SURAT PERNYATAAN

PERALIHAN PENGURUS KELOMPOK PENGELOLA –SISTIM PENYEDIAAN AIR

MINUM DAN SANITASI (KP-SPAMS) TIRTA SERASI JORONG PINANG JAYA
NAGARI TABEK KEC. TIMPEH KAB. DHARMASRAYA

Pada hari ini, ………. tanggal ………….… bulan ……….……. tahun dua ribu dua puluh
satu , saya selaku ketua KPSPAM Tirta Serasi dengan ini mengalihkan kepengurusan KPSPAM
Tirta Serasi Kepada KKM Tirta Serasi, dan segala bentuk pertanggungjawaban administrasi dan
lain-lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pengurus Baru.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya,

diharapkan Pengurus Kelompok Pengelola – Sistim Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BP-
SPAMS) “Tirta serasi” yang Baru dapat melakukan pengelolaan dan pemeliharaan sarana yang
sudah dibangun di Jorong Tabek Jaya dan dapat melakukan pengembangan sarana serta kegiatan
kesehatan untuk perobahan perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Yang Menyatakan

WANDRIANTO

Mengetahui
Wali Nagari Tabek Kepal Jorong Suka Mulya Tinggi KKM Tirta Serasi

SYAFRIAL,S.Sos IMAN ARUMAN NAZARUDIN