GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG CIANJUR

Jalan Pramuka Nomor. 2, Karangtengah - Cianjur 43281
Telp. (0263) 2283953/
2283953 e-mail : kwarcab_0903@yahoo.com / Website : pramukacianjur.co.id

Nomor : 253 /0903-D Cianjur, 31 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penerimaan
maan Anggota SAR 0903
0
Gladi Satya Dharma XVII
XVI Tahun 2019

Yang Terhormat,
1. Para Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
2. Para Ketua Mabigus c.q Pembina Gudep
Se- Kwartir Cabang Cianjur
di
Tempat

Salam Pramuka,

Kami sampaikan dengan hormat,

hormat bahwa sesuai dengan
gan Program Kerja tahun 2019 Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Cianjur c.q Scout Rescue 0903 akan menyelenggarakan kegiatan Penerimaan
Anggota Baruaru Scout Rescue 0903 Angkatan XVII Tahun 2019
2019, kegiatan ini dibagi kedalam 3 tahap
antara lain :

a. Tahap Seleksi
Waktu pelaksanaan seleksi dilaksakan pada:
Hari/Tanggal : Jum’at, 22 November 2019
Tempat : Komplek Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur
Waktu : 08.00 s.d 15.00 WIB
b. Tahap I Pembekalan
Hari, Tanggal : Sabtu s.d Minggu,
Minggu 23-24
24 November 2019
Tempat : Komplek Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur
Waktu : 08.00 s.d 15.00 WIB
c. Tahap II Pemusatan
Hari,Tanggal : Rabu s.d Minggu,u, 25 Desember 2019 - 05 Januari 2020
Tempat : Mandala Kitri Scout Camp dan Kawasan Taman Nasional Gede
Pangrango Kawasan Gunung Geger Bentang
Waktu : 08.00 s.d Selesai
Sehubungan dengan hal diatas, dengan ini kami mohon kiranya Ketua Kwar
Kwartir Ranting dan Pembina
Gugus depan dapat mengirimkan anggota Pramuka Penegak dan Pandega untuk mengikuti ti kegiatan
tersebut dengan ketentuan persyaratan sebagaimana terlampir
terlampir.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
baik, kami ucapkan terima kasih.
kasih .

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur,

Ketua,

BUDHI RAHAYU TOYIB, S.Sos, MM –MT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Plt. Bupati Cianjur selaku Ketua Mabicab Pramuka
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur selaku Anggota Mabicab
3. Yth. Kepala Kementerian Agama Kab. Cianjur selaku Anggota Mabicab
4. Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Wilayah VI
 Lampiran I syarat peserta dan Perlengkapan Peserta

I. PERSYARATAN PESERTA
1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Tidak mempunyai penyakit ( Atshma, Jantung, Epilepsi, lumpuh yuni dan penyakit berat lainya )
3. Membawa surat Mandat dari Kwaraan / Membawa surat Mandat dari Sekolah
4. Membawa Surat Kesiapan Mengikuti Pelatihan yang di tanda tangani oleh calon Peserta dan Orang Tua
5. Membawa surat izin Orang tua ( bermateri 6000 rupiah )
6. Membawa Asuransi diri / Kartu BPJS / asuransi lainnya yang berlaku di Cianjur.
7. Membawa foto kopi SKU
8. Membawa surat Keterangan Sehat dari, Dokter / Rumah Sakit / Puskesmas
9. Membayar fee Kegiatan Rp. 300.000/dapat berubah sesuai kesepakatan pada saat tehnial meeting yang
diperuntukan untuk :
- Adminstrasi Kegiatan
- Kaos Kegiatan
- Brevet
- Badge
- Sewa dan pemeliharaan Perlengkapan Rescue
- PPPK
- Sertifikasi dan KTA Potensi SAR ( BASARNAS )

SELAMA KEGIATAN TIDAK ADA PUNGUTAN BIAYA TAMBAHAN

II. Perlengkapan Yang Harus Dibawa Bagi Peserta Yang Lulus Seleksi
1. Pakaian Pramuka lapangan 2 Stel
2. Pakian Ganti
3. Jacket / Sweater / Baju Hangat lainya
4. Perlengkapan Sholat
5. Perlengkapan Pribadi Lainya
6. Obat – batan Pribadi
7. Fotokopi SKU dan SKK
8. Kartu Asuransi BPJS, Prudential, dll
9. Fas foto 3x4 2 lembar
10. Surat Ijin Orangtua
11. Surat Mandat Kamabigus
12. Surat KIR dari Puskesmas
13. Kelengkapan Rescue Perorangan:

KAPORLAP NATURA

- Cariel minimal ukuran 60 liter - Beras 2 Liter

- Karet Gelang 10 buah - Bumbu Masak
- Obat – obatan Pribadi ( Norit 3 ples “ WAJIB “ ) - Sarden 2 kaleng
- Alat Masak ( kompor Lapangan, Trangia, Misting, parapin) - Cornet 2 kaleng
- Golok Tebas - Coklat
- Pisau lipat - Permen
- Survival Kit ( jarum jait, benang jait, kail pancing, benang - Hapermoat ( Quekeroat,
pancing ) biscuit marie + susu, )
- Ponco ( jas hujan Lebar ) - Makanan ringan
- Raincoat ( jas hujan ) - Mie instan 10 Bumgkus
- Alat Tulis ( Busur, Penggaris, Pensil, Balpoint, Penghapus, - Gula Merah / Gula Putih
Serutan Pensil, buku,Papan Landasan )
- Kompas Bidik - Kacang Hijau 5 Ons
- Senter ( + lampu cadangan dan batre cadangan )
- Sepatu Ceko ( standar TNI / POLRI ) + kaos kaki cadangan
-

Catatan : “ perlengkapan dan natura di atas standar pelatihan apabila mau membawa lagi yang diperlukan di persilahkan dan
setiap perlengkapan di wajibkan membawa cadangannya dan diperhitungkan sesuai dengan kebutuhan masing – masing “
 BIODATA
CALON
ON PESERTA GLADI SATYA DHARMA XVII TAHUN 2019
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA CIANJUR

1. Kwartir Ranting
2. Nama Lengkap
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Jabatan dalam Kepramukaan
Kepra
Jabatan Pokok di luar
5.
Kepramukaan
7. Agama
8. Golongan Darah
9. NTA
10. Nama Orang Tua

11. Alamat Lengkap

Nomor HP Orang Tua :
12. Nomor Telp. / HP
13. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD
SMP
SMA
S-I

B. Kegiatan Pramuka yg telah diikuti Tempat Tahun

RIWAYAT JABATAN DALAM KEPRAMUKAAN

14.
Jabatan Masa Bakti Tempat Ket.

Cianjur, Desember 2019

Calon Peserta

NT
NTA .
 SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Pangkalan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Dengan ini ( Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin ) kepada putera/puteri kami untuk
mengikuti Kegiatan Penerimaan Anggota Baru Scout Rescue 0903 Angkatan XVII tahun 2019.

Demikian Pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimaksih.

Cianjur, ………………….2019
Orang Tua / Wali

( ____________________________ )
Catatan :
Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………........

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Jabatan Pramuka : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan saya untuk mengikuti Kegiatan Penerimaan Anggota Baru Scout

Rescue 0903 Angkatan XVII tahun 2019, yang akan dilaksanakan pada Rabu s.d Minggu, 25 Desember

2019 - 05 Januari 2020.

Demikian Pernyataan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimaksih.

Cianjur, ………………………….. 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………………………...