CONTOH-CONTOH INSIDEN

KTD = Kejadian Tidak Diharapkan

KTC = Kejadian Tidak Cedera

KPC = Kondisi Potensial Cedera

KNC = Kejadian Nyaris Cedera

No KATEGORI RISIKO CONTOH-CONTOH INSIDEN JENIS

1. PELAYANAN (Patient care – Terjadi alergi terhadap obat anasthesia KTD
related risk) Gigi pasien lepas saat intubasi KTD
Salah pasien , salah sisi, salah prosedur operasi KTD
Luka bakar pada pasien saat penggunaan ESU KTD
Infeksi luka operasi KTD
Tertinggalnya benda asing (kasa/alat) dalam tubuh pasien
KTD
post op
Dikomplai pasien karena tindakan di IGD, ranap dan rajal KNC/KTD
Pelayanan lama di Lab, Inventaris, RM, Kasir, Farmasi KNC/KTD
Salah transkribing (obat, harga, dosis, dll) karena KNC/KTD
Prescribing error
Salah pasien karena salah identifikasi (tempel striker) KNC/KTD
Ranap
Hasil tertunda / lama & komplain dari pelanggan karena KNC/KTD
alat pemeriksaan error
Petugas tidak fokus / optimal karena lingkungan yang ramai KNC
Komunikasi dengan pasien kurang nyaman karena ruangan KNC
untuk lalulalang
Pelayanan terhadap dan waktu tunggu lama karena KNC
server/HIS/LIS eror
Pelayanan di lab terlambat karena alat error, reagen kosong, KNC/KTD
kendala di jalan
Permintaan hasil per telepon menyita waktu petugas lab dan
hasil kurang dapat dipertanggung jawabkan (salah KNC/KTD
ucap/baca)
Kerja petugas lab tak efektif karena order tak terjadwal, KNC/KTD
tidak terkirim, tidak teratur dan tidak terinput
Pasien lompat keluar kamar perawatan (bila di lantai atas
dapat sebagai sarana untuk bunuh diri) karena jendala yang KTD
tidak aman
Tertimpa benda : bahu lecet, memar, terpelset KTD
Terjadi outbreak infeksi KTD
Pasien / keluarga terkena aliran listrik KTD
Pasien, keuarga dan pengantar jatuh KTD
Sulit evakuasi pasien karena pintu KM membuka kedalam KPC
2. MEDIS (Medicsl staff-related
Kekerasan fisik dari pasien / keluarga pasien KTD
risk)
3. KARYAWAN LAINNYA Jatuh karena lantai licin, tangga yang curam serta tidak ada KTD
railing, serta keramik yang terlepas
Luka bakar pada petugas karena pengguna alat listrik, KTD
kabel/stop kontak yang tidak sesuai ketentuan
Petugas terkena aliran listrik ( KTD
Tertusuk benda tajam / terkena cairan tubuh pasien karena
prosedur APD atau penempatan sampah medis tidak pada KTD
tempatnya
Gangguan muskulo skeletal / HNP akibat posisi saat KTD
bekerja
Kelelahan / dehidrasi karena suhu ruangan tempat kerja KTD
yang panas/ ruang gizi
Tertimpa barang yang ditumpuk gudang KTD
Terpapar / terkontaminasi bahan berbahaya KTD
Bahaya radiasi penggunaan komputer KPC
Pengunjung / karyawan cedera karena kontur halaman yang KTD
tidak rata
Tangan cedera / lecet kaarena keramik/tembok kamar KTD
mandi yang pecah
4. FASILITAS Terjadi pencurian, penculikan bayi, pasien covid yang tidak KTD
terskrining karena banyaknya pintu masuk
Berkas RM rusak karena tempat penyimpanan bocor KPC
Kebakaran karena penyimpanan gas LPG, Kortsleting KTD
Listrik, AC Bocor, penyimpanan mudah terbakar
Bahan makanan tidak beku dan rusak KNC
Bahan makanan terkontaminasi / kotor karena banyak debu KTD
Kerusakan barang dan terkontaminasi karena tikus dan KTD
kecoa
Persediaan barang kosong KPC
Inventarisasi tidak up date KPC
Adanya barang Farmasi kadaluwarsa KPC
Persediaan kurang / macet KPC
Kehilangan data SDM (File) KPC
Komputer tidak dapat masuk jaringan KPC
Mesin server mati dan SIM error KPC
Server semakin berat / penuh KPC
Kehilangan data dari server bila terjadi kebakaran/konslet KPC
listrik
Alat pemeriksaan di lab error KNC
Lingkungan kerja di lab tidak sehat KNC
Alat cepat rusak karena listrik sering mati, UPS tak KPC
berfungsi
5. LINGKUNGAN Risiko infeksi dan polusi (bau) karena sampah umum tanpa KPC
kontainer
IPAL rusak KPC
Sampah medik diangkut >2 hari oleh transporter KPC
Air bersih tercemar colli KTD
Kebutuhan air alternatif tidak terpenuhi KPC
6. BISNIS RS Klaim pasien tidak ditanggung karena pengisian resume KPC
tidak lengkap
Pembayaran klaim lama karena tidak sesuai dengan KPC
benefitnya
Rekening tak tertagihkan ke pasien karena data tidak KPC
terinput