CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS

DILAPORKAN SETIAP INSTALASI RUMAH SAKIT

A. Pengertian
1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
2. Instalasi kamar operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD
 reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad KTD
yang benar
3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada KNC/ KTD
dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/ KTD
pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan KTD
sample darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan KTD
penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan KTD
hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat KTD
penenang yang melebihi dosis
5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
6. Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
 Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC

7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
rawat jalan
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
rawat inap
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
tempatnya
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC
resep
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
8. Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
pemeriksaan
9 Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC
 medis
10 Instalasi Pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka KPC
Sarana Prasarana RS Alat yang tidak dikalibrasi KPC
11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai

C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan:

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.