SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN

KEPALA SMP / SEDERAJAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Nomer Induk Pegawai (NIP) : ...............................................................................
Pangkat / Golongan : ...............................................................................
Kedudukan / Jabatan : ...............................................................................
Institusi / Unit Kerja : ...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa:

1) Bahwa Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara TP. 2022/2023 sebagai berikut;
Nama Lengkap : Hawwa Nabiiha Aufa
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3303064612060001
Tempat / Tanggal Lahir : Purbalingga, 06 Desember 2006
Nama Ayah / Wali Putra : Diana Udhi Hendriyanto
Nama Ibu / Wali Putri : Lestari Setyo Dewi
Alamat Domisili : Kalimanah Kulon, RT 002/ RW 002, Kecamatan
Kalimanah, Kabupaten Purbalingga, Provinsi Jawa
Tengah, Kode Pos 53371

adalah benar-benar merupakan siswa/i di SMP Negeri 1 Purbalingga dengan Nomor Induk
Siswa Nasional (0062705550) Kelas IX pada Tahun Pelajaran ( 2 0 2 1 / 2 0 2 2 )
2) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut benar-benar berminat melanjutkan pendidikan di
SMA TN dan dengan demikian akan mengikuti seluruh proses Seleksi Penerimaan Siswa Baru
(Pensisru) SMA TN TP.2022/2023 mendatang;
3) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara sebagaimana dimaksud pada poin 1) di atas, tidak pernah
melakukan dan/atau terindikasi terlibat dalam perbuatan yang melanggar hukum maupun norma
kesusilaan dan ketentuan yang berlaku di sekolah dan di lingkungan masyarakat selama mengikuti
pendidikan di sekolah yang saya pimpin;
4) Data prestasi belajar calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut yang telah dilegalisasi secara
resmi oleh sekolah adalah sesuai fakta dan benar adanya;
5) Saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum, apabila sebagian maupun seluruh
pernyataan saya pada surat ini tidak benar.
Demikian Surat Keterangan dan Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak di bawah
pengaruh dan/atau tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

………………, ………………………………………
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
dan Stempel

………………………………………………………..
NIP. …………………………………………………