INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial
Cedera.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)  insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)  terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)  insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera.
 Kejadian Potensial Cedera (KPC)  kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian Sentinel  suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Contoh Insiden :
Obat pasien tidak diidentifikasi dengan benar.
 Hal tersebut merupakan kondisi yang dapat meningkatkan Potensial Cedera (KPC), meskipun
kondisi tersebut tidak selalu berakhir dengan kejadian cedera
 Ketika petugas hendak memberikan obat tersebut kepada pasien yang salah, namun segera
diketahui oleh pasien bahwa obat tersebut bukan miliknya, maka itu merupakan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC)
 Apabila obat tersebut sudah diberikan kepada pasien, tetapi tidak menimbulkan dampak apapun
pada pasien, hal tersebut disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Jika menimbulkan dampak atau cedera (tetapi tidak fatal), maka disebut dengan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
 Jika pasien mengalami cedera fatal yang menyebabkan pasien kehilangan fungsi tubuh atau
kematian, maka disebut dengan SENTINEL.
 CONTOH – CONTOH INSIDEN

KTD = Kejadian Tidak Diharapkan

KTC = Kejadian Tidak Cedera
KPC = Kejadian Potensial Cedera
KNC = Kejadian Nyaris Cedera

NO INSTALASI INDIKATOR INSIDEN

Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC / KTD
Instalasi Gawat
1 Insiden kesalahan transportasi pasien KTC / KTD
Darurat
Insiden kesalahan pemasangan gelang KNC / KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC / KTD
Insiden kesalahan jenis operasi KNC / KTD
Insiden kesalahan posisi KNC / KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrumen KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Instalasi Kamar
2 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Operasi
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC / KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis KTD
Reaksi anestesi dan kesalahan penempatan ETT KTD
Pemakaian alat kouter tanpa pemasangan pad yang
KTD
benar
Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC / KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
KNC / KTD
dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC / KTD
3 Instalasi Rawat Inap
Insiden kesalahan dosis obat KNC / KTD
Insiden kesalahan sampling KNC / KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
KNC / KTD
pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan pengambilan sample darah KTD
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang KTD
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC / KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC / KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil
KTD
4 Instalasi Radiologi ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat
KTD
penenang yang melebihi dosis
5 Instalasi Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Laboratorium Insiden kesalahan menginput hasil KNC / KTD
Insiden kesalahan pengoprasian alat KNC / KTC / KTD
Insiden kesalahanpencampuran reagen KNC / KTC / KTD
 Insiden kesalahan golongan darah KNC / KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC / KTD
Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan KNC / KTD
Insiden kesalahan pengambilan sample KNC / KTC / KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakkan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
Insiden kesalahan pembacaan resep KNC / KTD
Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien KTC / KTD
Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat KTC / KTD
pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat KTC / KTD
pada pasien rawat inap
6 Instalasi Farmasi Insiden kesalahan dosis obat KNC / KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa waktu expired KPC
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Penulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan
KPC
resep
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
KTC / KTD
7 Instalasi Rawat Jalan pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden kesalahan jenis diet KTC / KTD
8 Instalasi Gizi Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
Instalasi Kabel listrik yang terbuka KPC
9
Pemeliharaan Alat yang tidak di kaliberasi KPC
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
KPC
jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan
KPC
Benar
10 Seluruh Instalasi
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi yang tidak lengkap KPC
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
KPC
beban pekerjaan (understaff)
Peletakan alat yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankart yang tidak sesuai dengan
KPC
Tempatnya
Kerusakan alat - alat medis KNC / KTD