Formulir Tim Porkab

PORKAB CABOR FUTSAL NAMA KECAMATAN
A1
TAHUN 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NOMOR HANDPHONE :
Bertindak untuk dan atas nama :
ASAL KECAMATAN :
ALAMAT KECAMATAN :
PELATIH KEPALA :
AST. PELATIH :
MEDIS :
KITMAN :
KAPTEN TIM :
Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi peserta PORKAB 2021 CABOR FUTSAL, serta
menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai
dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh operator
pertandingan dan peraturan resmi yang ditetapkan Afkab Garut.
Bersama ini pula kami sampaikan :
● Formulir A-2 data tim

● Formulir A-3 Jersey
● Formulir B1 – B3 data pemain
● Berkas – berkas lampiran persyaratan pemain
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
Garut, ………………………………. 2021
Materai Rp. 10.000,-
………………………………………….
Sekretariat :
Sudirman Futsal Center
Jl. Sudirman Km. 1 Kec. Garut Kota Kab Garut
Email : afkabgarut2020@gmail.com
SUSUNAN KEPENGURUSAN
NAMA KECAMATAN :
PENANGGUNG JAWAB :
MANAGER TIM :
KEPALA PELATIH :
AST. PELATIH :
PELATIH FISIK :
PELATIH KIPER :
TEMPAT & TANGGAL Garut,...............................2021
TANDA TANGAN
MANAGER TIM
NAMA LENGKAP
Sekretariat :
JERSEY TEAM
HOME JERSEY PLAYERS
BAJU :
CELANA :
KAOS KAKI :
HOME JERSEY GOAL KEEPERS
BAJU :
CELANA :
KAOS KAKI :
AWAY JERSEY PLAYERS
BAJU :
CELANA :
KAOS KAKI :
AWAY JERSEY GOAL KEEPERS
BAJU :
CELANA :
KAOS KAKI :
Sekretariat :
BK Porkab 2020 Cabor Futsal
B1 NAMA KECAMATAN :
DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1
NO NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIK KET.
10
11
12
13
14
Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, .......................... 2020

● Jumlah Minimal 10 Pemain
● Jumlah Maksimal 14 Pemain TANDA TANGAN
DAN
STEMPEL KECAMATAN
● NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM
Sekretariat :
BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2
NO URUT : 1 FOTO
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 2 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 3 Sekretariat : FOTO

NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 4 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 5 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
Sekretariat :
PERSYARATAN :
NO URUT : 6 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 7 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 8 FOTO
NAMA LENGKAP :
Sekretariat :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 9 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 10 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
Sekretariat :
NO URUT : 11 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 12 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 13 FOTO
NAMA LENGKAP :

Sekretariat :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
NO URUT : 14 FOTO
NAMA LENGKAP :
NIK :
NOMOR PUNGGUNG :
POSISI :
PERSYARATAN :
Sekretariat :

Formulir Tim Porkab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Tim Porkab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PORKAB CABOR FUTSAL NAMA KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama :

● Formulir A-2 data tim

Garut, ………………………………. 2021

Materai Rp. 10.000,-

TEMPAT & TANGGAL Garut,...............................2021

HOME JERSEY GOAL KEEPERS

AWAY JERSEY PLAYERS

AWAY JERSEY GOAL KEEPERS

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIK KET.

Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, .......................... 2020

● NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 3 Sekretariat : FOTO

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

Anda mungkin juga menyukai