BAB 1

TINJAUAN TEORI
ABSES MAMAE
1. KONSEP FISIOLOGI
Payudara merupakan organ yang terdapat pada laki-laki dan wanita dan terletak
dekat dengan kelenjar limfe. Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan
simbol feminitas wanita (Prawirohardjo, 2012).
Pada saat ini penyakit peradangan payudara sangat merajalalela pada kalangan
wanita khususnya pada wanita yang baru pertama kali hamil. Penyakit yang menyerang
payudara ternyata tak hanya kanker payudara saja, jika benjolan pada payudara wanita
sebagian besar diidentikkan dengan kanker, maka benjolan di payudara pria sering
dipertanyakan penyebabnya. Tumor atau kanker payudara pada pria mungkin saja terjadi,
hanya saja kasusnya terbilang jarang. Ada penyakit lain yang tak kalah berbahaya, yaitu
abses payudara (Mitayani, 2009).
Abses payudara merupakan infeksi yang menimbulkan reaksi sistemik (seperti
demam). Keadaan ini biasanya diawali dengan sekitar puting lecet/luka. Gejala-gejala
yang bisa diamati pada abses payudara antara lain kulit nampak lebih merah, payudara
lebih keras serta nyeri dan berbenjol-benjol (merongkol) (Andriyani, 2011).
Kelanjutan/komplikasi dari radang payudara akan menjadi abses. Hal ini
disebabkan oleh meluasnya peradangan dalam payudara tersebut dan menyebabkan sakit
yang lebih parah, payudara lebih merah mengkilap, benjolan tidak sekeras seperti pada
radang payudara (mastitis), tetapi tampak lebih penuh/bengkak berisi cairan. Bila payudara
seperti ini perlu segera diperiksakan ke dokter ahli supaya mendapat tindakan medis yang
cepat dan tepat. Mungkin perlu dilakukan tindakan insisi untuk drainase, pemberian
antibiotik dosis tinggi dan anlgesik (Andriyani, 2011).

2. DEFINISI
Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi
bakteri. Abses payudara merupakan komplikasi yang terjadi akibat peradangan payudara
kronik. Harus dibedakan antara abses payudara dan mastitis. Abses payudara merupakan
kelanjutan/komplikasi dari mastitis. Hal ini disebabkan oleh meluasnya peradangan pada
payudara. (Bahiyatun, 2009).
Abses payudara merupakan suatu kondisi di mana terdapat benjolan yang terinfeksi
di area tepat di bawah kulit. Benjolan yang terinfeksi tersebut berisi pus atau nanah.
 Pembengkakan dan nanah tersebut timbul akibat infeksi lokal, yang dapat disebabkan oleh
invasi bakteri pada bagian tubuh tersebut.

3. KARAKTERISTIK
Gejala dari abses tergantung pada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu
organ atau syaraf. Gejala dan tanda yang sering ditimbulkan oleh abses payudara
diantaranya :

a. Tanda-tanda inflamasi pada payudara (merah, panas jika disentuh, membengkak dan
adanya nyeri tekan).
b. Teraba massa, suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak
sebagai suatu benjolan. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih
putih karena kulit diatasnya menipis.
c. Gejala sistematik berupa demam tinggi, menggigil, malaise.
d. Nipple discharge (keluar cairan dari putting susu, bias mengandung nanah)
e. Gatal-gatal
f. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan payudara yang
terkena.
4. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang banyak ditemukan pada
kulit yang normal Staphylococcus aureus. Bakteri sering kali berasal dari mulut bayi dan
masuk ke dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada
putting susu). Infeksi terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh
melalui kulit yang rusak, biasanya pada putting susu yang rusak pada masa awal
menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi dengan nanah. Abses payudara bias terjadi
disekitar puting, bias juga diseluruh payudara.

5. TAHAPAN TAHAPAN
Luka atau lesi pada putting menyebabkan terjadinya peradangan sehingga
organisme masuk (organism ini biasanya dari mulut bayi) mengakibatkan pengeluaran
susu terhambat pada hal produksi susu normal. Akibatnya terjadi penyumbatan duktus dan
bentuk abses. Abses di kulit atau di bawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses
dalam sering kali sulit ditemukan. Pada penderita abses biasanya pemeriksaan darah
menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih. Suatu abses sering kali membaik tanpa
pengobatan, abses pecah dengan sendirinya dan mengeluarkan isinya. Kadang abses
 menghilang secara perlahan karena tubuh menghancurkan infeksi yang terjadi dan
menyerap sisa-sisa infeksi. Abses tidak pecah dan bisa meninggalkan benjolan yang keras.

6. MASALAH/GANGGUAN YANG TIMBUL PADA KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA

ABSES

PEMBEDAHAN

Terputusnya Adanya luka Kurang

jaringan terbuka pengetahuan

Resiko Infeksi Cemas

Nyeri Kerusakan Resiko

Integritas Jaringan perdarahan

7. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Pengkajian :
a. Identitas
Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnose medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling menggangu ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang
menggangu saat ini.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dimana mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang
mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS.
d. Riwayat Kesehatan Penyakit Dahulu
Dimana mengetahui ada atau tidaknya penyakit pada pasien yang terjadi sebelumnya.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang
tua.
f. Pola-pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup
Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit abses payudara
dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tatalaksana hidup sehat.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan pada klien abses payudara terjadi nafsu makan menurun karena
adanya luka pada daerah payudara.
3) Pola aktivitas dan latihan
Klien mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik disebabkan karena
adanya luka pada payudara.
4) Pola eliminasi
Bagaimana pola BAB dan BAK pada pasien yang mengalami abses mamae,
biasanya BAB dan BAK normal.
5) Pola tidur dan istirahat
Klien abses mamae biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena
adanya penyakit yang diderita pasien tersebut.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi klien terhadap tindakan medis yang dilakukan.
7) Pola sensori dan kognitif
Bagaimana pengetahuan klien tarhadap penyakit yang dideritanya selama di
rumah sakit.
8) Pola hubungan peran
Biasanya klien abses payudara dalam hubungan orang sekitar tetap baik tidak ada
gangguan.
9) Pola penaggulangan stress
Klien dengan abses payudara tetap berusaha selalu melakukan hal yang positif
jika stress muncul.
10) Pola nilai dan kepercayaan
Klien tetap berusaha dan berdo’a supaya penyakit yang di derita dapat sembuh.
Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum
a) Klien biasanya lemah.
 b) Kesadaran komposmetis.
c) Adanya rasa nyeri.
2) Kulit
a) Teraba panas.
b) Turgor kulit menurun.
c) Penampilan pucat.
3) Pernafasan
Pergerakan nafas simetris.
4) Cardio Vaskuler
a) Takicardi.
b) Irama jantung reguler.
5) Gastro Intestinal
Kurang asupan makanan, nafsu makan menurun.
6) Sistem Integumen
Tampak pucat.
7) Geneto Urinalis
a) Dalam BAK produksi urin tidak normal.
b) Jumlah lebih sedikit karena ada penyumbatan.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN TERKAIT

Pada kasus nefrolitiasis didapatkan diagnose keperawatan yang sering muncul :
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3. Gangguang pola tidur berhubungan dengan tidak familier dengan perabot tidur.

9. INTERVENSI
a Nyeri akut berhubungan dengan proses perandangan.
Tujuan : Nyeri berkurang dengan
Kriteria Hasil :
1) Menyatakan rasa nyaman nyeri berkurang.
2) Tanda – tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

1) Observasi dan catat keluhan beratnya dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
 Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan
informasi tentang perbaikan penyakit.
2) Pantau tanda – tanda vital.
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda – tanda vital.
3) Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam.
Rasional :Membantu mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan
perhatian dan dapat meningkatkan koping.
4) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan nyeri.
b Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi dengan
Kriteria hasil :
1) Bebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Jumlah pemeriksaan lab dalam rentang normal.

Intervensi :

1) Pantau pemasangan infuse dan lakukan dressing infuse sesuai prosedur.

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi pada pemasangan infus.
2) Cuci tangan setiap dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional : Mengurangi dan mencegah kontaminasi silang antara perawat
dan pasien.
3) Awasi tanda – tanda vital.
Rasional : Demam dengan peningkatan nadi dan pernapasan adalah tanda
peningkatan laju metabolic dari proses inflamasi.
4) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala juga pencegahan infeksi.
Rasional : Pasien dan keluarga mengerti tentang infeksi sehingga bias
mencegahnya.
5) Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai indikasi.
Rasional : Antibiotik dapat mencegah atau membunuh bakteri penyebab
infeksi ke tubuh.
c Gangguan pola tidur berhubungan dengan tidak familier dengan perabot
tidur.
Tujuan : Gangguan pola tidur teratasi dengan
Kriteria Hasil :
1) Jumlah jam tidur dalam batas normal.
 2) Mampu mengedintifikasi hal – hal yang meningkatkan tidur

Intervensi :

1) Kaji factor yang menyebabkan gangguan pola tidur.

Rasional : Untuk mengidentifikasi penyebab actual dari gangguan tidur.
2) Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Rasional : Untuk membantu relaksasi saat tidur.
3) Pantau keadaan umum pasien dan TTV.
Rasional : Mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh dalam keadaan normal
atau tidak.
4) Kolaborasi dalam pemberian obat tidur.
Rasional : Pemberian obat sesuai jadwalnya.

10. SUMBER PUSTAKA

Bahiyatun,S.PdS.Si.T.2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta:
EGC
Morgan G, Hamilton C. Obstetri dan ginekologi panduan praktis. Edisi ke-2.
Jakarta: EGC; 2009.h. 238-41.
Taber BZ. Kapita selekta kedaruratan obstetric dan ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta:
EGC; 2007.h. 98-103.
Bahiyatum. Buku ajar asuhan kebidanan nifas normal. Jakarta: EGC; 2009.h.
9-38.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien :
Nama : Tn.P
Umur : 42
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Sukoharjo

b. Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny.Siti
Umur : 40
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wirauswasta
Hubungan : Istri

c. Keluhan utama :
Badan lemas
d. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Badan lemas sejak 3 hari yang lalu, luka di dada kiri, badan panas dingin, nafsu
makan turun
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat insisi oleh dokter umum seminggu yang lalu
 Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
e. Pola kebiasaan sehari – hari
 Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari
Sesudah sakit : pasien mengatakan melakukan aktivitas terbatas
 Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan sehari 3 kali
Sesudah sakit : pasien mengatakan kurang nafsu makan
 Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dan BAK lancar
Sesudah sakit : pasien mengatakan BAB dan BAK masih lancar
 Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 8 jam perhari
Sesudah sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena dada terasa nyeri
 Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap hari bekerja
Sesudah sakit : pasien mengatakan setelah sakit tidak bisa bekerja sebagian aktifitas
harus dibantu karena luka akan terasa nyeri

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan 
2 Mandi 
3 Berpakaian 
4 Eliminasi 
5 Mobilisasi ditempat tidur 
6 Berpindah 
7 Ambulasi 
8 Naik tangga 

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang dan peralatan
4 : ketergantungan/tidak mampu

 Pola kognitif
Pasien mengatakan tidak mengira akan sakit seperti ini dan mengira hanya luka
biasa
  Pola hubungan pasien
Pasien mengatakan baik baik saja dengan keluarga, rekan kerja, tetangga dll
 Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak
 Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pekerja keras
Harga diri : pasien mengatakan sedih karena memiliki luka di dada
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja
Identitas diri : pasien mengatakan dia adalah seorang suami dan ayah
Peran diri : pasien mengatakan ia bertugas sebagai tulang punggung keluarga
 Pola koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan tidah pernah kebanyakan fikiran, ia selalu bercerita apapun
kepada istri
 Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan memeluk agama islam dan selalu mengerjakan kewajibannya
f. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 TTV
TD : 110/85mm/Hg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37, 9
 BB : 65 Kg
TB : 170 cm
 Pemeriksaan nyeri :
P : proses penyakit
Q : berdenyut
R : mammae sinistra
S:6
T : hilang timbul
g. Pemeriksaan sistematis: Head To Toe
Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan kepala
 Inspeksi : bersih tidak ada ketombe, warna rambut hitam
Palpasi : tidak ada massa dan tidak nyeri
2) Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, kedua mata simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
3) Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak terasa nyeri
4) Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terasa nyeri
5) Pemeriksaan mulut
Inspeksi : warna bibir merah kehitaman
6) Pemeriksaan leher
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat kelenjar limfe dan tidak nyeri
7) Pemeriksaan paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, terdapat luka di dada kiri
Palpasi : nyeri dada kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing
8) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : nyeri di dada kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara S1 S2 tunggal
9) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk datar dan simetris
Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tugor baik
10) Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kanan pasien terpasang infuse tidak ada edema
Ektremitas bawah : kaki kanan dan kiri pasien normal tidak ada pembengkakkan
 5 5

5 5

Interpretasi :
0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa dilihat
1 : terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menggerakkan bagian tubuh melawan
gravitasi
3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan bagian tubuh secara penuh melawan
gaya grafitasi
4 : otot mampu berkontraksi dan menggerakkan tubuh melawan tahanan minimal
5: otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan maksimal.

11) Pemeriksaan genetalia

Pasien berjeniskelamin laki-laki
12) Pemeriksaan anus
Pasien tidak ada kesulitan BAB
h. Pemeriksaan penunjang
EKG
Pemeriksaan Lab

ANALISA DATA

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Kamis, 21 DO : pasien post op abses luka post OP Nyeri akut
Oktober mammae hari 1, pasien
2021 tampak menahan nyeri
DS : pasien mengatakan
nyeri pada luka dada kiri
 P : proses penyakit
Q : berdenyut
R : mammae sinistra
S:5
T : hilang timbul
2 Kamis, 21 DO : Pasien tampak lemah, Cidera Intoleransi aktivitas
Oktober skala kekuatan otot pasien jaringan/prosedure
2021 pada semua ekstremitas 5, invasive
tetapi pasien masik takut
untuk bergerak lebih karena
nyeri pada luka operasi di
payudara kiri
DS : pasien mengatakan
sebagian aktifitas seperti
mandi, berpakaian, bangun
dari tempat tidur harus
dibantu karena luka akan
terasa nyeri

3 Kamis, 21 DO : Proses inflamasi luka Resiko infeksi

Oktober  Dada pasien terdapat post operasi
2021 luka operasi pada
payudara kiri dekat
areola, panjang luka
kurang lebih 5 cm, luka
tertutup kassa steril
 Keadaan luka bersih
tidak terdapat pus, tidak
oedem, luka agak
kemerahan
 Pemeriksaan leukosit :
19.50/uL
 Suhu : 37,2
DS : Pasien mengatakan
lemas, dan panas dingin
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post OP
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan cidera jaringan/prosedure invasive
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi luka post operasi

RENCANA KEPERAWATAN

N TGL/ DIANGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

O JAM DAN
KRITERIA
HASIL
1 21/10/21 Nyeri akut Setelah - Kaji nyeri, Observasi - Untuk mengetahui
11.00 berhubungan dilakukan TTV dan tanda tanda tingkat nyeri
dengan luka tindakan nonverbal nyeri
post OP keoerawatan (gelisah)
selama 2x24 - Memberikan
-Monitor, catat adanya
jam diharapkan pengetahuan mengenai
rasa nyeri, Berikan
nyeri berkurang penyebab nyeri pasien
informasi pada pasien
dengan kriteria
dan keluarga tentang
hasil :
nyeri
1. Pernyataan - Meringankan atau
nyeri berkurang -Atur posisi, ajarkan mengurangi nyeri
dengan skala teknik relaksasi dan sampai pada tingkat
nyeri 1-2 distraksi yang dapat diterima
2. Pasien pasien
mampu
mengontrol -Pemberian analgetik
nyeri untuk mengendalikan
-Kolaborasi pemberian
3. TTV dalam nyeri
analgetik
batas normal

2 21/10/21 Intoleransi Setelah - Kaji kemampuan klien - Menetapkan

11.00 aktifitas dilakukan dalam beraktivitas kemampuan atau
berhubungan tindakan kebutuhan pasien dan
 dengan cidera keperawatan memudahkan pilihan
jaringan/prosed selama 2x24 intervensi
- Kaji respon pasien
ure invasive jam diharapkan - Mengetahui
terhadap aktivitas
kemampuan perkembangan
pasien dalam keadaan umum klien
beraktifitas
meningkat - Dapat mengurangi
dengan kriteria -Ajarkan tehnik penggunaan energi
hasil : ambulasi
1.Klien tidak
mengalami -Kemajuan ADL
kelemahan -Berikan dorongan secara mandiri
2.Klien dapat untuk melakukan
melaksanakan
aktivitas bertahap jika
ADL dengan
dapat ditoleransi dan
mandiri
berikan bantuan sesuai
kebutuhan.

3 21/10/21 Resiko infeksi Setelah -Observasi TTV pasien -Untuk mengetahui

11.00 berhubungan dilakukan dan kaji adanya tanda tanda tanda infeksi
dengan proses tindakan tanda infeksi dan
inflamasi luka keperawatan peradangan pada luka
post operasi selam 2x24 jam operasi
diharapkan
-Lakukan perawatan
pasien tidak -Untuk mencegah
luka dengan teknik
terkena infeksi terjadinya infeksi
aseptik
dengan kriteria
hasil : -Ajarkan pasien dan -Memberikan
1.Suhu pasien keluarga mengenai pengetahuan mengenai
normal (36-37) pencegahan dan tanda tanda gejala infeksi
2.tidak terlihat gejala infeksi dan pencegahannya
tanda dan
-kelola pemberian .....
gejala infeksi -Untuk mencegah
infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/
JAM NAMA
1 21/10/21 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri, dan S : pasien mengatakan
11.00 berhubungan mengobservasi TTV dan masih nyeri
dengan luka post tanda tanda nonverbal O:
OP nyeri (gelisah) Pasien tampak meram
menahan nyeri,
TD :96/64
Nadi : 72
RR : 19
Suhu : 36,1
SpO2 : 98%

2.Memonitor dan
11.05 Nyeri akut S : pasien mengatakan
mencatat adanya rasa
berhubungan masih nyeri, pasien dan
nyeri, memberikan
dengan luka post keluarga dapat memahami
informasi pada pasien dan
OP tentang nyeri pasien
keluarga tentang nyeri
O:
Pasien tampak meram
menahan nyeri
P : proses penyakit
Q : berdenyut
R : mammae sinistra
S:5
T : hilang timbul
11.20 Nyeri akut
3.Mengatur posisi, dan
berhubungan S : pasien mengatakan mau
mengajarkan teknik
dengan luka post dirubah posisi dan di
relaksasi
OP ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
O : pasien kooperatif dan
dapat mengikuti arahan
2 21/10/21 Intoleransi aktifitas-1.Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan
11.30 berhubungan klien dalam beraktivitas sebagian aktifitas seperti
dengan cidera mandi, berpakaian, bangun
 jaringan/prosedure dari tempat tidur harus
invasive dibantu karena luka akan
terasa nyeri
O : Pasien tampak lemah

11.35 Intoleransi aktifitas S : pasien mengatakan

2.Mengkaji respon pasien
berhubungan masih takut untuk bergerak
terhadap aktivitas
dengan cidera O : pasien tampak takut
jaringan/prosedure untuk bergerak
invasive

12.30 Intoleransi aktifitas S : pasien mengatakan

3.Ajarkan tehnik ambulasi
berhubungan belum berani
dengan cidera O : pasien tampak menahan
jaringan/prosedure nyeri dan takut untuk
invasive bergerak

12.35 Intoleransi aktifitas S : pasien mengatakan mau

4.Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas nanti
berhubungan
melakukan aktivitas setelah nyeri berkurang
dengan cidera
bertahap jika dapat O : pasien tampak masih
jaringan/prosedure
ditoleransi dan berikan menahan nyeri
invasive
bantuan sesuai kebutuhan.

3 22/10/21 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri, dan S : pasien mengatakan

07.15 berhubungan mengobservasi TTV dan masih sedikit nyeri
dengan luka post tanda tanda nonverbal O : pasien tampak tidak
OP nyeri (gelisah) sedang menahan nyeri
TD :97/60
Nadi : 69
RR : 20
 Suhu : 36,4
SpO2 : 97%

2.Memonitor dan
07.25 Nyeri akut S : pasien mengatakan
mencatat adanya rasa
berhubungan nyeri sudah berkurang
nyeri, memberikan
dengan luka post O:
informasi pada pasien dan
OP Pasien tampak kooperatif
keluarga tentang nyeri
P : proses penyakit
Q : berdenyut
R : mammae sinistra
S:2
T : hilang timbul

07.30 Nyeri akut S : pasien mengatakan mau

3.Mengajarkan teknik
berhubungan di ajarkan teknik distraksi
distraksi
dengan luka post dengan mendengarkan
OP musik
O : pasien kooperatif

08.00 Nyeri akut

berhubungan 4.Kolaborasi pemberian S : pasien mengatakan
terapi obat analgetik
dengan luka post ketorolac 30 mg/6 jam bersedia diberikan obat
OP O : obat masuk lewat IV,
tidak ada flebitis, pasien
tampak tenang
4 22/10/21 Intoleransi aktifitas1.Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan
08.15 berhubungan klien dalam beraktivitas sudah bisa makan sendiri,
dengan cidera duduk sendiri.
jaringan/prosedure O : Pasien tampak tidak
invasive lagi menahan nyeri
 Intoleransi aktifitas2.Mengkaji respon pasien S : pasien mengatakan
08.25 berhubungan terhadap aktivitas bergerak harus pelan pelan
dengan cidera O : Pasien tampak tidak
jaringan/prosedure lagi menahan nyeri
invasive

Intoleransi aktifitas3.Ajarkan tehnik ambulasi S : pasien mengatakan tadi

08.30 berhubungan malam sudah belajar duduk
dengan cidera sendiri
jaringan/prosedure O : pasien tampak pelan
invasive pelan untuk duduk

Intoleransi aktifitas4.Berikan dorongan untuk S : pasien mengatakan

08.40 berhubungan untuk memakai baju masih
melakukan aktivitas
dengan cidera dibantu karena masih
bertahap jika dapat
jaringan/prosedure ditoleransi dan berikan sedikit nyeri
invasive O : pasien kooperatif
bantuan sesuai kebutuhan.

5 22/10/21 Resiko infeksi 1.Observasi TTV pasien S : Pasien mengatakan

08.45 berhubungan dan kaji adanya tanda sudah tidak panas dingin
dengan proses tanda infeksi dan O:
inflamasi luka post peradangan pada luka Luka terlihat memerah
operasi operasi TD : 97/60 mmHg
Nadi : 69 x/mnt
Suhu : 36,4
RR : 20 x/mnt
SpO2 : 97%
Leukosit :19.50/uL
 08.55 Resiko infeksi 2.Lakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan teknik aseptik bersedia untuk dilakukan
dengan proses perawatan luka
inflamasi luka post O : luka tampak memerah,
operasi tidak ada pus, pasien
tampak meringis kesakitan
saat dilakukan perawatan
luka

08.55 Resiko infeksi

berhubungan -Ajarkan pasien dan S : keluarga pasien
dengan proses keluarga mengenai mengatakan sudah paham
inflamasi luka post pencegahan dan tanda cara merawat luka dengan
operasi gejala infeksi teknik aseptik dan juga
sudah memahami tanda
gejala infeksi
O : keluarga pasien sangat
kooperatif saat di latih cara
perawatan luka

09.00 Resiko infeksi S : pasien mengatakan

4.kelola pemberian
berhubungan bersedia diberikan obat
antibiotik metronidazole
dengan proses O : obat masuk lewat IV,
500mg/8jam
inflamasi luka post tidak ada flebitis, pasien
operasi tampak tenang

EVALUASI FORMATIF
NO TGL/ DIAGNOSA EVALUASI TTD/
JAM NAMA
1 21/10/21 Nyeri akut berhubungan S : pasien
11.20 dengan luka post OP mengatakan masih
nyeri
O : Pasien tampak meram
menahan nyeri, Skala 5

12.35 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan cidera
jaringan/prosedure invasive
2 22/10/21 Nyeri akut berhubungan
08.00 dengan luka post OP
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Ajarkan teknik distraksi.
-Kolaborasi pemberian terapi obat
analgetik ketorolac 30 mg/6 jam
S : pasien mengatakan sebagian
aktifitas seperti mandi, berpakaian,
bangun dari tempat tidur harus
dibantu karena luka akan terasa
nyeri
O : pasien tampak menahan nyeri
dan takut untuk bergerak
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
-Ajarkan tehnik ambulasi
-Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas bertahap jika
dapat ditoleransi dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan
S : pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:
Pasien tampak kooperatif, Skala
nyeri : 3
A : keluhan utama
pasien teratasi
sebagian
P : intervensi dihentikan
 08.40 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan cidera
jaringan/prosedure invasive
09.00 Resiko infeksi berhubungan
dengan proses inflamasi luka
post operasi
EVALUASI SUMATIF
NO TGL/ DIAGNOSA
JAM
1 14.00 Nyeri akut berhubungan
dengan luka post OP
S : pasien mengatakan bergerak
harus pelan pelan, sudah bisa
makan sendiri, duduk sendiri
O : Pasien tampak tidak lagi
menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas bertahap jika
dapat ditoleransi dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan
S : Pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan perawatan luka,
keluarga pasien mengatakan sudah
paham cara merawat luka dengan
teknik aseptik dan juga sudah
memahami tanda gejala infeksi
O : luka tampak memerah, tidak
ada pus, tidak ada tanda tanda
infeksi, pasien tampak meringis
kesakitan saat dilakukan perawatan
luka, keluarga pasien sangat
kooperatif saat di latih cara
perawatan luka
A : masalah terasi sebagian
P : intervensi dihentikan pasien
pulang
EVASULASI TTD/
NAMA
S : pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:
Pasien tampak kooperatif, Skala
nyeri : 2
A : keluhan utama
pasien teratasi
P : intervensi
dihentikan pasien
pulang