ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS ASTHMA

RSUD JOMBANG

FIRDHA AURYN

NIM : 0118061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2020
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Firdha Auryn

NIM : 0118061

Ruangan : No.Reg :

Pengkajian diambil : Tanggal : 07 Juli 2020 Jam :

I. IDENTITAS
Nama Pasien : TN I
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin :P/L
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Japan Sooko
Tgl MRS : 6 Juni 2020
Diagnosa Medis : TB

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan mengeluh sesak nafas
2. Riwayat keperawatan sekarang :
Pasien dengan diagnosa medis Tubeculosis
3. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan “saya tidak pernah mengalami sesak nafas dan nyeri yang dirasakan
seperti saat ini” sebelumnya pasien hanya merasakan sakit biasa dan tidak terlalu parah
seperti yang di rasakan sekarang
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan kakak kandungnya meninggal dunia karena sakit asma dan saat ini
adik kandungnya juga mengalami sakit asma, untuk riwayat kedua orang tua pasien
mengatakan tidak mengerti tentang penyakit orang tuannya karena tidak pernah di
periksa ke rumah sakit.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI (11 Pola Gordon)
1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
Pasien melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan saat sakit susah makan
3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan selama di RS partisipan BAB 1x, pasien terpasang Dower kateter,
urin berwarna kuning, konsistensi lembek
4. Pola aktivitas latihan
Pasien mengatakan sudah tidak lagi bekerja setelah sakit
5. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan bahwa tidur tidak bisa nyenyak, tidur sering terbangun karena
mengalami batuk
6. Pola kognitif persepsi (sensori)
Pasien tidak dapat komunikasi dengan baik, pasien tidak pernah memperhatikan
penyakit yang dialaminya
7. Pola konsep diri
1. Gambaran diri : pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan
bantuan/pertolongan
8. Pola hubungan peran
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
9. Pola seksual produksi
Tidak terkaji
10. Pola penanganan masalah stress
pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya
11. Pola keyakinan, nilai nilai
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu berdo’a atas
kesembuhannya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan umum / keadaan umum :
Cukup
2. Tanda tanda vital
Suhu tubuh : 36,9 derajat
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 29x/menit
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut
Rambut beruban, lurus, bersih
2) Mata
Konjungtiva anemis, seklera putih, bentuk mata bulat, pupil isokor, gerakbola
mata normal, pandangan agak kabur, tidak ada nyeri tekan
3) Hidung
Bentuk hidung simetris, pernafasancuping hidung (+), hidung bersih dan tidak
ada sekret, terpasang O2 nassal 4Lpm, tidak ada nyeri tekan
4) Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen, telinga kenyal
dan tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
Mukosa bibir kering, sianosis kurang
6) Leher
Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri telan, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
4. Pemeriksaan Integumen (Kulit)
Warna kulit pucat
5. Turgor kulit baik, CRT <2 detik, akral hangat
6. Pemeriksaan Thoraks / dada
1) Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada luka dan jejas, retraksi dada (+)

2) Paru
Pergerakan dada simetris, tida ada nyeri tekan didada, tidak ada benjolan suara
paru sonor, terdapat suara nafas tambahan (Ronchi di lapangan bagian kanan,
wheezing (+)
3) Jantung
Suara jantung redup
Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal,irama jantung reguler
7. Pemeriksaan abdomen
Tidak terdapat luka, terdapat nyeri tekan di abdomen, tidak teraba pembesaran hepar,
tidak teraba pembesaran ginjal
8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genetalia
Tidak terdapat lukadi genetalia, tidak terdapat benjolan digenetalia, genetalia
bersih, urine berwarna kuning, bau amoniak
2) Anus
Tidak terdapat luka di anus,tidak terdapat benjolan di anus, tidak ada nyeri tekan
di kandung kemih dan anus
 9. Pemeriksaan ekstermitas
Bentuk ekstermitas kanan dan kiri simetris, terdapat bekas luka di ekstermitas bawah,
tidak ada kelainan pada jari tangan dan kaki, adanya edema pada ekstermitas bawah,
tidak ada nyeri tekan di ekstermitas atas dan bawah

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Leukosit : 9,944
2. Eritrosit : 3,324
3. Hemoglobin (HGB) 9,50 g/d

VI. TERAPI
1. Infus NaCl 20 Tpm
2. Injeksi OMZ 3x40mg
3. Injeksi Antrain 3x1 gr
4. Injeksi Metoclopramid 3x10 mg
5. Nebul pulmicort / 8 jam
6. Furosemid 40 mg = SP jalan 5
7. Nabic 3x500
8. Candesartan 1x16 gr
9. Andalat 1x30 gr
10. O2 nassal dengan konsentrasi 4 Lpm

ANALISA DATA
NO Data Penunjang Penyebab Masalah
1. DO : - Spasme jalan Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan sesak, nafas bersihan jalan nafas
batuk berdahak dan susah - Adanya jalan (D.0001)
keluar nafas buatan
DS :
- RR 29x/menit
- Terpasang O2 nassal 4lpm
- Nyeri uluh hati (+)
- Terdapat suara nafas tambahan
- Dahak/sputum (+)
2. DO : - Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Pasien melakukan aktivitas - immobilitas (D.0056)
perawatan diri dengan bantuan
orang lain
- Pasien mengatakan sejak sakit
tidak dapat bekerja
DS :
- Bentuk ekstermitas atas dan
bawah kanan dan kiri simetris
- Terdapat bekas luka di
ekstermitas bawah
- Tidak ada kelainan pada jari
dan tangan kaki
- Edema pada ekstermitas bawah
- Tidak ada nyeri tekan
ekstermitas atas dan bawah
3. DO : - Prosedur invasif Resiko infeksi
DS: (D.142)
- Terpasang dower kateter urine
4. DO : - Hipoventilasi Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak nafas efektif (D.0005)
DS :
- Pasien tampak lemah
- Rontgen thoraks
Bentuk simetris
Retraksi dada (+)
RR : 29x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Tanggal teratasi TTD
ditemukan
1. 06 Juni 2020 Ketidakefektifan bersihan 07 Juni 2020
jalan nafas berhubungan
dengan spasme jalan nafas,
adanya nafas buatan
(D.0001)
06 Juni 2020 Intoleransi aktivitas 07 Juni 2020
berhubungan dengan
immobilitas, kelemahan
(D.0056)
06 Juni 2020 Resiko infeksi berhubungan 07 Juni 2020
dengan prosedur invasif
(D.142)
06 Juni 2020 Pola nafas tidak efektif 07 Juni 2020
berhubungan dengan
hipoventilasi (D.0005)

INTERVENSI
N Diagnosa Tujuan Kriteria hasil intervensi
O
1. ketidakefektif Setalah Bersihan jalan Manajemen jalan napas (I.01011)
an bersihan dilakukan nafas (L.01001) o Observasi
jalan nafas tindakan - Batuk - Monitor pola nafas
berhubungan keperawatan efektif - Monitor bunyi nafas
dengan 1x24 jam meningkat tambahan
spasme jalan ketidakefektif - Produksi - Monitor sputum
nafas an bersihan sputummen o Terapeutik
(D.0001) jalan nafas urun - Pertahankan
teratasi - Mengi kepatenan jalan napas
menurun dengan head tilt dan
- wheezing chinlift
menurun - Posisikan fowler
- Frekuensi - Berikan minum
napas hangat
membaik - Lakukan penghisapan
lendir kurang dari15
detik
o Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
- Anjurkan teknikbatuk
efektif
2. Intoleransi Setelah Toleransi aktivitas Terapi aktivitas (I.05186)
aktivitas dilakukan (L.05047) o Observasi
berhubungan tindakan - Frekuensi - Identifikasi defisit
dengan keperawatan nadi tingkat aktivitas
immobilitas 1x24 jam meningkat - Identifikasi
(D.0056) intoleransi - Keluhan kemampuan
aktivitas lelah berpartisipasi dalam
teratasi menurun aktivitas tertentu
- Depsnea - Identifikasi strategi
saat meningkatkan
aktivitas partisipasi dalam
menurun aktivitas
- Tekanan o Terapeutik
darah - Fasilitasi fokus pada
membaik kemampuan yang
- Frekuensi dialami
napas - Sepakati komitmen
membaik untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang
aktivitas
- Koordinasikan
pemilihan aktivitas
 sesuai usia
o Edukasi
- Ajarkancara
melakukan aktivitas
yang dipilih
- Anjurkan umtuk
melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual
dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
3. Resiko Setelah Tingkat infeksi Pencegahan infeksi (I.14539)
infeksi dilakukan (L.14137) o Observasi
berhubungan tindakan - Nafsu - Monitor tanda dan
dengan keperawatan makan gejala infeksi lokal
prosedur 1x24 jam meningkat dan sistemik
invasif resiko infeksi - Demam o Terapeutik
(D.142) teratasi menurun - Batasi jumlah
- Nyeri pengunjung
menurun - Berikan perawatan
- Bengkak kulit pada area edema
menurun - Pertahankan teknik
- Kemerahan aseptik pada pasien
menurun berisiko tinggi
- Kadar sel o Edukasi
darah putih - Jelaskan tanda dan
membaik gejala infeksi
- Kultur darah - Ajarkan cara mencuci
membaik tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

Pola nafas Setelah Pola napas Pemantauan respirasi (I.01014)

tidak efektif dilakukan (L.01004) o Observasi
berhubungan tindakan - Ventilasi - Monitor frekuensi,
dengan keperawatan semenit irama, kedalaman dan
hipoventilasi 1x24 jam meningkat upaya napas
(D.0005) pola nafas - Tekanan - Monitor kemampuan
tidak efektif ekspirasi batuk efektif
teratasi meningkat - Auskultasi bunyi
- Dipsnea napas
 menurun - Monitor saturasi
- Penggunaan oksigen
otot bantu o Terapeutik
napas - Atur interval
menurun pemantauan respirasi
- Frekuensi sesuai kondisi pasien
napas - Dokumentasikan
membaik hasil pemantauan
- Kedalaman o Edukasi
napas - Jelaskan tujuan dan
membaik prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

EVALUASI
NO TGL Diagnosa Catatan perkembangan TT
1. 06 Juni 2020 ketidakefektifan bersihan Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan jalan nafas dapat teratasi
dengan spasme jalan nafas dengan baik
(D.0001)
2. 06 Juni 2020 Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas akan
berhubungan dengan kembali
immobilitas (D.0056) membaik/meningkat
3. 06 Juni 2020 Resiko infeksi Resiko infeksi dapat
berhubungan dengan diminimalkan sampai juga
prosedur invasif (D.142) dapat diatasi
4. 06 Juni 2020 Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan sudah teratasi dengan baik
hipoventilasi (D.0005)