LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

____________________________________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN POLA TIDUR DI RSUD ARGA
MAKMUR TAHUN 2021

Nama : SERLI FEBRIANI SIMAMORA

NIM : P05120220079

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 1

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tanggal Pengkajian : 09/Desember/2021 Tanggal Masuk : 08/Desember/2021

Ruang Kelas : Kemuning Nomor Register : 007014
Diagnose Medis : G4P3A011mg+Bo

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 39/15-04-1984
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karang Anyar II

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Rabu, 08 Desember 2021
1. Keluhan utama MRS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah pervaginaan, sejak hari selasa. Awal
bercak darah,makin lama makin deras seperti gumpalan darah. Nyeri perut bagian bawah sejak
pagi.
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : Keluar darah pervaginaan
 Timbulnya keluhan : Nyeri perut bagian bawah
 Lamanya keluhan : Sejak pagi
 Upaya mengatasi :-
3. Penanganan yang telah dilakukan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : Kamis, 09 Desember 2021
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
Saat dikaji pasien menggunakan kateter, pasien tampak lemas, pasien tidak bisa tidur sejak
keluar dari ruang operasi, pasien mengatakan mual saat makan.
2. Keadaan Umum : lemah dan lesu
3. Kesadaran :- GCS :-
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nafas : 22x/menit
Frek. Nadi : 80 Temperatur : 36,7

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : -

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 2

 2. Riwayat dirawat, Penyakit
karena operasi pengangkatan
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi
Tempat & Waktu
4. Riwayat Merokok (jenis & lama)
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama)
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama)
Alkohol
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala)
: Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat
lipoma.
: Waktu SD
: Pengangkatan lipoma
: Waktu SD
: Pasien mengatakan pasien tidak pernah merokok
: Pasien mengatakan pasien tidak pernah Narkoba
: Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengonsumsi
: Pasien mengatakan pasien tidak Ada riwayat Alergi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Baik Baik
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak Tidak
 Apakah ada nyeri dada Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada kesulitan bernafas Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Tidak Ada Tidak Ada

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan Tidak terpantau 2 kali sehari
 Frekuensi makan/hari jelas.
 Jenis makanan (diit) Nasi Nasi
 Nafsu makan baik/tidak Baik Tidak baik
Alasan…….. Tidak Ada (pasien tidak
 Porsi makan yang dihabiskan Tidak Ada mau makan
 Makan yang tidak disukai Tidak Ada dan merasa
Tidak Ada mual)
 Makanan yang membuat alergi
Tidak Ada Tidak Ada
 Makanan pantangan
Tidak Ada Tidak Ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tidak Ada

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 3

 b. Minum 1.150 ml/hari
 Frekuensi minum/hari Air mineral 1.500 ml/hari
 Jenis minuman Baik Air mineral
 Kemampuan menelan Baik Lemah
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Ada Ada

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 5-6x/hari 8x/hari
 Warna urine Kuning khas Kuning khas
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine ±1800ml/hari ± 1500 ml/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada (pasien
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada menggunakan
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada kateter)
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
Tidak ada
b. Eliminasi B.A.B
Tidak ada
 Frekuensi BAB 2x/hari Ada
 Warna Feces Kuning khas
 Bau Feces Khas Tidak ada
 Konsistensi Feces Lembek Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Tidak Ada
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak Ada
Susah BAB
Tidak ada
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) ±2 jam ± 30 menit
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) ± 8 jam ± 3 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Tidak Tidak
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Ya karena
Tidak ada merasa panas
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak ada dan lemah
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur
Ya karena
gelisah.
Ya karena
merasa panas
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri dibantu
 Kemampuan berjalan Mandiri perawat dan
 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri keluarga.
Mandiri Belum bisa
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada berjalan.
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Menggunakan
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
Tidak ada kateter
mobilisasi
Ada
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 4
 Ada

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN Ada(pendaraha

 (P) Apakah hal pencetus nyeri n pevaginaan)
Tidak ada
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Nyeri skala 5
Tidak ada
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Dari perut
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada
bagian kanan
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada
5 dari 0-10
nyaman Tidak ada
Selama
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
Tidak ada
dirumah sakit
Tidak ada

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE 2x/hari

 Frekuensi Mandi 2x/hari Dilap
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Pagi, sore
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, sore 2x/hari
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari Pagi, sore
 Kebiasaan cara oral hygiene Pagi dan sore Setelah di lab
Setelah mandi Belum ada
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
1x/hari Belum ada
 Frekuensi cuci rambut
Pagi Belum ada
 Waktu cuci rambut
Pagi Belum ada
 Kebiasaan cuci rambut
1 bulan 1x Tidak ada
 Frekuensi potong kuku Hari minggu Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada 1 x selama 3
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene 2x/hari hari
 Frekuensi ganji baju Pakaian bersih Pakaian bersih
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan dan rapi dan rapi
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada Sedikit sulit

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : lemah dan lesu
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : 47 kg Tinggi badan : 155 cm
IMT :

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong), Kesimetrisan (+) Hidrochepalus (–), Luka (–),Darah
(–), Trepanasi (–).
b. Palpasi 
Nyeri tekan (–)

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), Bau dan rontok (–), warna Hitam, Alopesia (–), Hirsutisme (–)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 5

 3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/–)
Ekssoftalmus (+/–), Endofthalmus (+/–)
Kelopak mata / palpebra : oedem (+/– ), ptosis (+/– ), peradangan (+/–) luka (+/–), benjolan
(+/–)
Bulu mata : tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Konjungtiva anemis
Warna iris coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis) isokor (+/– )
Kornea : warna merah muda
Nigtasmus (+/– )
Strabismus (+/– )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………Ukuran ………………Warna ……………… lesi
(+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ). Dengan
otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( + / – ), perforasi ( + / – )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik ………………………………….
 Dengan arloji …………………………….
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /  lateralisasi kiri.
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) ,Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Warna
lidah(merah muda/pucat),Pendarahan ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 6

 Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

10. Pemeriksaan Wajah

a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah
klien(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot
fasialis ( + / – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ), perubahan
warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Insp
eksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), pernafasan cuping
hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ……………………….
c. Perk
usi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspe
ksi
Ictus cordis ( + / – ),
b. Palp
asi
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 7

 c. Perk
usi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………… ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Aus
kulta
si
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ), lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna
(+ / – ),Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+ / – ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras /
lunak),permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
 Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / –
).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 8

 Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :

d. Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ) ,Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan
(+/–)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib
( + / – ), Traksi ( + / – )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek patella ( + / -)
Refleks Pathologis
Refleks babinski ( + / -)

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 □ Nyeri sedang perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 9

 atau berat.
Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok

5 □ Nyeri sangat berat ( Ketergantungan ), putus asa.

2) Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

c) Tingkat Kecemasan Klien :

          Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
  No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Mampu □Kurang
berkonsentrasi mampu □Tidak mampu
dan mengingatmengingat danmengingat dan□Alur fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik berkonsentrasi berkonsentrasi kacau
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □Putus asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : Suami dan anak
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : Bersama
 Kegiatan kemasyarakatan : Baikk

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga merasa sedih

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada

e. Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 10

 f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan bias beraktivitas dengan
baik
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : sedih dan lemah

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Berdoa

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit             :    ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit              :     ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit           :    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      :    ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       :    ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Ureum               :     ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin           :     ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT               :     ( N : 2 – 17 )
SGPT               : ( N : 3 – 19 )
BUN                 :     ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin            :    ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protei     : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
DLL...
ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium              :      ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium               :      ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida               :    ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium             :     ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor            :     ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 11

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 12

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet}

1. Memberikan injeksi ceftriaxin dan as trsnek

2. Cairan infus IUFD RL 20 tetes per menit

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 13

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. L UMUR : 39th

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 007014

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
- klien mengatakan tidak bisa tidur Hambatan lingkungan Gangguan pola
- klien mengatakan sering terbangun tidur
- klien mengatakan mual saat makan

DO :
- klien tampak sering menguap
- disekitar bawah mata klien tampak lingkaran
hitam

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 14

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. L UMUR : 39th

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 007014

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL

1. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan 08 Desember 2021

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh sering terjaga
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh pola tidur berubah
- Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif :
-

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
- Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun
Objektif :
-

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 15

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. L UMUR : 39th

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 007014

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL
(SLKI)
. Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Dukungan Tidur
1 Gangguan pola tidur b.d Hambatan selama ... x ... jam, diharapkan pasien:
lingkungan SLKI: Pola Tidur
 dipertahankan di level .....
 ditingkatkan ke level .....
1. menurun
2: cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat
Dengan Kriteria hasil:
1. keluhan sulit tidur
2. keluhan sering terjaga
3. keluhan tidak puas tidur
4. keluhan pola tidur berubah
5. keluhan istirahat tidak cukup
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(SIKI)
Observasi :
Aktivitas Keperawatan: 1. Memantau pola tidur pasien
Observasi : 2. Memantau faktor penggangu tidur baik
1. Identifikasi pola aktivitas tidur fisik atau psikologi
2. Identifikasi faktor penggangu tidur
Terapeutik :
Terapeutik: 1. Mengatur lingkungan untuk kenyamanan
1. Modifiasi lingkungan pasien
2. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 2. Membantu pasien menghilangi stres
3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan sebelum tidur
kenyamanan 3. Tingkatkan kenyamanan
Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama 1. Memberikan pemahaman pentingnya
sakit tidur cukup
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 2. Memberi penjelasan pada pasien untuk
menepati kebiasaan waktu tidur

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 16


NAMA PASIEN : Ny. L
RUANGAN : Kemuning
HARI/TANGGAL : Kamis, 09 Des 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI
(S-O-A-P)
S:
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
- Klien mengatakan mual saat makan
O:
- Klien tampak sering menguap
- Klien tampak lemas
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- P : 22x/menit
- S : 36,6
A : Gangguan Pola tidur
P : pantau pola tidur klien
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur
EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P)
IMPLEMENTASI : S:
- mengiIdentifikasi faktor penganggu tidur - Klien mengatakan sudah tidur 30 menit
- mengidentifikasi penyebab klien susah tidur saat siang
- Memonitor lingkungan - Klien mengatakan mual sudah berkurang
- Mengidentifikasi penyebab klien mual
O:
- Klien masih tampak lemas
RESPON HASIL : - TD : 110/70 mmHg
- Klien tidak bisa tidur karena curet - N : 80x/menit
- Klien susah tidur karena kebisingan dan suhu ruangan yang - P : 21x/menit
tidak nyaman - S ; 36,,5
- Atur kenyamanan lingkungan mulai dari suhu, pencahayaan,
kebisingan dan tempat tidur P : pantau kenyamanan lingkungan
- Klien mual setiap makan
17
 NAMA PASIEN : Ny. L Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur
RUANGAN : Kemuning
HARI/TANGGAL : Jumat, 10 Des 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S: IMPLEMENTASI : S:
- Klien mengatakan sudah mulai bisa - Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit - Klien mengatakan sudah nyaman dan
tidur - ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola kuaitas tidur membaik
- Klien mengatakan sudah tidak mual tidur - Klien mengatakan sudah mulai makan
saat makan - Memonitor lingkungan seperti biasa
- Mengidentifikasi penyebab klien mual
O: O:
- TD : 110/80 mmHg - TD : 110/70 mmHg
- N : 74x/menit RESPON HASIL : - N : 80x/menit
- P : 22x/menit - Klien paham dan mejaga pola tidur selama pemulihan - P : 21x/menit
- S : 36,6 - Faktor-faktor yang bisa mengganggu pola tidur diantaranya - S ; 36,,5
psikologi, dan gaya hidup
A : Gangguan Pola tidur - Atur kenyamanan lingkungan mulai dari suhu, pencahayaan, P :
kebisingan dan tempat tidur intervensi dihentikan, anjurkan klien untuk
P : pantau kenyamanan lingkungan istirahat cukup

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 18

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 19