FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI ( HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS ) PUSKESMAS KARANGANOM

Status Kehamilan

No Tanggal Registrasi NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Jenis Pekerjaan Umur
Status GPA Kehamilan
(Minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 06 Januari 2021 3316144702900000 isnaini hasanah 31 85726699517 BRANGKAL Lain-lain G3P2A0 21mg

2 22 Februari 2021 3310185410900000 nuning widiastuti 30 81546242378 BRANGKAL Karyawan Swasta G3P1A1 12mg

3 26 Februari 2021 3310185110050000 nia aktavia r 15 81225022292 BRANGKAL Lain-lain G1P0A0 24mg

4 02 Maret 2021 3310205406920000 Anggra Yunitasari 26 085 726 345 676 BRANGKAL Tdk Bekerja G1P0A0 34 mg

5 02 Maret 2021 Anita lailatul 26 8814136763 BRANGKAL Tdk Bekerja G2P1A0 18mg

6 09 Maret 2021 3310065201010000 Anisa Putri 21 0815641774829 BRANGKAL Karyawan Swasta G1P0A0 6 minggu

7 09 Maret 2021 3310146501850000 Muslimah Eko Wulan 36 85743157025 BRANGKAL Tdk Bekerja G5P3A1 32mg

8 09 Maret 2021 Lusi Riana 29 85601009992 BRANGKAL Tdk Bekerja G2P1A0 34 mg

9 09 Maret 2021 Lilis Surya 24 85729648062 BRANGKAL Tdk Bekerja G1P0A0 26mg

10 27 Maret 2021 Maratus solikhah 25 BRANGKAL PNS/BUMN/TNI/POLRI G1P0A0 32mg

11 06 April 2021 SITI KULSUM 34 BRANGKAL Tdk Bekerja G3P2A0 12 mgg

12 08 April 2021 UMI KHASANAH 30 BRANGKAL Tdk Bekerja G2P1A0 14 mgg

13 04 April 2021 HERNI LINIASARI 25 BRANGKAL Tdk Bekerja G1P0A0 15 mgg

14 16 April 2021 AMBARSARI 23 BRANGKAL Tdk Bekerja G1P0A0 6 mgg

15 08 April 2021 MALIKA 33 BRANGKAL Lain-lain G4P23A0 22 mgg

16 04 mei 2021 3310226804930000 Dewi trisnawati 28 BRANGKAL IRT G2P1A0 12 MG

17 04 mei 2021 331018690590002 Siti Chamidah 31 BRANGKAL IRT G2P1A0 9 mg

18 11 MEI 2021 3310184101850000 Rochmiyati 36 BRANGKAL IRT G4P3A0 12MG

19 11 MEI 2021 3310184301860000 SITI KULSUM 35 BRANGKAL IRT G3P2A0 18 MG

20 11 MEI 2021 3310185909840000 TRINING 37 BRANGKAL IRT G3P2A0 20 MG

21 26-6-2021 3310186302800002 intan catur Irawati 31 085602968306 BRANGKAL irt g3p2a0 12 mg

22 29-6-2021 3302056801870004 Rokhana 36 085075347404 BRANGKAL pedagang G1 P0 A0 7 mg

23 7/23/2021 3310184906870000 Prapti Handayani 34 81215023724 BRANGKAL guru G5P2A2 12mg

24 7/23/2021 3310186503940000 Lia Sri Keswari 27 #VALUE! BRANGKAL Karyawati G1 P0 A0 11mg

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari I
Pasangan
HIV SIFILIS HBsAg Ibu HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Mengetah Diperiksa DBS EID pada usia Konfirmasi EID
Rujukan Jumlah Profilaksis 6 -8 mgg dlm 12 bln
Taksiran Partus ui Status SIFILIS anak Tempat Tgl ARV (Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hep B TTL HIVnya? (Y/T)
R/NR R/NR R/NR Tgl Masuk Mendapat/ dirujuk diobati dilahirkan (Tanggal)
PDP adequat (Y/T)
Memulai ARV Tgl Hasil Tgl
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

27 Juni 2021 NR NR NR

17 September 2021 NR NR NR

31agust21 NR NR NR

22 April 2021 NR NR NR

20 agustus 202` NR NR NR

01 November 2021 NR NR NR

12 Mei 21 NR NR NR

26 Mei 2021 NR NR NR

25 Juni 2021 NR NR NR

5/27/2021 NR NR NR
10/27/2021 NR NR NR

10/7/2021 NR NR NR

9/5/2021 NR NR NR

1/2/2022 NR NR NR

9/1/2021 NR NR NR

16 DES 2021 NR NR NR

26 des 2021 NR NR NR

31 DES 2021 NR NR NR

26-Nov-21 NR NR NR

26 OKT 2021 NR NR NR

5/1/2022 NR NR NR

25-2-2022 NR NR NR

2/8/2022 NR NR NR

3/2/2022 NR NR NR
Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang
Konfirmasi EID dideteksi serologis balita + HBsAg Anti HBs
dlm 12 bln balita + Usia < 2 thn diperiksa sifilis
(Tanggal) HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat bayi ditangani/
(Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl Hasil (R/NR) Tgl
Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Bayi (9-12 Bln)
Anti HBs temuan bumil
Ket
tahun
Hasil (R/NR)

46 47