FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS

Informasi Mahasiswa
Nama : Aprilia Nur Aini
Semester/tahun :7
Tanggal pengkajian : 09 November 2021
Informasi pasien
Nama pasien : Ny. A
Tanggal masuk : 09/12/2021
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa. WNI/WNA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab pasien : Anaknya Ny. R
Pelayanan kesehatan yang biasa dipergunakan : BPJS
Alasan/riwayat masuk RS (ICU/ICCU) : Pasien post operasi craniotomi tumor removal
Riwayat kesehatan lalu
Pemeriksaan penunjang :
• CAB
• Thorax
• CT Brain
Test Hematologi :
• HB 11,4 mg/dl (rendah)
• Leukosit 18,39 x 103/ul (tinggi)
• HT 34% (rendah)
• Trombosit 478 x 103/ul (tinggi)
Hitung Jenis :
• Basofil 0% (normal)
• Eosinofil 1% (rendah)
• Batang 0% (rendah)
• Segmen 84% (tinggi)
 • Limfosit 11% (rendah)
• Monosit 4% (rendah)
Obat-obat yang digunakan :
• Dexamethasone 10 mg
• Fentanyl 100 mg
• Asam Folat 1 tab
• Fentanyl 100 mg
• Manitol 125 mg
• Sefiksim oral
• Seftriakson IV
Pemasangan Alat :
• Vena perifer kaki tangan kiri
• Kateter urine
• ETT
• NGT
• Terpasang cairan IV RL 500 cc/8 jam
• Nasal kanul 3 lpm

PENGKAJIAN
Pemeriksaan fisik (head to toe)
Kepala : Tampak simetris, ada bekas luka pot operasi craniotomi.
Mata : Tampak menonjol ada edema palpebra superior
Hidung : Tampak simetris, tidak ada perdarahan, terpasang Nasal Kanul 3 lpm
Mulut : Tampak simetris, bibir terlihat kering, gigi kotor dan ada bau mulut
Leher : Tampak simetris, tidak ada pembengkakan/massa kelenjar tiroid
Dada : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada luka dan tidak ada
pembengkakan, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
frekuensi napas normal 14 x/menit, tidak ada nyeri tekan/palpasi
Paru : Suara nafas vesikuler, rongkhi tidak ada, wheezing tidak ada, Tidak
ada sumbatan jalan napas, tidak ada sputum, ada batuk
Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan, terdengar irama bunyi jantung
reguler (Lup Dup), Irama nadi teratur, Denyut nadi kuat
Abdomen : Ada suara Bising usus
Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada edema di tungkai kanan dan kiri kaki.
Kulit : Turgor kulit tidak elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada nyeri
tekan, capillary refile > 2 detik.
Hasil pengkajian Masalah Keperawatan
Keadaan umum :
A. Air way (tidak ada otot pernafasan, gerakan dada • Resiko perfusi
normal, cuping hidung tidak ada, tidak ada serebral tidak efektif
sumbatan, adanya batuk, tidak ada sputum, laju • Penurunan Kapasitas
puncak expirasi normal, penggunaan alat definitif Adaptif Intrakranial
yaitu ETT) • Gangguan mobilitas
B. Breathing (alat bantu Nasal Kanul 3 Lpm, fisik
Frekuensi nafas 14 x/menit, kedalaman normal, • Konfusi kronis
irama reguler, pola pernafasan normal, suara paru-
paru vesikuler, oxymetri Saturasi Oksigen 100%)
C. Circulation (TD 134/96, suhu 36,8OC, nadi/HR 124
x/menit, kapileri refill < 2 detik, akral teraba
hangat, suara jantung tidak ada bunyi jantung
tambahan)
D. Disability (tingkat kesadaran delirium, Glascow
Coma Scale E2M4V3)

Balans cairan (sistem ginjal dan kardiovaskuler)

Intake : 270 cc Output : 300 cc
Balans : - 30 cc
Ganggungan eliminasi urine : tidak ada
Karakteristik urine : Warna urine kuning keruh
Status hidrasi : (turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir
kering, jumlah urine 300 cc)
ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Penurunan Kapasitas Lesi menempati ruang SOL
• Sakit kepala Adaptif Intrakranial akibat tumor, gangguan
DO : metabolisme (ensefalopati),
• Tekanan darah edema serebral (pasca
meningkat operasi), hipertensi
• Tingkat kesadaran intracranial idiopatik,
menurun obstruksi aliran cairan

• Pola napas ireguler serebrospinalis

• Respon pupil tidak sama

sekali
• Refleks neurologis
terganggu
• Fungsi kognitif
terganggu
DS : Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuscular,
• Enggan untuk kekakuan sendi, gangguan
melakukan pergerakan kognitif, keengganan
DO : melakukan pergerakan dan
• Kekuatan otot menurun gangguan sensoripersepsi
• Rentang geran menurun
(ROM)
• Sandi kaku
• Fisik lemah
• Gerakan tidak
terkoordinasi

DS : Konfusi kronis Cedera Otak (tumor)

• Kurang motivasi untuk
memulai/menyelsaikan
perilaku berorientasi
tujuan
 • Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan
perilaku terarah
DO :
• Fungsi kognitif berubah
progresif
• Memori jangka
pendek/Panjang
berubah
• Fungsi social terganggu
• Respon terhadap
stimulus berubah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial bd Lesi menempati ruang SOL akibat
tumor, gangguan metabolisme (ensefalopati), edema serebral (pasca operasi),
hipertensi intracranial idiopatik, obstruksi aliran cairan serebrospinalis dd Sakit
kepala, Tekanan darah meningkat, Tingkat kesadaran menurun, Pola napas ireguler,
Respon pupil tidak sama sekali, Refleks neurologis terganggu.
2. Gangguan mobilitas fisik bd Gangguan neuromuscular, kekakuan sendi, gangguan
kognitif, keengganan melakukan pergerakan dan gangguan sensoripersepsi dd
Enggan untuk melakukan pergerakan, Kekuatan otot menurun, Rentang geran
menurun (ROM), Sandi kaku, Fisik lemah, Gerakan tidak terkoordinasi.
3. Konfusi kronis bd Cedera Otak (tumor) dd Kurang motivasi untuk
memulai/menyelsaikan perilaku berorientasi tujuan, Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku terarah, Fungsi kognitif berubah progresif,
Memori jangka pendek/Panjang berubah, Fungsi social terganggu, Respon terhadap
stimulus berubah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
No. Registrasi : 00287277
Ruangan : HCU 4
No. Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Pemantauan tekanan intracranial
Intrakranial bd Lesi menempati Observasi :
ruang SOL akibat tumor, gangguan • Identifikasi penyebab peningkatan
metabolisme (ensefalopati), edema TIK (mis lesi menempati ruang,
serebral (pasca operasi), hipertensi gangguan metabolisme,
intracranial idiopatik, obstruksi • Edema serebral, peningkatan
aliran cairan serebrospinalis dd tekanan vena, obstruksi aliran cairan
Sakit kepala, Tekanan darah serebrospinal, hipertensi
meningkat, Tingkat kesadaran • Intrakranial idiopatik
menurun, Pola napas ireguler, • Monitor peningkatan TD
Respon pupil tidak sama sekali, • Monitor pelebaran tekanan nadi
Refleks neurologis terganggu. (selisih TDS dan TDD)
• Monitor penurunan frekuensi
jantung
• Monitor ireguleritas irama napas
• Monitor penurunan tingkat
kesadaran
• Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
• Monitor kadar CO, dan pertahankar
dalam rentang yang diindikasikan
• Monitor tekanan perfusi serebral
• Monitor jumlah kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
• Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
 • Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
• Kalibrasi transduser
• Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
• Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
• Bilas sistem pemantauan jika perlu
• Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan
2. Gangguan mobilitas fisik bd Dukungan mobilisasi
Gangguan neuromuscular, Observasi :
kekakuan sendi, gangguan kognitif, • Identifikasi adanya nyen atau
keengganan melakukan pergerakan keluhan fisik lainnya
dan gangguan sensoripersepsi dd • Identifikasi toleransi fisik
Enggan untuk melakukan melakukan pergerakan
pergerakan, Kekuatan otot menurun, • Monitor frekuensi jantung dan
Rentang geran menurun (ROM), tekanan darah sebelum memulai
Sandi kaku, Fisik lemah, Gerakan mobilisasi
tidak terkoordinasi. • Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik :
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis, pagar
tempat tidur)
• Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 • Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
• Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
• Anjurkan melakukan mobilisasi dini
• Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi
3. Konfusi kronis bd Cedera Otak Manajemen Delirium
(tumor) dd Kurang motivasi untuk Observasi
memulai/menyelsaikan perilaku • Identifikasi fackor risiko deliriurn
berorientasi tujuan, Kurang (mnis. usia >75 tahun, disfungsi
motivasi untuk kognitif, gangguan
memulai/menyelesaikan perilaku penglihatan/pendengaran,
terarah, Fungsi kognitif berubah penurunan kemampuan fungsional,
progresif, Memori jangka Infeksi, hipo/hipertermia, hipoksia,
pendek/Panjang berubah, Fungsi malnutrisi, efek obat, toksin,
social terganggu, Respon terhadap gangguan tidur, stres)
stimulus berubah. • Identifikasi tipe delirium (mis.
hipoaktif, hiperaktif, campuran)
• Monitor status neurologis dan
tingkat delirium
Terapeutik
• Berikan pencahayaan yang baik
• Sediakan jam dan kalender yang
mudah terbaca
• Hindari stimulus sensorik
berlebihan (mis, televisi,
pengumuman interkom)
 • Lakukan pengekangan fisik, sesuai
indikasi
• Sediakan informasi tentang apa
yang terjadi dan apa yang dapat
terjadi selanjutnya
• Batasi pembuatan keputusan
waham)
• Hindari memvalidasi mispersepsi
atau interpretasi realita yang tidak
akurat (mis. Halusinasi, waham)
• Nyatakan persepsi dengan cara yang
tenang, meyakinkan, dan tidak
argumentative
• Fokus pada apa yang dikenali dan
bermakna saat interaksi
interpersonal
• Lakukan reorientasi
• Sediakan lingkungan fisik dan
rutinitas harian yang konsisten
• Gunakan isyarat lingkungan untuk
stimulasi memori, reorientasi, dan
meningkatkan perilaku
• Klavikula dan pada yang sesual
(mis, tanda, gambar, jam, kalendar,
dan kode wama pada dirigkungan)
• Berikan informasi baru secara
perlahan, sedikit demi sedikit,
diulang-ulang
Edukasi
• Anjurkan kunjungan keluarga, jika
perlu
 • Anjurkan penggunaan alat bantu
sensorik (mis. kacamata, alat bantu
dengar, dan gigi palsu)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat ansietas
atau agitasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. A

Tanggal EVALUASI Paraf/
TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam Nama
9/12/2021 S:-
11.00 Sampai di Rumah Sakit O : Pasien
11.05 Monitor hemodinamik pasien tampak masih
11.15 Belajar cara membaca kardeks dan menulis kardeks terlihat
11.55 Observasi dan mandiri memberi makan melalui lemah,
selang NGT kesadaran
12.00 Istirahat dan sholat E2M4V3
13.00 Melakukan observasi suction pasien Tn. Y A : Masalah
13.05 Observasi dan mandiri oplos obat belum
13.15 Mandiri memberikan obat melalui selang infus teratasi
Ny.S P : Intervensi
13.25 Mandiri pemberian makan melalui selang NGT Dilanjutkan
Ny.s dengan
14.00 Observasi membersihkan pasien BAB dan ganti melakukan
baju, ganti seprei Kasur ROM dan
14.40 Observasi perawatan luka mencuci kaki Ny.S oral hygiene
15.00 Pulang
10/12/2021 S:-
07.00 Sampai di RS O : Pasien
07.05 Monitor hemodinamik Ny.A, Ny.S dan Tn.A sudah tidak
07.20 Observasi oral hygiene Ny.S bau mulut,
08.00 Mandiri oral hygiene Ny.A pasien sudah
08.15 Observasi dan mandiri pemberian obat melalui IV dilakukan
dikaki ROM tidak
08.25 Observasi perawatan ETT An.F ada reaksi
09.00 Membaca kadeks apapun,
09.15 Observasi suction pasien masih
09.55 Observasi dan mandiri pemberian makan melalui belum sadar
NGT (delirium).
10.10 Observasi perawatan luka (ganti perban) A : Masalah
10.30 Mandiri mobilisasi pasien ke ruang Operasi teratasi
11.00 Jemput pasien ke ruang Operasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

Paraf Mahasiswa Nama dan Paraf CI

(………………….) (………………….)