FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Informasi mahasiswa
Nama : Nurul Azmi Azlina Apandi
NIM : 11181040000020
Semester/tahun : 7/2018
Informasi pasien
Tanggal pengkajian : 09 Desember 2021
Nama pasien : An. FP
Tanggal masuk : 05 Desember 2021
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Penanggung jawab pasien : Keluarga (ayah dan ibu kandung)
Pelayanan kesehatan yang biasa dipergunakan : Puskesmas/rumah sakit terdekat
Alasan/riwayat masuk RS (IGD/ICU) : Pasien berada dalam keadaan kritis serta memerlukan
tindakan segera dengan bantuan fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai setelah
mengalami peristiwa pembacokan pada area pipi sebelah kanan sampai ke lidah bagian dalam
Riwayat kesehatan lalu : -

PENGKAJIAN
Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam, massa (-), post op
debridement flat, nyeri tekan (+) pipi sebelah kanan, pasien tampak grimace
P = luka post op debridement flat
Q = nyeri seperti di iris-iris
R = zygomatic dextra
S = skala nyeri 8
T = nyeri memberat saat ada tekanan
b. Mata : penglihatan normal, bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis,
sklera anikterik, pupil isokor
 c. Hidung : sekret/darah/polip (-), tarikan cuping hidung (-)
d. Telinga : sekret/cairan/darah (-)
e. Mulut & Gigi : bibir kering, swallowing tongue, mulut terpasang ETT
f. Leher : tidak ada bengkak, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, terdapat
nyeri tekan
g. Dada : bentuk dada normal, dada simetris, suara napas vesikuler, frekuensi
napas 24x/mnt, ronchi (+/+), wheezing (+/+), S1S2 reguler
h. Abdomen : BU (+), tidak mual muntah,
i. Ektremitas : CRT < 2 detik, turgor kulit menurun, akral teraba hangat

Hasil Pengkajian Masalah

Keperawatan
Keadaan umum : • Bersihan jalan
A. Air way napas tidak
Penggunaan alat bantu : ETT dan T’piece efektif
O2 4 lpm • Pola napas tidak
Rhonci (+/+) efektif
Wheezing (+/+)
B. Breathing
RR 24x/menit
Suara paru vesikuler (+/+)
C. Circulation
TD 125/80 mmHg
S 36,1o C
HR 84
SpO 2 98%
CRT < 2 detik
Akral teraba hangat
Pupil isokor
S1S2 reguler
D. Disability
Kesadaran sakit berat, compos mentis
GCS (E4M6VT)
 D/C (+)
Urine (+)
NGT (+)
Balans cairan (sistem ginjal dan kardiovaskuler)
Intake : 67, 1 cc
Output: 200 cc
balans : -132,9 cc
Ganggungan eliminasi urine : -
Karakteristik urine : kuning pekat
Status hidrasi : turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, jumlah
urine 200 cc

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan Etiologi/Faktor Risiko
Data subyektif: Bersihan jalan napas tidak Benda asing dalam
• Dispnea efektif jalan napas (ETT)
• Ortopnea
• Sulit bicara
Data obyektif
• Tidak mampu batuk
• Sputum berlebih
• Wheezing dan/atau ronchi
• Tampak gelisah
Data subyektif: Pola napas tidak efektif Hambatan upaya napas
• Dispnea
• Ortopnea
Data obyektif
• Penggunaan otot bantu
pernapasan
• Fase ekpirasi memanjang
• Pola napas abnormal
(takipnea)
Data subyektif: Nyeri akut Agen pencedera fisik
• Mengeluh nyeri (p.o debridement flat)
P= luka post op
debridement flat
Q = nyeri seperti di iris-iris
R = zygomatic dextra
S = skala nyeri 8
T = nyeri memberat saat ada
tekanan
Data obyektif
• Tampak meringis
• Bersikap protektif
• Gelisah
• Sulit tidur
• TD meningkat
Data subyektif: Gangguan integritas kulit Faktor mekanis (trauma
• - dan jaringan pembacokan)
Data obyektif
• Kerusakan jaringan dan
lapisan kulit
• Nyeri
Risiko infeksi Efek prosedur invasive
dan kerusakan integritas
kulit
Risiko aspirasi Terpasang selang
nasogatrik, terpasang
endotracheal tube,
trauma pembedahan
wajah
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektid b.d benda asing dalam jalan napas d.d dispnea,
ortopnea, sulit bicara, tidak mampu batuk, seputum berlebih, wheezing, ronchi dan
tampak gelisah
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d dispnea, ortopnea,
penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, dan pola napas
abnormal (takipnea)
3. Risiko aspirasi d.d terpasang selang nasogatrik, terpasang endotracheal tube dan
trauma pembedahan wajah
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (p.o debridement flat) d.d mengeluh nyeri (P =
luka post op debridement flat, Q = nyeri seperti di iris-iris, R = zygomatic dextra, S
= skala nyeri 8, T = nyeri memberat saat ada tekanan), tampak meringis, bersikap
protektif, gelisah, sulit tidur, dan TD meningkat
5. Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d faktor mekanis (trauma pembacokan) d.d
kerusakan jaringan dan lapisan ulit, nyeri
6. Risiko infeksi d.d efek prosedur invasive dan kerusakan integritas kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An. FP No. Registrasi : 288023
Ruangan : ICU/HCU Anggrek
No. Dx Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
D.0001 Bersihan jalan napas tidak 1. Manajemen jalan napas
efektid b.d benda asing dalam 2. Pemantauan respirasi
jalan napas d.d dispnea, 3. Terapi oksigen
ortopnea, sulit bicara, tidak 4. Penghisapan jalan napas
mampu batuk, seputum berlebih,
wheezing, ronchi dan tampak
gelisah
D.0005 Pola napas tidak efektif b.d 1. Dukungan ventilasi
hambatan upaya napas d.d 2. Manajemen jalan napas buatan
dispnea, ortopnea, penggunaan
otot bantu pernapasan, fase
 ekspirasi memanjang, dan pola
napas abnormal (takipnea)
D.0006 Risiko aspirasi d.d terpasang 1. Pencegahan aspirasi
selang nasogatrik, terpasang
endotracheal tube dan trauma
pembedahan wajah
D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera 1. Manajemen nyeri
fisik (p.o debridement flat) d.d 2. Pemberian analgesic
mengeluh nyeri (P = luka post op 3. Pemberian obat intravena
debridement flat, Q = nyeri
seperti di iris-iris, R = zygomatic
dextra, S = skala nyeri 8, T =
nyeri memberat saat ada
tekanan), tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, sulit
tidur, dan TD meningkat
D.0129 Gangguan integritas kulit dan 1. Perawatan integritas kulit
jaringan b.d faktor mekanis 2. Perawatan luka
(trauma pembacokan) d.d
kerusakan jaringan dan lapisan
ulit, nyeri
D.0142 Risiko infeksi d.d efek prosedur 1. Pencegahan infeksi
invasive dan kerusakan integritas
kulit
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : An. FP

TINDAKAN
Tanggal & Jam EVALUASI Paraf/ Nama
KEPERAWATAN
Kamis, 09/12/2021 S : pasien mengeluh
07.30 WIB Pengkajian nyeri pada bagian
08.00 WIB Membantu dan observasi proses luka post op dan
perawatan luka merasa sesak
08.30 WIB Observasi suction O : RR 19, TD
09.00 s.d 11.00 WIB Memonitor hemodinamik 119/76 mmHg, HR
pasien dan memcatatnya pada 89, SpO 2 98%,
lembar kardex wheezing (+/+),
ronchi (+/+)
Jumat, 10/12/2021 A : masalah teratasi
17.00 s.d 19.00 WIB Monitor hemodinamik pasien sebagian
17.40 WIB Mengkaji nyeri pasien kembali P : intervensi di
18.15 WIB Memeriksa output urine pasien lanjutkan (awasi
(120 cc) hemodinamik pasien,
nilai syaraf motorik
& sensorik)
 Paraf Mahasiswa Nama & Paraf CI

(.................................) (.......….......................…..)