :

6. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak pasien mengatakan ibu pernah periksa di RSI jemursari lalu dibawa pulang, Anak pasien
mengatakan dari tanggal 24/12/2021 malam pasien tampak lemas dan selalu berbaring ditempat
tidur karena sudah muntah lebaih dar 4x lalu tanggal 25/12/2021 pagi jam 4 pagi dibawa ke IGD
RSAL

7. KELUHAN UTAMA ………………………………………….....................

……………...................……………………

1
 ……………..…………………………………………………......................……....……………….
………...………………………………………………………..........................……………..……
Masalah Keperawatan :

8. SAAT MASUK RS :  Berjalan  Dengan Kursi roda √ Dengan Brankar

9. ALAT MEDIK YANG DIPAKAI SAAT PENGKAJIAN

√ Infus
 Infus Pump √ IV Set  Tranfusi Set
Nama cairan: nacl 0,3%
Jumlah pemberian:500 cc/24 jam
Jumlah tetesan:7 tpm
Lokasi pemasangan:cvp subklavikula sinistra
 Alat bantu nafas
Nasal/masker sederhana :.......... lpm
Masker resevoir :...........lpm
Tracheostomy : √
Ventilator :√
√ Folley Chateter/ Three way Cahteter:
Nomer : 16
Isi Balon : 15ml
Warna Urine kuning
Jumlah: 50 ml
√ NasoGastricTube
Drain :
Nama :
Lokasi :
Pengeluaran : Jenis:........................... warna:.....................Jumlah:.......................
Lain- lain

Masalah Keperawatan : resiko infeksi

10. ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN

 Kaca mata  Gigi palsu
 Alat bantu dengar  Lensa kontak
 Walker/ Kruk / kursi roda Protesa
 Pace maker
Masalah Keperawatan :

11. KEADAAN UMUM

 Ringan  Sedang √ Berat
Masalah Keperawatan : hipertermi, resiko infeksi, perfusi perifer tidak efektif, gangguan
mobilitas fisik, defisit perawatan diri

12. PENGKAJIAN NYERI

P (Provocative) :-
Q (Quality) :-
R(Regio) :-
S (Severity Scale) :-
T (Time) :-
Keluhan lain :-
Masalah Keperawatan : -

13. TANDA-TANDA VITAL

Suhu : 28,8. oC
√ Aksila  Rektal  Timpani Oral Frontal Lain-lain:.............
Pernafasan : 24 x/mnt √ Reguler  Irreguler
Nadi : 123 x/mnt √ Reguler  Irreguler

2
 Tekanan darah : 125/86 mmHg Berbaring  Duduk  Berdiri
Masalah Keperawatan : hipertermi, resiko infeksi, perfusi perifer tidak efektif

14. SISTEM PERNAFASAN

1) Jalan nafas :  Bersih √Obstruksi
2) Inspeksi :
Bentuk dada : √ Simetris  Pigeont chest  Barrel chest Funnel chest
Tipe pernafasan :  Perut √ Dada  Biot  Kusmaul  Cheyne Stroke
Gerakan otot bantu nafas: √ tidak  ya
Jika iya:  Retraksi intercostalis Supraclavicula  Subcostalis
 Suprasternalis sternocleidomastoideus
Ekspansi paru: Simetris,  Asimetris,  Flail chest
Tanda distress nafas : Nafas Cuping Hidung,
Retraksi Intercosta: √ Ringan Sedang Berat
 Pursed Lips Breathing)
3) Palpasi:  Tumor Krepitasi
4) Auskultasi
Suara nafas :  Vesiculer Area :.................
 Bronkovesikuler Area :.................
 Bronchial Area :.................
 Ronchi: - / - Area :..................
 Wheezing : - / - Area :..................
Lain- Lain:............ Area :..................
5) Suara Perkusi : √ Sonor  Hipersonor  Redup/Pekak
Lokasi : .....................................................................................................
6) Batuk : √ Tidak
Ya : Jika Ya: Kering Berdahak
Akumulasi sputum : √ Ya  Tidak
Warna: kemerahan Konsistensi: darah Jumlah: ± 5cc
7) SpO2: 97%
Keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien) : ...........................................................................
Masalah Keperawatan : pola nafas tidak efektif

15. SISTEM JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1) Inspeksi :
 Clubbing Finger  Distensi Vena Jugularis
 Pucat  Kemerahan
 Sianosis, Jika Ya:  Sentral  Perifer
 Perdarahan pada .................................... Jumlah…….. cc
 Hematoma pada ....................................
 Varises pada .......................................................
Pembesaran kelenjar getah bening:  Ada, Lokasi:............................ Tidak
2) Palpasi :
Akral : √Panas Hangat  Kering Merah
√ Pucat Basah Dingin
Nadi Radialis/ Brakialis : √Lemah Kuat Dalam  Dangkal
Nadi Karotis :Lemah  Kuat √ Teraba  Tidak Teraba
Capillary Refill / Pengisian Kapiler :  <3 Detik √ >3detik
Oedema : Anasarka √ Piting : Derajat: 2
AV Shunt  Ada , : Letak:..........................  Tidak
3) Perkusi: √ Pekak
4) Auskultasi :  S1 &S2 Tunggal  Murmur Gallop  Lain- Lain:.....
0
5) JVP : 14Cm Head Up 0
6) CVP: Letak: subklavikula kanan Nilai:.....cmH2O
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):.............................................................
Masalah Keperawatan : perfusi perifer tidak efektif

16. SISTEM PERSYARAFAN

1) Inspeksi
Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Dellirium Somnolen Stupor √ Coma
Pupil :  Ukuran: 3/3 √ Isokor  Anisokor kanan/kiri
 Myosis  Normal  Midriasis

3
 Reaksi cahaya : √ Positif  Negatif (kanan/kiri)

 Konvulsi  Tremor  Kaku kuduk  Tics pada : ...............................  Kesemutan

2) Palpasi:
G.C.S : E:1 V: 1 M: 1 total GCS: 3
 Kernig sign
 Para parese / hemi parese/ tetra parese : ..........................
 Para plegia / hemi plegia/ tetra plegi : .........................
3) Perkusi:
Reflek Normal: Bisep Trisep  Patela, Plantar Achiles
Reflek Patologis: Babinski  Brudzinsky Lain- lain:
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

17. SISTEM PERKEMIHAN

1)Inspeksi
A)Urethra : Letak √ Normal  Hipospadia  Epispadia
B) Kebersihan : √ Ya,  Tidak
C) Sekresi :  Fluor Albus  Pus  Darah
D) Utk Laki- Laki: Sircumsition  Unsircumsition
2) Palpasi: Distensi Kandung Kemih : √ Ya  Tidak
3)Keluhan:
 Dribbling  Retensi  Inkontinensia  Gross Hematuri  Hesitensi
 Oliguri √ Disuria  Anuri Poliuri
4) Irigasi
Nama Cairan :
Jumlah :
Warna :
5)Output/ urine : Jumlah 50 ml Warna : kuning Bau: khas
6)IWL: 50cc/hari
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah keperawatan: Hipovolemia

18. SISTEM PENCERNAAN

1) Inspeksi
Mulut: √ Bersih  Candidiasis  Halitosis  Stomatitis Caries  Tumor
Leher : Pembesaran tonsil:  Ada √ Tidak
Abdomen:  Striae (Gelap/Putih),  Jejas...................  Hematemesis  Melena
 Muntah, Jika Ya Warna............... Jumlah................. Isi Pengeluaran........
 Menggunakan Kolostomi/ Ileustomi
2) Palpasi:
Abdomen:  Supel  Distended  Lingkar Abdomen:................cm
 Benjolan Di : ...........................................
 Hepatomegali  Splenomegali
Nyeri McBurnei
Anus:  Hemmoroid  Atresia Ani  Fissura Ani
3) Perkusi abdomen:  Asites
4) Auskultasi:  Peristaltik/ bising usus : .20x/mnt
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan :

19. SISTEM MUSKULOSKELETAL

1) Inspeksi:
 Radang sendi pada : ..................................
 Kaku sendi pada : ..................................  Fraktur pada: ......................................
 Atrofi pada : ..................................  Traksi/ spalk/ gips : ..............................
 Kontraktur  Deformitas
 Pergerakan sendi : bebas/ terbatas
 Kelainan tulang belakang
2) Palpasi:
 Skala Kekuatan Otot : 1 1

4
 1 1

 Kompartement sindrome
AVN(Arteri Vein Nervus):
ROM: Aktif √ Pasif
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):........................................................
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri, gangguan mobilitas fisik

20. SISTEM INTEGUMEN DAN SELAPUT LENDIR

1) Inspeksi:  Ichterus Petechie Hiperpigmentasi  Malar
 Rash  Acne  Lain- Lain.......
Luka: √ Ada, Tidak
Jika Ada:
Bula pada : ............................................................................................................
Laserasi pada : ............................................................................................................
Combutio : Area:.................luas permukaan:...........% Grade.................................
Decubitus pada : Area: .atas pantat Derajat : 3
Ganggren :Area :............................. Derajat:..............
Abses di : ......................................................
Luka post op: area:.............. keadaaan:...............

Gambar Luka: Meliputi Panjang, Lebar, Kedalaman, Keadaan Luka

Hecting: √Tidak Ya, Jika Ya: Jenis Benang.............................

2) Palpasi: Turgor √ Baik  Sedang  Jelek
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan: gangguan intergritas kulit, resiko infeksi

21. SISTEM SENSORI PERSEPSI

Sistem Penglihatan
 Berkunang-Kunang  Kabur  Buta
Sclera :  Icterus  Hiperemi  Putih
Kornea : √ Keruh  Bintik-Bintik
Konjungtiva : √ Tidak Anemis  Anemis/Pucat  Hiperemis
Oedema Palpebra:  Ya √ Tidak
Hordeolum:
Strabismus :  Ya  Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
Sistem pendengaran
 Tinitus  Berkurang  Nyeri  Tuli (Kanan/Kiri)
 Nyeri Tarikan Daun Telinga  Nyeri Tekan Otorhea ( Cairan/Darah)
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
22. SISTEM ENDOKRIN
Leher:
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ada √ Tidak
Parotitis :  Ada √ Tidak
Torticollis :  Ada √ Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

23. SISTEM REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

5
 a. Wanita
Riwayat haid : Siklus haid .......... Haid terakhir …………  Menarche usia...............
Lama Haid ……. Sifat haid : banyak/sedikit ; Gumpal/encer
 Dismenore
 Fluor albus
√ Menopouse sejak usia 50 tahun
Paritas : Jumlah kehamilan ……….. Jumlah persalinan …………………….
Keikutsertaan KB :  Tidak / belum pernah  Perlu, tapi belum ikut KB
 Ya. Metode yang dipakai:
 IUD  Kondom  Susuk
 MOW  Pil  Suntik
 Alamiah
 Condyloma, di : .......................................
 Sekresi Vagina : Banyak/ Sedang/ Sedikit  Warna Sekret: ............. Berbau / Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):.......................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Laki-Laki
Penis : bersih,  kotor) Testis : (desensus/ undesensus)
Skrotum : .............
Phimosis : .............
Keikutsertaan KB :  Tidak / belum pernah  Perlu, tapi belum ikut KB
 Ya, Metode yang dipakai:
 Kondom  Alamiah  MOP
 Condyloma, di : .......................................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):........................................................
Masalah Keperawatan:

DATA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

24. NUTRISI
 BB 80Kg  TB: 167 cm  IMT
Nafsu Makan : √ Tidak Ada  Kurang  Berlebihan  Normal
Keluhan :  Nausea  Vomiting  Disfagia
Jenis Diet : Diabetasol 200 ml
Jumlah kalori :
Kebutuhan cairan: ..... cc/24 jam
Pola makan : - Frekuensi : ..........................................................x/hari
- Jenis makanan : .....................................................................
- Makanan yang disukai : .....................................................................
- Makanan yang tidak disukai : ....................................................................
Pola minum : - Jumlah : 900cc/24 jam
- Jenis minuman : Diabetasol
- Minuman yang disukai :-
- Minuman yang tidak disukai :-
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : resiko defisit nutrisi

25. ELIMINASI
Buang air kecil:
 Lancar √Dibantu  Mandiri
 Frekuensi : ........x/hari  Warna :kuning Bau: khas
 Jumlah urine: /24jam
 Balance cairan:

Buang air besar :

 Obstipasi  Konstipasi  Diare  Melena  Lendir Dan Darah
 Dibantu  Mandiri
 Frekuensi :.............x/hari
 Warna : ................ Konsistensi : ................  Jumlah :………..

6
 Penggunaan pencahar: Tidak Ya, Jika Ya :Nama……….. Frekuens………. Dosis…………
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah keperawatan:
26. POLA AKTIVITAS DAN ISTRAHAT
Lama tidur : - Siang : ................... jam
- Malam : ................... jam
Waktu tidur : - Siang pukul : ...................
- Malam pukul : ...................
Kelainan / keluhan lain : ................................................................................................................
Memakai obat tidur :  Tidak  Ya, jika Ya: Nama................ Frekuensi......... Dosis.....
Kegiatan rutin : ................................................................................................................
Latihan fisik :Jenis.................................Durasi.................. Frekuensi................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan

27. POLA MERAWAT DIRI

Mandi : 3 x/hari √ Tergantung  Dibantu  Mandiri
Gosok gigi : 3 x/hari √ Tergantung  Dibantu  Mandiri
Cuci rambut : 1 x /minggu √ Tergantung  Dibantu  Mandiri
Berpakaian/ Berhias : √ Tergantung  Dibantu  Mandiri
Instrumental : √ Tergantung  Dibantu  Mandiri
Kuku : √ Panjang  Pendek  Bersih  Kotor
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

DATA PSIKOSOSIAL
Komunikasi :  Verbal √ Non verbal
Kemampuan bicara :  Lancar  Gugup √ Afasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari : indonesia
Pasien tinggal dengan : keluarga
Orang yang paling dekat : keluarga
Orang yang membantu di rumah : anak
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya √ Ya  Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan pasien):............................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

DATA SPRITUAL
Melaksanakan ibadah : √ Ya  Tidak
Persepsi terhadap sehat / sakit : .....................................................................................................
Kelainan / keluhan lain : .....................................................................................................
Bantuan yang dibutuhkan :  Pastur  Pendeta √ Ustad  Pemuka agama lain :
Keyakinan terhadap sakitnya : ......................................................................................................

DATA PENUNJANG
Yang Dibawa Dari Rumah
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan
pemeriksaan Normal
Laboratorium darah

7
Laboratorium urin

Radiologi

Pemeriksaan lain

8
 TERAPI MEDIK
Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Keterangan

Saat Di Rumah Sakit

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan
pemeriksaan Normal
Laboratorium darah

Laboratorium urin

9
 Radiologi

Pemeriksaan lain

TERAPI MEDIK
Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Keterangan

Perawat yang mengkaji

10
( )
11