FORMAT PENGKAJIAN KLIEN POST PARTUM

A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 35 Tahun
c. Tempat/Tanggal lahir : Temanggu, 18 Juli 1988
d. Agama/kepercayaan : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : IRT
h. Alamat : Timunsari, 04/02 Hargosari, Tanjung Sari
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 42 Tahun
c. Tempat/Tanggal lahir : Gunungkidul, 11 Agustus 1979
d. Agama/kepercayaan : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
h. Hubungan dengan klien : Suami
i. Alamat : Timunsari, 04/02 Hargosari, Tanjung Sari

B. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 19 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021
No. Medical Record : 683860
Ruang Rawat : Ruang Kana
Diagnosa Medik : Post SC a/i Kala II tak maju G2P1A0 39 minggu 8 hari
Yang mengirim/merujuk : RSIA Allaudya
Alasan Masuk : Klien masuk rumah sakit atas rujukan RSIA Allaudya
Karena TBJ besar dengan kala II tak maju syarat vakum
tak terpenuhi.

C. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama Masuk :
Klien merasa kenceng- kenceng sejak pukul 04.00 pagi dan mengalami pecah
ketuban kemarin pukul 16.00 wib. Klien sudah dipimpin selama 30 menit tapi
tak maju syarat vakum tidak terpenuhi.
b. Keluhan Saat Ini :
Klien merasa lemas setelah operasi dan nyeri pada luka post SC, klien
mengatakan ASI belum keluar
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien sebelumnya pernah di rawat di klinik pada tahun 2010 dengan riwayat
melahirkan spontan.

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : -
Genogram (min.3 generasi)

Ket :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah

4. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

5. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan : -
6. Riwayat Sosial : Klien mengatakan memiliki interaksi yang baik dengan keluarga
dan masyarakat sekitarnya.

D. RIWAYAT OBSTETRIK
1. Status Obestetikus : G2 P1 A0
2. Riwayat Menstuasi :
a. Usia menarche : 13 tahun
b. Lama haid : 7-10 hari
c. Siklus haid : 28 hari dan teratur
d. Banyaknya : Pada hari pertama sampai ketiga biasanya
mengganti pembalut 2-3 kali dalam sehari, hari keempat dan kelima biasanya
ganti pembalut 1-2 kali sehari, pada hari keenam dan tujuh hanya 1 kali sehari
biasanya darah yang keluar seperti flek saja.
e. Warna : Merah
f. Bau : Amis
g. Keluhan : pada saat hari pertama haid klien merasa
keram perut dan terkadang badannya terasa pegal-pegal.
3. Riwayat Pernikahan :
a. Status : Menikah
b. Umur waktu menikah pertama kali : 23 Tahun
c. Frekuensi menikah : 1 kali
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang : 12 Tahun

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

Jenis Umur anak Keadaan Pemberian

Keadaan Keadaan
Tgl/thn Tempat Cara Ditolong kel. (dari Kondisi nifas ASI
No saat persalinan
partus partus Partus oleh Anak kehamilan saat ini yang lalu
hamil lalu
sebelumnya)
1. 2010 Klinik Spontan Bidan Pr 11 thn Sehat Sehat Sehat Sehat Selama
dan 1 tahun
normal 6 bulan
2. 2021 RSUD Spontan Dr. Pr Sehat Sehat Sehat Sehat
Wonos SPOG dan SC
ari

5. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. HPHT : 18 Januari 2021
b. Taksiran Partus : 25 Oktober 2021
c. Umur kehamilan : 39 minggu 5 hari
d. BB sebelum hamil : 51 kg
e. Penambahan BB selama hamil : 12 kg
f. Riwayat ANC

No Pemeriksaan Trimester I Trimester II Trimester III

ANC
1. Frekeunsi 7 kali 4 kali 5 kali
2. Tempat Puskesmas Puskesmas Puskesmas Tanjungsari
Tanjungsari Tanjungsari
3. Keluhan Mual muntah, Mudah capek, varises Kaki bengkak, mudah capek
batuk, tenggorokan di betis kiri, mudah
gatal kenceng-kenceng
4. Hasil - - - P
pemeriksaan 4 : tinggi Tinggi fundus emeriksaan ke 10: TFU
fundus uteri 2 uteri 17 cm, DJJ 26cm, presentasi kepala,
jari di atas 150x/i DJJ 152x/i
simfisis pubis, - - P
HB 15,6 TFU 23 cm, DJJ emeriksaan ke 11 : TFU
- 150x/i dan 34 cm
TFU 3 jari presentasi bokong - P
diatas simfisis emeriksaan 12 : TFU
pubis 31cm, presentasi kepala,
DJJ 152x/i
- P
emeriksaan ke 12 : TFU
37cm, presentasi kepala,
DJJ 139x/i, HB 12,2
- P
emeriksaan ke 13 : TFU
3cm, presentasi kepala,
DJJ 135x/i
5. Imunisasi TT

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

6. Tablet Fe   
7. Saran tenaga ANC terpadu di Istirahat yang cukup Istirahat yang cukup, taati
kesehatan puskesmas, periksa prokes, Cek protein urin dan
SPOG glukosa urin,

6. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan : SC
b. Ditolong Oleh : Dokter
c. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
d. Panjang dan Berat Badan : PJ : 48cm BB : 3.765kg
e. Apgar Skor : 9/10 (gerak aktif, nadi 116x/i, menangis kuat,
warna kulit merah muda, respirasi 49x/i )
f. Lama Persalinan : klien di dalam ruang operasi selama 1 jam
1) Kala I : 28 jam 10 menit
2) Kala II : 1 jam 30 menit
3) Kala III : klien di dalam ruang operasi
4) Kala IV : klien di dalam ruang operasi
g. Lama ketuban pecah sebelum bayi lahir : 30 jam, pecah ketuban kemarin pukul
16.00 dan bayi lahir pukul 10.01 pagi.
h. Keadaan air ketuban : jernih
i. Jumlah air ketuban : dalam batas normal
j. Komplikasi persalinan :
1) Ibu : luka post SC
2) Bayi : normal

7. Riwayat KB
a. Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : Suntik 3 bulan
b. Lama penggunaan : 10 Tahun
c. Alasan dilepas : Klien mengatakan ingin punya anak
d. Keluhan : Tidak ada
e. Rencana KB yang akan datang : - Ada / Tidak (Alasannya)
- Metoda : klien belum tahu
8. Program terapi dokter :
Hari / Dosis dan Jam pemberian
Obat Rute
Tanggal Satuan (WIB)
Selasa
Inj. Cetarolax 3x1 IV
19/10/21
Selasa
Sulfate Ferrus 2x1 Oral
19/10/21
Selasa
Vit. C 2x1 Oral
19/10/21
Selasa Metrodinasole
2x500mg IV
19/10/21 Infus
Selasa
Asam mefenamat 3x500 Oral
19/10/21

E. Pengkajian Kesehatan Dasar

1. Pengkajian kebersihan dan kenyamanan fisik

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 Sebelum
Aktivitas Setelah melahirkan
melahirkan/hamil
a. Mandi 2x/hari (Pagi dan Sore) Hanya menggunakan tissu basah
b. Gosok gigi 2x/hari Belum pernah selama dirawat
c. Cuci rambut 1x/hari Belum pernah selama dirawat
d. Kebersihan kuku Kuku pendek dan bersih Kuku pendek dan bersih
Dibantu oleh orangtua dan
e. Ganti pakaian Mandiri
suaminya
Masalah/keluhan Gangguan Mobilitas Fisik

2. Pengkajian aktivitas, latihan fisik/olahraga, istirahat dan tidur yang optimal

a. Aktivitas dan latihan fisik/olahraga :
Sebelum
Aktivitas Setelah melahirkan
melahirkan/hamil
Melakukan pekerjaan
1) Aktivitas/rutinitas Istirahat
IRT dan mengurus anak
2) Lat.fisik/olahraga Jarang berolahraga Bed Rest
Masalah/keluhan Mudah lelah Nyeri pada luka post SC

b. Istirahat dan tidur

Sebelum Setelah
Aktivitas
melahirkan melahirkan
1) Kebiasaan menjelang tidur Mengurus anak Istirahat
2) Pola dan lama tidur dlm sehari 7-8 jam 5-6 jam
3) Kebiasaan rekreasi Kadang – kadang -
Masalah/keluhan - Klien sulit tidur
karena nyeri

3. Pengkajian dada dan oksigenasi

a. Sistem pernafasan
1) Inspeksi hidung : Normal, Simetris
2) Palpasi hidung : Normal, Simetris
3) Inspeksi dada : Tidak ada retraksi dinding dada
4) Auskultasi paru-paru : Vesikuler
5) Palpasi dada : Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
6) Perkusi dada : Tidak ada suara nafas tambahan
7) Respiratory rate (RR) : 20x/menit
8) Keluhan yang dirasakan : Tidak ada keluhan
b. Sistem kardiovaskuler :
1) Auskultasi jantung :
2) Perkusi jantung :
3) Denyut nadi/menit : 80x/menit
4) Keluhan yang dirasakan : tidak ada keluhan
c. Posisi yang nyaman/tidak mengganggu dalam bernafas : Supinasi
d. Riwayat penyakit pernafasan dan kardiovaskuler : tidak ada

4. Mempertahankan nutrisi untuk seluruh sel tubuh

a. Saat hamil
1) Frekuensi makan dalam sehari : 3-4 kali sehari

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 2) Variasi menu makanan : Nasi, Sayur, Ikan, (berbeda-beda)
3) Pantangan makanan : Tidak ada
4) Kebiasaan saat makan : Tidak ada
5) Makanan selingan : Buah
6) Masalah/keluhan yang dirasakan : Tidak ada keluhan
b. Saat sekarang
1) Frekuensi makan dalam sehari : 3 kali sehari
2) Variasi menu makanan : Berbeda-beda
3) Pantangan makanan : Tidak ada
4) Kebiasaan saat makan : Tidak ada
5) Makanan selingan : Buah
6) Masalah/keluhan yang dirasakan : Tidak ada keluhan
7) BB sekarang :
8) Tinggi badan :

5. penkajian eliminasi
a. Eliminasi urin
1) Frekueni BAK: Klien terpasang kateter
2) Jumlah urin : 500 cc
3) Warna : Kekuningan
4) Bau : Pesing
5) Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
b. Eliminasi fekal
1) Frekueni BAB : 1 kali sehari
2) Jumlah : Normal
3) Warna : Normal
4) Bau : Normal
5) Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
c. Pemeriksaan Hemoroid : Tidak ada hemoroid

6. pengkajian keseimbangan cairan dan elektrolit

a. Intake cairan/24 jam :
b. Output cairan/24 jam :
c. Balance cairan :
d. Konsumsi alkohol : Klien tidak mengomsumsi alkohol
e. CRT : < 2 detik
f. Edema : Tidak ada edema
g. Tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
h. Hasil pemeriksaan lab. :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 11,6 Lk. 14-18 gr%
Pr. 12-16 gr%
HCT/HMT 33 Lk. 44%
Pr. 37%

7. Pengkajian respon-respon fisiologis tubuh terhadap kondisi penyakit patologis,

fisiologis dan kompensasi
a. Payudara

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 Payudara pasien tampak bersih, payudara tampak simetris, tidak tampak
adanya edema maupun lesi, tampak adanya sedikit pengeluaran ASI, puting
susu pasien tampak menonol.
Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
b. Abdomen dan involusi uterus
1) Inspeksi abdomen : Terdapat luka post SC
2) TFU : 1 jari di atas simpisis pubis
3) Posisi uterus :
4) Keadaan kontraksi : Keras
5) Kandung Kemih : Penuh / Tidak
6) Luka operasi :- Ada / Tidak, kalau ada, operasi apa : SC
- Keadaan luka operasi : basah / kering / ada pus
- Heachting : sudah diangkat / belum
7) Masalah/keluhan : Nyeri pada luka post SC
c. Perineum
Kebersihan genetalia pasien terlihat kotor terdapat perdarahan, tidak adanya
varises, perineum utuh, tidak adanya tanda tanda infeksi.
d. Lochea
1) Jenis (rubra, serosa, alba) : Rubra
2) Jumlah (berapa kali ganti pembalut, membasahi semua permukaan
pembalut) : Klien mengganti underpad 1 kali sehari
3) Warna : Merah gelap
4) Bau : Amis
5) Konsistensi (berbongkah, encer) : Encer
6) Masalah/ keluhan : Tidak ada keluhan
e. Kemampuan mengenali tanda bahaya post partum:

8. pengkajian mekanisme dan fungsi regulasi

a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: 111/65 mmHg
2) Frekuensi nadi: 80x/menit
3) Frekuensi nafas: 20x/menit
4) Suhu : 36,6°C
d. Skala nyeri

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 9. Pengkajin fungsi sensorik
a. Indera penglihatan
Mata pasien tampak bersih, konjungtiva klien tidak anemis, sklera berwarna
putih, refleks pupil bereaksi terhadap cahaya, tidak terdapat nyeri tekan, klien
dapat melihat dengan baik.
Masalah/keluhan : Tidak keluhan
b. Indera penciuman
Hidung pasien tampak bersih, terdapat cairan mukosa dalam batas normal,
tidak adanya massa, mampu menciumm dengan baik.
Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
c. Indera pengecapan
Gigi klien tampak lengkap, tidak terdapat karies pada gigi tidak tampak adanya
massa pada gusi, tidak sariawan dan klien dapat merasakan dengan baik
Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
d. Indera pendengaran
Telinga klien tampak bersih dan simetris, tidak terdapat massa, serta klien
dapat mendengar dengan baik
Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan
e. Indera perabaan
Pada ekstremitas klien tidak terdapat luka atau lesi maupun edema serta indera
peraba berfungsi baik
Masalah/keluhan : Tidak ada keluhan

10. Pengkajian penerimaan, perasaan serta reaksi positif dan negatif

Pasien mengatakan sangat senang dengan keberadaan bayi yang baru
dilahirkan.Pasien mengatakan apabila ada masalah akan diskusikan bersama
keluarga untuk penyelesaian masalah. Adanya support system dari keluarga yaitu
suami dan ibunya adalah orang yang selalu mendukung dirinya.

11. Pengkajian hubungan timbal balik antara emosi dan penyakit organik
Pasien mengatakan sangat senang atas kelahiran bayi keduanya dan
mengatakan perubahan fisik setelah melahirkan adalah hal yang wajar.

12. Pengkajian hubungan interpersonal

Pasien mengatakan hubungan dengan suaminya harmonis. Pasien
mengatakan hubungan dengan keluarga besarnya baik-baik saja serta sering
berkumpul ketika ada acara keluarga. Pasien mengatakan sering berkumpul dengan
tetangga sekitar sebelum masa pandemi

13. Pengkajian spiritual personal yang progresif

Pasien mengatakan saat ini tidak dapat melakukan sholat 5 waktu karena
sedang masa nifas.

14. Pengkajian lingkungan terapeutik

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011

 Pasien mengatakan dalam berkomunikasi dengan keluarga sehari-hari klien
menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia. Pasien mengatakan akan
bercerita kepada suami apabila ada yang sedang dipikirkan.

15. Pengkajian psikososial postpartum

Pasien mengatakan memerlukan bantuan suami atau ibunya dalam
pemenuhan kebutuhan diriya. Pesien mengatakan rasa tanggung jawabnya sebagai
ibu lebih bertambah dengan lahirnya anak keduanya. Pasien mengatakan
menginginkan kehamilannya yang sekarang namun belum dapat menyusui bayinya
karena ASInya belum sepenuhnya keluar. Pasien ingin menyusui anaknya selama 2
tahun. Pasien pun mendapatkan dukungan penuh dengan suami maupun ibunya.

Wonosari, 19 Oktober 2021

Mahasiswa :

(Mohamad Firmansyah Rauf)

(Besse Nurul Rahmadhani)

(Taufiq Wanurian Syah Pratama)

Pengkajian Post Partum-S2 Kep.Maternitas-2010/2011