LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Oktober 2021

UNIVERSITAS HALU OLEO

GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Oleh :
Andy Rafdi Al Bagiz, S.Ked
K1B1 21 008

Pembimbing
dr. Hasniah Bombang, M.Kes., Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Andy Rafdi Al Bagiz, S.Ked

Stambuk : K1B1 21 008

Judul Kasus : Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan klinik

pada Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Halu

Oleo.

Kendari, Oktober 2021

Mengetahui
Pembimbing,

dr. Hasniah Bombang, M.Kes., Sp.A

 BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. M.D.

Umur : 3 Tahun

Alamat : Punggolaka

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Belum Sekolah

No RM : 1 08 24 40

Tanggal Masuk RS : 03/10/2021

B. Anamnesis (Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama

BAB cair

2. Anamnesis terpimpin

Seorang anak laki-laki usia 3 tahun masuk rumah sakit diantar oleh orang

tuanya dengan keluhan BAB cair (+), ampas (+), lendir (-), darah (-) dengan

frekuensi ± 4 kali dalam sehari yang dialami sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini

disertai dengan sakit perut (+), lemas (+), muntah (+), nafsu makan menurun

dan anak tampak ingin minum (haus). 3 hari SMRS pasien sempat demam dan

diberi paracetamol oleh ayahnya dan muntah sebanyak 1 kali. Keluhan lain

mata cekung (+), turgor kulit melambat, sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), sesak
 (-), nyeri menelan (-), BAK dalam batas normal, Riwayat alergi (-). Pasien telah

diberikan zinc sirup oleh ayahnya. Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 1

tahun yang lalu. Ibu pasien mengatakan tidak ada yang mengeluhkan hal sama

di rumah. Sehari-hari menurut ibu pasien satu keluarga biasa minum air yang

berasal dari sumur dan telah dimasak. Seluruh alat makan dicuci menggunakan

air sumur yang sama. Botol susu biasanya hanya dicuci dengan menggunakan

air biasa bukan air mendidih. Ayah pasien mengatakan biasa membelikan

jajanan diluar rumah untuk anaknya.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dan ibu rutin melakukan

pemeriksaan kehamilan teratur di puskesmas. Sakit selama kehamilan

disangkal.

Riwayat Kelahiran : Pasien lahir normal, cukup bulan sesuai masa kehamilan,

berat bayi lahir 3200 gram langsung menangis kuat dan tidak biru.

Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai anjuran pemerintah.

Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas normal.

Riwayat Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir minum susu formula.

C. PemeriksaanFisik

KU : Sakit sedang , Compos mentis

Antropometri : BB : 14 kg │ TB : 104 cm

Status Gizi : Gizi Baik

Tanda Vital :

TD : 100/60 mmHg P : 22 x/menit

N : 120x/menit S : 36,4 oC

SpO2 : 99 %

Kepala : Normocephal

Muka : Simetris kanan dan kiri

Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut

Telinga : Otorhea (-), perdarahan (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-), Edema palpebra (-/-),

Cekung (+/+)

Hidung : Rinorhea (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut : Bibir Kering (+), sianosis (-), kering (-), Lidah Kotor (-)

Tenggorok : Hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru :

Inspeksi : Normochest, Pergerakan hemithorax simetris, Retraksi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

Batas kiri ICS V Linea midclavicularis sinistra

Batas kanan ICS IV Linea parasternalis dekstra

Aukultasi : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat

Perkusi : Tymphani
 Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, Turgor

melambat

Limpa : Tidak teraba

Hati : Tidak teraba

Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Anggota Gerak : Akral hangat, CRT <2 detik

Kulit : Ikterik (-), pucat (-), Rumple Leede (-)

Tasbeh : (-)

Col. Vertebralis : spondilitis (-) skoliosis (-)

KPR : (+)

APR : (+)

Refleks Patologis : (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan Darah Rutin

(03 Oktober 2021)

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 7,8 4,0-10,0 x10^3/uL
RBC 4,29 3,50-5,50 x 10^6/uL
HGB 11,0 11,0-16,0 g/dL
HCT 29,3 36,0-48,0 %
MCV 68,5 80,0-99,0 fL
MCH 25,6 26,0-32,0 pg
MCHC 37,5 32,0-36,0 g/dL
PLT 214 100.300^3/uL
Tabel 1. Pemeriksaan Darah Rutin

E. Resume

Seorang anak laki-laki usia 3 tahun masuk rumah sakit diantar oleh orang

tuanya dengan keluhan BAB cair (+), ampas (+), lendir (-), darah (-) dengan

frekuensi ± 4 kali dalam sehari yang dialami sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini

disertai dengan sakit perut (+), lemas (+), nafsu makan menurun dan anak tampak

ingin minum (haus). 3 hari SMRS pasien sempat demam dan diberi paracetamol

oleh ayahnya dan muntah sebanyak 1 kali. Keluhan lain mata cekung (+), turgor

kulit melambat, sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), sesak (-), nyeri menelan (-),

BAK dalam batas normal, Riwayat alergi (-). Pasien telah diberikan zinc sirup oleh

ayahnya. Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 1 tahun yang lalu. Ibu pasien

mengatakan tidak ada yang mengeluhkan hal sama di rumah. Sehari-hari menurut

ibu pasien satu keluarga biasa minum air yang berasal dari sumur dan telah

dimasak. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air sumur yang sama. Botol
 susu biasanya hanya dicuci dengan menggunakan air biasa bukan air mendidih.

Ayah pasien mengatakan biasa membelikan jajanan diluar rumah untuk anaknya.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dan ibu rutin melakukan

pemeriksaan kehamilan teratur di puskesmas. Sakit selama kehamilan disangkal.

Riwayat Kelahiran : Pasien lahir normal, cukup bulan sesuai masa kehamilan,

berat bayi lahir 3200 gram langsung menangis kuat dan tidak biru.

Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai anjuran pemerintah.

Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas normal.

Riwayat Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir minum susu formula

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang,

pemeriksaan tanda vital didapatkan TD:100/60 mmHg, P: 22x/menit, N:

120x/menit, S:36,4oC dan SpO2 : 99%. Didapatkan mata cekung (+/+), bibir

kering (+), Nyeri Tekan Epigastrium (+), peristaltik (+) Kesan meningkat, Turgor

kulit kembali lambat.

Pada pemeriksaan penunjang darah rutin tanggal 03 Oktober 2021 : WBC

7,8x103/µL, RBC 4,29x 106/µL, HGB 11 g/dL, HCT 29,3 %, PLT 214x103/µL.

F. DIAGNOSA

Gastroenteritis Akut Dengan Dehidrasi Ringan Sedang

G. PERENCANAAN

1. Rencana Diagnostik
 Observasi tanda-tanda vital, keadaan umum, dan balance cairan, pemeriksaan

darah rutin.

2. Rencana Terapi

a. Non Medikamentosa

Monitoring tanda-tanda vital, keadaan umum, balance cairan, dan tirah

baring. Lanjutkan pemberian nutrisi sehari-hari, Edukasi

b. Medikamentosa

1) IVFD KAEN 3B 20 tpm

2) Zinc syr 1x20 mg

H. PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Rencana Terapi

03/10/2021 S: BAB Cair ± 4 kali, ampas (+), P:

lendir (-), darah (-), muntah 1 • IVFD KAEN 3B 20

kali, nyeri perut, tidak nafsu tpm

makan • Zinc syr 1x20 mg

O: • Lanjutkan pemberian

• KU: Sakit Sedang, nutrisi sehari-hari

Compos Mentis • Edukasi

• TD : 100/60 mmHg

• Nadi: 120x/menit

• Pernapasan: 22 x/menit

• Suhu: 36,4 oC

• Spo2: 99 %

• Mata: Cekung (+),

anemis (-), ikterik (-)

• Mulut: Bibir kering (+)

• Respirasi:

Bronkovesikuler, Ronkhi -/-,

Wheezing -/-

• CVS: Bunyi Jantung I/II

Murni

• Abdomen : Peristaltic

usus (+) kesan meningkat,

nyeri tekan (+) regio

 epigastrium, Turgor

melambat

• Integumen: Sianosis (-),

Pucat (-)

A : GEA dengan dehidrasi ringan

sedang
04/10/2021 S: BAB Cair ± 2 kali, ampas (+) P:

warna kuning, muntah 1 kali, • IVFD KAEN 3B 20

nyeri perut, tidak nafsu makan tpm

O: • Zinc syr 1x20 mg

• KU: Sakit Sedang, • Lanjutkan

Compos Mentis pemberian nutrisi sehari-

• TD : 100/60 mmHg hari

• Nadi: 88x/menit • Edukasi

• Pernapasan: 34 x/menit

• Suhu: 36,2 oC

• Spo2: 99 %

• Mata: Cekung (+),

anemis (-), ikterik (-)

• Mulut: Bibir kering (-)

• Abdomen : peristaltik

usus (+) kesan meningkat,

 nyeri tekan (+) regio

epigastrium, Turgor melambat

A : GEA dengan dehidrasi ringan

sedang
05/10/2021 S: BAB Cair ± 1 kali, ampas (+), P:

nafsu makan membaik, nyeri • IVFD KAEN 3B 20

perut membaik tpm

O: • Zinc syr 1x20 mg

• KU: Baik, Compos Mentis • Lanjutkan pemberian

• TD : 100/60 mmHg nutrisi sehari-hari

• Nadi: 96x/menit • Edukasi

• Pernapasan: 36 x/menit

• Suhu: 36,5 oC

• Spo2: 99 %

• Mata: Cekung (-), anemis (-),

ikterik (-)

• Mulut: Bibir kering (-)

• Abdomen : peristaltic usus (+)

kesan meningkat

• Integumen: Sianosis (-), Pucat

(-)

A : GEA dengan dehidrasi ringan

 sedang
Tabel 2. Perkembangan pasien saat perawatan di RS.dr.R.Ismoyo

I. PROGNOSIS

Ad Vitam: bonam

Ad Functionam: Dubia ad bonam

Ad Sanactionam: Dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Gastroenteritis adalah adanya inflamasi pada membran mukosa saluran

pencernaan dan ditandai dengan diare dan muntah. Diare adalah buang air besar

(defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan

air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. 1

B. EPIDEMIOLOGI
 Gastroenteritis akut merupakan salah satu penyakit yang sangat sering

ditemui. Penyakit ini lebih sering mengenai anak-anak. Anak-anak di negara

berkembang lebih beresiko baik dari segi morbiditas maupun mortalitasnya.

Penyakit ini mengenai 3-5 miliar anak setiap tahun dan menyebabkan sekitar 1,5-

2,5 juta kematian per tahun atau merupakan 12 % dari seluruh penyebab

kematian pada anak-anak pada usia di bawah 5 tahun.2

Pada orang dewasa, diperkirakan 179 juta kasus gastroenteritis akut terjadi

setiap tahun, dengan angka rawat inap 500.000 dan lebih dari 5000 mengalami

kematian. Secara umum , negara berkembang memiliki angka rawat inap yang

lebih tinggi dibandingkan dengan negara maju. Ini dimungkinkan berdasarkan

fakta bahwa anak-anak di negara maju memiliki status gizi dan layanan

kesehatan primer yang lebih baik.2

Di Indonesia pada tahun 2010 diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi

tertentu masih menduduki peringkat pertama penyakit terbanyak pada pasien

rawat inap di Indonesia yaitu sebanyak 96.278 kasus dengan angka kematian

(Case Fatality Rate/CFR) sebesar 1,92%.2

C. ETIOLOGI

Penyakit gastroenteritis dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

1. Faktor Infeksi

1) Virus

Sejak tahun 1940-an, virus sudah dicurigai sebagai penyebab penting

dari gastroenteritis. Tetapi peranannya belum jelas sampai Kapikian

mengidentifikasi adanya virus (Norwalk virus) pada feses sebagai

penyebab gastroenteritis. Satu tahun kemudian, Bishop et al.,

mengobservasi keberadaan rotavirus pada mukosa usus anak dengan

gastroenteritis, dan pada tahun 1975, astrovirus dan adenovirus

diidentifikasi pada feses anak yang mengalami diare akut. Sejak saat itu,

jumlah virus yang dihubungkan dengan gastroenteritis akut semakin

meningkat.3

a. Rotavirus

Rotavirus adalah virus yang paling sering menyebabkan diare

yang parah pada anak-anak di Amerika Serikat. Hampir semua anak

pernah terinfeksi virus ini pada usia 3-5 tahun (Parashar dan Glass,

2012). Virus ini tercatat menyebabkan sekitar 1/3 kasus diare yang

dirawat inap dan menyebabkan 500.000 kematian di dunia setiap tahun.3

Infeksi pada orang dewasa biasanya bersifat subklinis. Pada

tahun 1973, Bishop dan rekannya melihat dengan mikroskop elektron,

pada epitel duodenum anak yang mengalami diare, adanya virus

berukuran 70 nm yang kemudian dikenal sebagai rotavirus (dalam

bahasa Latin , rota = wheel) karena tampilannya.

Rotavirus adalah anggota suku Reoviridae dengan struktur

non-enveloped icosahedral dan ketika diobservasi di bawah mikroskop

elektron, mereka memiliki bentuk seperti roda.4

 Rotavirus diklasifikasikan kedalam grup, subgrup dan serotipe

berdasarkan protein kapsidnya. Virus ini memiliki 7 grup yaitu A-G.

Kebanyakan virus yang menyerang manusia adalah grup A , tetapi grup

B dan C juga dapat menyeebabkan penyakit pada manusia.

Rotavirus menginfeksi enterosit yang matur pada ujung vili

usus halus dan menyebabkan atrofi epitelium vilus, hal ini dikompensasi

dengan repopulasi dari epitelium oleh immature secretor cell, dengan

hiperplasia sekunder dari kripta. Sudah dikemukakan bahwa terjadi

kerusakan selular yang merupakan akibat sekunder dari iskemi vilus.

Mekanisme yang menginduksi terjadinya diare akibat virus ini belum

sepenuhnya dimengerti, tetapi ada yang mengatakan bahwa diare

muncul dimediasi oleh penyerapan epitelium vilus yang relatif menurun

berhubungan dengan kapasitas sekretori dari sel kripta. Terdapat juga

hilangnya permeabilitas usus terhadap makromolekul seperti laktosa,

akibat penurunan disakaridase pada usus. Sistem saraf enterik juga

distimulasi oleh virus ini, menyebabkan induksi sekresi air dan

elektrolit. Hal ini menyebabkan terjadinya diare.4

b. Enterik Adenovirus

Virus ini menyebabkan 2-12% episode diare pada anak.

Human adenovirus merupakan anggota keluarga Adenoviridae dan

merupakan virus DNA tanpa kapsul, diameter 70 nm, dan bentuk

icosahedral simetris. Ada 4 genus yaitu Mastadenovirus, Aviadenovirus,

 Atadenovirus, dan Siadenovirus. Pada waktu kini terdapat 51 tipe

antigen human adenovirus yang telah diketahui. Virus ini

diklasifikasikan ke dalam enam grup (A-F) berdasarkan sifat fisik, kimia

dan kandungan biologis mereka (WHO, 2004). Serotipe enterik yang

paling sering berhubungan dengan gastroenteritis adalah adenovirus 40

dan 41, yang termasuk dalam subgenus F. Lebih jarang lagi, serotipe 31,

12 dan 18 dari subgenus A dan serotipe 1, 2, 5 dan 6 dari subgenus C

juga terlibat sebagai penyebab diare akut. Sama dengan gastroenteritis

yang disebabkan oleh rotavirus, lesi yang dihasilkan oleh serotipe 40

dan 41 pada enterosit menyebabkan atrofi vili dan hiperplasia kripta

sebagai respon kompensasi, dengan akibat malabsorbsi dan kehilangan

cairan.4

c. Astrovirus

Virus ini menyebabkan 2-10 % kasus gastroenteritis ringan

sampai sedang pada anak anak. Astrovirus dilaporkan sebagai virus

bulat kecil dengan diameter 28 nm dengan tampilan seperti bintang bila

dilhat dengan mikroskop elektron. Genom virus ini terdiri dari single-

stranded, positive- sense RNA. Astrovirus diklasifikasikan menjadi

beberapa serotipe berdasarkan kereaktifan dari protein kapsid dengan

poliklonal sera dan monoklonal antibodi.3

d. Human Calcivirus
 Infeksi human calcivirus sangat sering terjadi dan kebanyakan

orang dewasa sudah memiliki antibodi terhadap virus ini. Virus ini

merupakan penyebab tersering gastroenteritis pada orang dewasa dan

sering menimbulkan wabah. (Wilhelmi et al., 2003). Human calcivirus

adalah anggota keluarga Calciviridae, dan dua bentuk umum sudah

digambarkan yaitu Norwalk-like viruses (NLVs) dan Sapporo-like

viruses (SLVs) yang sekarang disebut norovirus dan sapovirus.

Virionnya disusun oleh single-structure capsid.4

2) Bakteri

Infeksi bakteri menyebabkan 10%-20% kasus gastroenteritis. Bakteri yang

paling sering menjadi penyebab gastroenteritis adalah species, Campylobacter

species, Shigella species and Yersina species. Beberapa bakteri yang dapat

menyebabkan gastroenteritis adalah :

a. Salmonella

Infeksi salmonella kebanyakan melalui makanan atau minuman yang

tercemar kuman salmonella. Sekitar 40000 kasus salmonella gastroenteritis

dilaporkan setiap tahun. Salmonella mencapai usus melalui proses

pencernaan. Asam lambung bersifat letal terhadap organisme ini tapi

sejumlah besar bakteri dapat menghadapinya dengan mekanisme

pertahanan. Pasien dengan gastrektomi atau sedang mengkonsumsi bahan

yang menghambat pengeluaran asam lambung lebih cenderung mengalami

infeksi salmonella. Salmonella dapat menembus lapisan epitel sampai ke

 lamina propria dan mencetuskan respon leukosit. Beberapa spesies seperti

Salmonella choleraesuis dan Salmonella typhi dapat mencapai sirkulasi

melalui sistem limfatik. Salmonella menyebabkan diare melalui beberapa

mekanisme. Beberapa toksin telah diidentifikasi dan prostaglandin yang

menstimulasi sekresi aktif cairan dan elektrolit mungkin dihasilkan.5

b. Shigella

Ada dua bentuk yaitu bentuk diare (air) dan bentuk disentri. Shigella

tertentu melekat pada tempat perlekatan pada permukaan sel mukosa usus.

Organisme ini menembus sel dan berproliferasi. Multiplikasi intraepitel

merusak sel dan mengakibatkan ulserasi mukosa usus. Invasi epitelium

menyebabkan respon inflamasi. Pada dasar lesi ulserasi, erosi pembuluh

darah mungkin menyebabkan perdarahan. Spesies Shigella yang lain

menghasilkan exotoksin yang dapat menyebabkan diare. 5

c. Campylobacter

Campylobacter memanfaatkan mobilitas dan kemotaksis untuk

menelusuri permukaan epitel saluran cerna, tampak menghasilkan adhesin

dan sitotoksin dan memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada

makrofag, monosit dan sel epitel tetapi terutama dalam vakuola .5

d. E.Coli

E. coli terdapat sebagai komensal dalam usus manusia mulai dari lahir

sampai meninggal. Walaupun umumnya tidak berbahaya , tetapi beberapa

jenis dapat menyebabkan gastroenteritis.

 E. coli yang dapat menyebabkan diare dibagi dalam tiga golongan, yaitu:

a) Enteropathogenic (EPEC) : tipe klasik

b) Enterotoxigenic (ETEC)

c) Enteroinvasive (EIEC)

3) Parasit dan Protozoa

Giardia lamblia adalah infeksi protozoa yang paling sering menyebabkan

gastroenteritis. Protozoa yang lain mencakup Cryptosporidium dan Entamoeba

hystolitica.

a. Lamblia

Giardia adalah protozoa yang memiliki flagel, ditransmisikan melalui

jalur fekal-oral melalui makanan atau air yang terkontaminasi feses. Setelah

ditelan dalam bentuk kista eksitasi melepaskan organisme di bagian atas

usus halus. Giardia kemudian melekat pada permukaan membran brush

border enterosit. Bakteri ini menyebabkan lesi sehingga terjadi defisiensi

laktosa dan malabsorbsi.

b. Cryptosporadium

Organisme ini ditransmisikan melalui berbagai cara yang mencakup

fekal- oral, tangan ke mulut, dan orang ke orang melalui makanan, air, atau

hewan peliharaan yang terkontaminasi terutama kucing.

c. Entamoeba Hystolitica
 Protozoa ini ditransmisikan melalui jalur fekal-oral. Infeksi protozoa

ini dimulai dengan tertelannya dalam bentuk kista. Eksitasi terjadi pada

kolon kemudian dilepaskan dalam bentuk trofozoid yang selanjutnya

menginvasi mukosa mengakibatkan peradangan dan ulserasi mukosa.

4) Faktor Makanan

1. Malabsorbsi

a. Malabsorbsi karbohidrat

b. Malabsorbsi lemak : terutama Long Chain Triglyceride

c. Malabsorbsi protein : asam amino, B laktoglobulin

d. Malabsorbsi vitamin dan mineral

2. Keracunan Makanan

Makanan yang beracun (mengandung toksin bakteri) merupakan salah

satu penyebab terjadinya diare. Ketika enterotoksin terdapat pada makanan

yang dimakan, masa inkubasi sekitar satu sampai enam jam. Ada dua bakteri

yang sering menyebabkan keracunan makanan yang disebabkan adanya

toksin yaitu: Hampir selalu S. Aureus, bakteri ini menghasilkan enterotoksin

yang tahan panas. Kebanyakan pasien mengalami mual dan muntah yang

berat.2

D. GAMBARAN KLINIS

Manifestasi klinis penyakit gastroenteritis bervariasi. Berdasarkan salah satu

hasil penelitian yang dilakukan pada orang dewasa :

a. Mual (93%)
b. Muntah (81%)

c. Diare (89%)

d. Nyeri abdomen(76%)

Gejala klinis diatas adalah gejala yang paling sering dilaporkan oleh

kebanyakan pasien. Tanda- tanda dehidrasi sedang sampai berat, seperti membran

mukosa yang kering, penurunan turgor kulit, atau perubahan status mental, terdapat

pada <10 % pada hasil pemeriksaan. Gejala pernafasan, yang mencakup radang

tenggorokan, batuk, dan rinorea, dilaporkan sekitar 10% . Beberapa gejala klinis yang

sering ditemui adalah:5

a. Diare

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau

setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya

lebih dari 200 gram atau 200 ml dalam 24 jam. Pada kasus gastroenteritis diare

secara umum terjadi karena adanya peningkatan sekresi air dan elektrolit.5

b. Mual Muntah

Muntah diartikan sebagai adanya pengeluaran paksa dari isi lambung

melalui mulut. Pusat muntah mengontrol dan mengintegrasikan terjadinya

muntah. Lokasinya terletak pada formasio retikularis lateral medulla oblongata

yang berdekatan dengan pusat-pusat lain yang meregulasi pernafasan,

vasomotor, dan fungsi otonom lain. Pusat-pusat ini juga memiliki peranan
 dalam terjadinya muntah. Stimuli emetic dapat ditransmisikan langsung ke

pusat muntah ataupun melalui chemoreceptor trigger zone.5

Muntah dikoordinasi oleh batang otak dan dipengaruhi oleh respon dari

usus, faring, dan dinding torakoabdominal. Mekanisme yang mendasari mual

itu sendiri belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga terdapat peranan korteks

serebri karena mual itu sendiri membutuhkan keadaan persepsi sadar.5

Mekanisme pasti muntah yang disebabkan oleh gastroenteritis belum

sepenuhnya diketahui. Tetapi diperkirakan terjadi karena adanya peningkatan

stimulus perifer dari saluran cerna melalui nervus vagus atau melalui serotonin

yang menstimulasi reseptor 5HT3 pada usus. Pada gastroenteritis akut iritasi

usus dapat merusak mukosa saluran cerna dan mengakibatkan pelepasan

serotonin dari sel-sel chromaffin yang selanjutnya akan ditransmisikan

langsung ke pusat muntah atau melalui chemoreseptor trigger zone. Pusat

muntah selanjutnya akaN mengirimkan impuls ke otot-otot abdomen, diafragma

dan nervus viseral lambung dan esofagus untuk mencetuskan muntah.5

c. Nyeri Perut

Banyak penderita yang mengeluhkan sakit perut. Rasa sakit perut

banyak jenisnya. Hal yang perlu ditanyakan adalah apakah nyeri perut yang

timbul ada hubungannnya dengan makanan, apakah timbulnya terus menerus,

adakah penjalaran ke tempat lain, bagaimana sifat nyerinya dan lain-lain.

Lokasi dan kualitas nyeri perut dari berbagai organ akan berbeda, misalnya
 pada lambung dan duodenum akan timbul nyeri yang berhubungan dengan

makanan dan berpusat pada garis tengah epigastrium atau pada usus halus

akan timbul nyeri di sekitar umbilikus yang mungkin sapat menjalar ke

punggung bagian tengah bila rangsangannya sampai berat. Bila pada usus

besar maka nyeri yang timbul disebabkan kelainan pada kolon jarang

bertempat di perut bawah. Kelainan pada rektum biasanya akan terasa nyeri

sampai daerah sacral.5

d. Demam

Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-

hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu ( set point ) di

hipotalamus.

Temperatur tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron-neuron baik di

preoptik anterior hipotalamus dan posterior hipotalamus menerima dua jenis

sinyal, satu dari saraf perifer yang mengirim informasi dari reseptor

hangat/dingin di kulit dan yang lain dari temperatur darah. Kedua sinyal ini

diintegrasikan oleh thermoregulatory center di hipotalamus yang

mempertahankan temperatur normal. Pada lingkungan dengan subuh netral,

metabolic rate manusia menghasilkan panas yang lebih banyak dari kebutuhan

kita untuk mempertahankan suhu inti yaitu dalam batas 36,5-37,5ºC.5

Pusat pengaturan suhu terletak di bagian anterior hipotalamus. Ketika

vascular bed yang mengelilingi hipotalamus terekspos pirogen eksogen tertentu

(bakteri) atau pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF), zat metabolik asam
 arakidonat dilepaskan dari sel-sel endotel jaringan pembuluh darah ini. Zat

metabolik in seperti prostaglandin E2, melewati blood brain barrier dan

menyebar ke daerah termoregulator hipotalamus, mencetuskan serangkaian

peristiwa yang meningkatkan set point hipotalamus. Dengan adanya set point

yang lebih tinggi, hipotalamus mengirim sinyal simpatis ke pembuluh darah

perifer, menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan pembuangan panas dari

kulit.5

E. PENEGAKKAN DIAGNOSA

a. Anamnesis

Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu

mual, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa air,

malabsorbtif, atau berdarah tergantung bakteri yang menyebabkan.

Curiga terjadinya gastroenteritis apabila terjadi perubahan tiba-tiba

konsistensi tinja menjadi lebih berair, dan/atau muntah yang terjadi tiba-tiba.

Pada anak biasanya diare berlangsung selama 5-7 hari dan kebanyakan berhenti

dalam 2 minggu. Muntah biasanya berlangsung selama 1-2 hari, dan

kebanyakan berhenti dalam 3 hari.Tanyakan :

a) Kontak terakhir dengan seseorang yang mengalami diare akut dan/atau

muntah

b) Pajanan terhadap sumber infeksi enterik yang diketahui (mungkin dari

makanan atau air yang terkontaminasi)

c) Perjalanan atau bepergian.6

 b. Pemeriksaan fisik

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat

berguna dalam menentukan keparahan penyakit. Status volume dinilai dengan

menilai perubahan pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda

toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama juga merupakan hal yang

penting dilakukan.6

c. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan tinja

Pemeriksaan tinja yang dilakukan adalah pemeriksaan makroskopik dan

mikroskopik, biakan kuman, tes resistensi terhadap berbagai antibiotika, pH

dan kadar gula, jika diduga ada intoleransi laktosa.

b) Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah yang dilakukan mencakup pemeriksaan darah lengkap,

pemeriksaan elektrolit, pH dan cadangan alkali, pemeriksaan kadar ureum.6

F. KOMPLIKASI

a. Dehidrasi

Dehidrasi ialah komplikasi yang paling sering terjadi pada penderita

gastroenteritis. Penentuan derajat dehidrasi :

 Tabel 3. Klasifikasi Dehidrasi

Catatan :

• Pembacaan tabel dari kanan ke kiri.

• Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai≥ 2 gejala/tanda pada

kolom yang sama.7

b. Gangguan keseimbangan asam basa (Metabolik asidosis)

Metabolik asidosis terjadi karena adanya kehilangan Na-bikarbonat

bersama tinja, adanya ketosis kelaparan akibat metabolisme lemak tidak

sempurna sehingga terjadi penimbunan keton dalam tubuh, terjadi penimbunan

asam laktat, produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak

dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria), dan terjadinya

pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler.

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan.

 Pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan

Kuszmaull.7

c. Hipoglikemia

Gejala-gejala hipoglikemia berupa lemas, apatis, peka rangsang,

tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

d. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/tanpa muntah, dapat terjadi gangguan

sirkulasi darah berupa syok hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang

dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan

dalam otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditangani penderita dapat

meninggal.7

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang kita lakukan pada pasien dewasa berdasarkan WGO

Guideline (2012), yaitu :3

a. Melakukan penilaian awal

b. Tangani dehidrasi

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi

semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun

sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:

a) Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

 Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan

oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya

lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas

ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu

mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah

hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO

dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.

Tabel 4. Komposisi Oralit Baru.

Ketentuan pemberian oralit formula baru.

a) Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b) Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk

persediaan 24 jam

c) Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan

ketentuan: Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali

BAB Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB
 d) Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka

sisa larutan harus dibuang.3

b) Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat

mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular

beberapa tahun terakhir karena memilik evidence based yang bagus. Beberapa

penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa

diare selam 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan

mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien

anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang

dikeluarkan. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk

memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil,

dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti

oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan,

serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam system kekebalan tubuh dan

meripakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.3

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut

didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi

saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare.

Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh

usus halus,meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan

 jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat

pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di

negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah

terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang

rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat

menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan

risiko terjadinya dehidrasi pada anak.3

Dosis zinc untuk anak-anak

Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg (½ tablet) per hari Anak di atas

umur 6 bulan: 20 mg (1 tablet) per hari.

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah

sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang,

ASI , atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit.3

c) ASI dan makanan tetap diteruskan

Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk

mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang hilang. Pada diare

berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan

menandakan fase kesembuhan.3

d) Antibiotik selektif

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah

atau kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang
lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium

difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Antibiotika

pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar

diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self-limited dan tidak dapat dibunuh

dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri

pathogen seperti . cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella,

Campylobacter,dan sebagainya.8
 Tabel 5. Antibiotik Selektif

e) Nasihat kepada orang tua

Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum

sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
H. PENCEGAHAN

Upaya pencegahan yang dapat dilakukan untuk penyakit gastroenteritis

dapat dilakukan melalui berbagai cara salah satunya adalah dengan pemberian

vaksin rotavirus, dimana rotavirus itu sendiri sangat sering menyebabkan

penyakit ini. Selain itu hal lain yang dapat kita lakukan ialah dengan

meningkatkan kebersihan diri dengan menggunakan air bersih ataupun

melaksanakan kebiasaan mencuci tangan dan juga memperhatikan kebersihan

makanan karena makanan merupakan salah satu sumber penularan virus yang

menyebabkan gastroenteritis.8
 BAB III

ANALISIS KASUS

Kasus Analisis
Anak laki-laki 3 tahun keluhan • Gastroenteritis akut merupakan salah satu

BAB cair (+), ampas (+) penyakit yang sangat sering ditemui. Penyakit

dengan frekuensi ± 4 kali ini lebih sering mengenai anak-anak,

dalam sehari. merupakan salah satu penyebab kematian

pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. 2

• Pada kasus gastroenteritis diare secara umum

terjadi karena adanya peningkatan sekresi air

dan elektrolit. 5
Keluhan ini disertai dengan  Tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat,

sakit perut (+), lemas (+), nafsu seperti mata cekung, membran mukosa yang

makan menurun dan anak kering, penurunan turgor kulit, atau

tampak ingin minum (haus), perubahan status mental, terdapat pada <10 %

mata cekung (+), turgor kulit pada hasil pemeriksaan. Gejala pernafasan,

melambat, Riwayat alergi (-). 3 yang mencakup radang tenggorokan, batuk,

hari SMRS pasien sempat dan rinorea, dilaporkan sekitar 10% .

demam dan diberi paracetamol Beberapa gejala klinis yang sering ditemui

oleh ayahnya dan muntah adalah diare, mual, muntah, nyeri perut,
 sebanyak 1 kali. demam. 5
Sehari-hari menurut ibu pasien • Faktor lingkungan diare berkaitan dengan

satu keluarga biasa minum air sanitasi meliputi sarana air bersih (SAB),

yang berasal dari sumur dan jamban, kualitas bakterologis air, saluran

telah dimasak. Seluruh alat pembuangan air limbah (SPAL), dan kondisi

makan dicuci menggunakan air rumah. 10

sumur yang sama. Botol susu • Faktor–faktor yang mempengaruhi kejadian

biasanya hanya dicuci dengan diare pada anak adalah faktor lingkungan.

menggunakan air biasa bukan Ruanglingkup kebersihan lingkungan

air mendidih. Ayah pasien diantaranya adalah perumahan, pembuangan

mengatakan biasa membelikan kotoran manusia, penyediaan air bersih,

jajanan diluar rumah untuk pembuangan sampah, dan pembuangan air

anaknya. Riwayat Nutrisi tidak kotor (limbah). 9

pernah diberikan ASI, dari lahir • Kebiasaan tidak mencuci tangan dengan

minum susu formula. sabun setelah buang air besar merupakan

kebiasaan yang dapat membahayakan anak,

terutama ketika sang ibu memasak makanan

dan menyuapi anaknya, maka makanan

tersebut dapat terkontaminasi oleh kuman

sehingga dapat menyebabkan diare. 9

Ayah pasien mengatakan biasa • Makanan yang beracun (mengandung

membelikan jajanan diluar toksin bakteri) merupakan salah satu penyebab

rumah untuk anaknya. Riwayat terjadinya diare. Ketika enterotoksin terdapat

Nutrisi tidak pernah diberikan pada makanan yang dimakan, masa inkubasi

ASI, dari lahir minum susu sekitar satu sampai enam jam. Ada dua bakteri

formula. yang sering menyebabkan keracunan makanan

yang disebabkan adanya toksin yaitu Hampir

selalu S. Aureus, bakteri ini menghasilkan

enterotoksin yang tahan panas. Kebanyakan

pasien mengalami mual dan muntah yang

berat.2

• Pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif dan

kebiasaan mencuci tangan merupakan faktor

perilaku yang berpengaruh dalam penyebaran

kuman enterik dan menurunkan risiko

terjadinya diare. Terdapat hubungan antara

pemberian ASI eksklusif dengan diare pada

bayi dibawah 3 tahun. Bayi yang tidak

mendapat ASI eksklusif sebagian besar

(52.9%) menderita diare, sedangkan bayi

dengan ASI eksklusif hanya 32.31% yang

menderita diare. 9
Pada pemeriksaan fisik • Tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat,

didapatkan keadaan umum sakit seperti mata cekung, membran mukosa yang
sedang, pemeriksaan tanda vital kering, penurunan turgor kulit, atau perubahan

didapatkan TD:100/60 mmHg, P: status mental, terdapat pada <10 % pada hasil

22x/menit, N: 120x/menit, pemeriksaan. Gejala pernafasan, yang

S:36,4oC dan SpO2 : 99%. mencakup radang tenggorokan, batuk, dan

Didapatkan mata cekung (+/+), rinorea, dilaporkan sekitar 10% . Beberapa

bibir kering (+), Nyeri Tekan gejala klinis yang sering ditemui adalah diare,

Epigastrium (+), peristaltik (+) mual, muntah, nyeri perut, demam. 5

Kesan meningkat, Turgor kulit • Pada keadaan diare akan terjadi hipermotilitas

kembali lambat. usus dan peningkatan sekresi mucus yang akan

menghambat absorbsi makanan sehingga

menyebabkan gangguan suplai nutrisi ke

organ.9

• Hiperperistaltik akan mengakibatkan

berkurangnya kesempatan usus untuk

menyerap makanan sehingga timbul

gastroenteritis. Sebaliknya bila peristaltik usus

menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh

berlebihan, selanjutnya timbul pula

gasteoenteritis.5
Pada pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan laboratorium dikerjakan secara

darah rutin tanggal 03 Oktober rutin pada kasus diare, untuk mengevaluasi

2021 : WBC 7,8x103/µL, RBC gangguan darah dan elektrolit pada pasien
4,29x 106/µL, HGB 11 g/dL, yang dapat memperberat kondisi pasien. Pada

HCT 29,3 %, PLT 214x103/µL. pemeriksaan darah rutin hanya didapatkan

anemia normokromik normositer namun tidak

ditemukan adanya leukositosis. 9

• IVFD KAEN 3B 20 tpm • Pada terapi medikamentosa yang diberikan

adalah pertama, pemberian cairan. Terapi

• Zinc syr 1x20 mg
cairan yang diberikan pasien ini menggunakan
• Lanjutkan pemberian nutrisi
ka-en 3B. Ka-en 3B merupakan larutan
sehari-hari
rumatan untuk menyalurkan atau memelihara

• Edukasi keseimbangan air dan elektrolit untuk

mengganti ekskresi harian pada keadaan

asupan makanan per oral yang tidak

mencukupi atau tidak mungkin diberikan.

Pada 1L ka-en 3B terdapat Na 50 mEq, K 20

mEq, Cl 50 mEq, laktat 20 mEq, dan glukosa

27 gr. Pada kasus ini sudah tepat dalam

pemberian ka-en 3B karena pada kasus diare

terjadi kehilangan cairan yang banyak melalui

feses dan akan mengakibatkan

ketidakseimbangan elektrolit. 9

• Defiensi zinc pada diare persisten atau kronis

diakibatkan karena asupan nutrisi yang tidak

 adekuat dan pembuangan mikronutrien

melalui defekasi yang berlebihan. WHO

merekomendasikan suplementasi zinc untuk

anak berusia 6 bulan sebesar 20 mg (1 tablet),

dengan masa pemberian 10-14 hari.9

• Orangtua diminta untuk membawa kembali

anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila

ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja

berdarah, makan atau minum sedikit, sangat

haus, diare makin sering, atau belum membaik

dalam 3 hari. Orangtua dan pengasuh

diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar.

Langkah promotif/preventif : (1) ASI tetap

diberikan, (2) kebersihan perorangan, cuci

tangan sebelum makan, (3) kebersihan

lingkungan, buang air besar di jamban, (4)

immunisasi campak, (5) memberikan makanan

penyapihan yang benar, (6) penyediaan air

minum yang bersih, (7) selalu memasak

makanan. 8

Tabel 6. Analisis Kasus

 DAFTAR PUSTAKA

1. Pujiarto, P.S. Gastroenteritis Akut pada Anak. In Health:Gazette.2015. Hal 1-

2. Kementerian Kesehatan RI, 2011. Situasi diare di Indonesia. Jendela Data

dan Informasi Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia.
3. WGO, 2012. Acute Diarrhea in Adults and Children : A Global Perspective.

World Gastroenterology Organization.

4. Wilhelmi, I., Roman, E., Sanchez-Fauquier, A., 2003. Virus Causing

Gasteroenteritis. Clinical Microbiology dan Infection. 9 : 247-262.

5. Subagyo, B dan Santoso, N.B. Diare Akut. Buku Ajar Gastroentero-

Hepatologi. Jilid I. IDAI. 2012.

6. WHO. Diare. Buku Pelayanan Anak di Rumah Sakit. IDAI. 2009. Hal 132-

146

7. Amin, L.K. Tatalaksana Diare Akut. Departemen Ilmu Penyakit Dalam.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo. Jakarta. Indonesia. 2015.

8. Departemen Kesehatan RI. 2011. Lima Langkah Tuntaskan Diare. Direktorat

Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

9. Utami, N. dan Luthfiana N. 2016. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kejadian

Diare pada Anak. Majority. 5(4): 101-106

10. Adisasmito, W. 2007. Faktor Risiko Diare Pada Bayi Dan Balita Di

Indonesia: Systematic Review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan

Masyarakat. Makara Kesehatan. 11(1): 1-10