BAB II

A. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGN PRE-EKLAMPSIA

a. Pengkajian
Identitas Pasien:
Nama: Ny. N
Usia: 23 tahun
Alamat: jalan Ikhlas VI Nomor 7 Andalas,
Pendidikan terakhir: MTS.
Usia Ny. N saat menikah adalah 17 tahun dan suaminya Tn. D 20 tahun, dan
sekarang usia perkawinannya adalah 6 tahun. Ny. N sedang hamil anak ke dua (G2
P1 A0 H1) dengan usia kehamilan 32-33 minggu.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada Ny. N, yaitu pada tanggal 19 Mei 2017, Ny. N
mengeluh sering pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa berat, dan nyeri pada perut.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Ny. N mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi sejak dari kehamilan pertama.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. N mengatakan orang tuanya ada riwayat hipertensi dan Ibu Ny. N sebelumnya
pernah melahirkan di rumah sakit karena riwayat hipertensi, sedangkan penyakit
keturunan yang lain seperti DM dan Jantung tidak ada.

Riwayat Gynekologi
1. Reproduksi
Ny. N mengatakan haid pertama pada umur 13 tahun, siklusnya teratur yaitu
siklus 28 hari, lamanya 3 sampai 4 hari dan biasanya Ny. N mengganti
pembalut sebanyak 3 kali sehari. Warna haid merah encer, konsistensinya yaitu
cair dan kadanga- kadang adabongkahan- bongkahan kecil.
2. Perkawinan
 Ny. N mengatakan usia pernikahannya sudah 6 tahun dan ini merupakan
pernikahan yang pertama
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Ny. N mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 16 Juni 2012 di RSUP Dr.
M. Djamil Padang yaitu dengan cara operasi SC dan ditolong oleh dokter. Jenis
kelamin anak yang pertama adalah perempuan dengan PB 47 cm dan BB 4 ,6 kg saat
lahir dan sekarang usia anak tersebut adalah 4,5 tahun.

Data Keluarga Berencana

Ny. N mengatakan pernah ikut KB, yaitu metoda pil.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Ny. N mengatakan HPHT nya adalah pada tanggal 29 Oktober 2016 dan Taksiran
persalinannya tanggal 6 Agustus 2017. ANC pertama saat usia kehamilan 3 minggu,
dan kunjungan ANC yaitu pada trimester 1 satu kali dengan keluhan mual muntah,
pusing dan tidak nafsu makan.
Pada trimester II tidak pernah melakukan pemeriksaan, keluhan sering pusing, nyeri
kepala.
Pada trimester III satu kali dengan keluhan, pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa
berat, dan nyeri pada perut.
Saat dilakukan pengkajian pada protein dalam urin, berdasarkan hasil pemeriksaan
responden sebelumnya, tampak dalam buku KIA responden protein dalam urin tidak
ditemukan.

Pola Psikologis
Ny. N mengatakan cemas dengan kehamilan sekarang karena Ny. N takut untuk
operasi lagi dan Ny. N tidak mempunyai kartu jaminan kesehatan, sehingga cemas
dengan biaya yang akan digunakan saat melahirkan nanti. Anak yang akan lahir
sekarang merupakan anak di luar harapan, karena Ny. N merasa belum siap untuk
hamil lagi dan Ny. N cemas akan riwayat hipertensi yang dimiliknya. Selain itu Ny.
N mengatakan sudah berusaha untuk menggugurkan janin yang dikandungnya saat
mengetahui dirinya hamil.
Suami Ny. N mendukungan anaknya nanti untuk menyusui, dan interaksi antara
ibu,janin serta suami baik.

Pola Spiritual
Ny. N mengatakan beragama islam, tetapi Ny. N mengaku sangat jarang
melaksanakan sholat dan mengaji.

Sosial Ekonomi
Ny. N bekerja sebagai wiraswasta, dan Tn. D bekerja sebagai buruh. Ny. N
mengatakan tidak memiliki kartu jaminan kesehatan.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Ny. N dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri, tetapi kadang- kadang
membutuhkan bantuan yang minimum saat melakukan akivitas.
Ny. N mengatakan nafsu makan baik, serta makan dan minum teratur. Ny. N juga
mengatakan sangat suka makan makanan berminyak dan bersantan, serta suka makan
jeroan.
Ny. N mengatakan pola istirahat dan tidur tidak teratur, karena memiliki pekerjaan
yang tidak tetap. Kadang-kadang harus bekerja siang dan kadang malam hari dan Ny.
N mengatakan sering begadang karena harus bekerja, sehingga Ny. N memiliki pola
tidur yang tidak teratur.

Pemeriksaan Fisik
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada Ny. N
Keadaan umum: baik,
Kesadaran: Compos Mentis (GCS :15)
Berat badan: 61 Kg
Tinggi badan: 149 cm,
Tekanan darah: 140/90 mm Hg,
Suhu: 37,2 0C
Nadi: 88 x/menit
Pernafasan: 20 x/menit.

a. Kepala: tampak besih, tidak ada lesi, tidak ada rambut rontok dan berkeringat.
b. Mata: simetris kiri dan kanan, konjungtiva subanemis pada mata kiri dan
kanan, reflek cahaya positif pada mata kiri dan kanan, sklera tidak ikterik pada
mata kiri dan kanan, reflek pupil positif isokor pada mata kiri dan kanan,
udema palpebra negatif.
c. Hidung: simetris, besih dan pernafasan cuping hidung tidak ada.
d. Bibir: tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, dan tampak ada karies
gigi.
e. Telinga: tampak simetris, sejajar kontus mata, dan tampak bersih
f. Leher: tidak teraba pembesaran kelenjer getah bening dan kelenjer thyroid.
g. Dada:
Pemeriksaan jantung ditemukan iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
teraba,dan perkusi jantung terdengar pekak serta irama jantung teratur.
Pada paru-paru pergerakan dinding dada tampak simetris, tidak ada tarikan
dinding dada saat bernafas, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi paru paru
redup dan terdengar bunyi vesikuler saat paru-paru di auskultasi.
h. Pada pemeriksaan abdomen: tampak perut membesar, tampak ada bekas luka
operasi, bising usus posistif, yaitu 11 kali permenit. Tidak ada nyeri saat
pemeriksaan genito urinaria.
i. Otot sendi dan tulang tidak ada nyeri, sistem persyarafan normal, dan keadaan
emosional baik.
j. Pemeriksaan kulit: turgor kembali cepat, lembab, warna kulit tidak pucat,
capillary refill kembali dalam dua detik, akral teraba hangat.

Pemeriksaan Khusus (obstetri)

Wajah tampak ada cloasma gravidarum, tidak ada edema pada wajah. Leher tampak
menghitam atau mengalami hiperpigmentasi. Payudara tampak simetris, areola
 mammae sudah menghitam, papila tampak menonjol dan menghitam, dan tidak ada
teraba pembengkakan pada payudara.

Pada pemriksaan perut tampak tidak ada striae, tampak ada linea alba. Pemeriksaan
leopold 1 teraba bokong janin, dan tinggi fudus uteri teraba di pertengahan pusat dan
PX. Leopold II teraba punggung janin di bagian kiri dan ekstermitas di bagian kanan.
Leopold III kepala janin belum memasuki PAP. Leopold IV kepala jain belum
memasuki PAP dan posisi tangan pemeriksa masih menyatu. DJJ janin positif yaitu
143 kali permenit. Genetalia tidak ada varises. Ekstermitas bawah tampak
membengkak, dan tidak terdapat varises. Reflek patela positif. Anus tidak mengalami
hemoroid.

Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2017 ditemukan hemoglobin 11,1

g/dl (normal 12 - 14 g/dl).

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Observasi
pencedera fisiologis keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi skala nyeri
(iskemia) jam, tingkat nyeri menurun 2. Identifikasi nyeri non-
dengan kriteria hasil : verbal
a. Keluhan nyeri menurun Teraupetik
b. Meringis menurun 1. Berikan Teknik non-
c. Gelisah menurun farmakologis untuk
d. Frekuensi nadi membaik mengurangi rasa nyeri
e. Pola nafas membaik 2. kontrol lingkungan yang
 f. Tekanan darah membaik memperberat rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2. Risiko perfusi Setelah dilakukan asuhan Observasi

serebral tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 1. monitor tekanan darah
b.d hipertensi jam, perfui jaringan ke 2. monitor nadi
serebral efektif dengan 3. monitor pernapasan
kriteria hasil : 4. monitor suhu tubuh
a. sakit kepala menurun 5. monitor oksimetri
b. gelisah menurun Teraupetik
c. nilai rata-rata tekanan 1. dokumentasi hasil
darah membaik pemantauan
d. tekanan darah sistolik Edukasi
membaik 1. anjurkan melakukan
e. tekanan darah diastolik pemeriksaan kehamilan
membaik secara rutin
2. informasikan hasil
pemantauan
3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan asuhan Observasi
terpapar informasi keperawatan selama 3 x 24 1. memonitor tanda-tanda
jam, tingkat asietas ansietas
menurun dengan kriteria 2. identifikasi tingkat
hasil : ansietas pasien
a. perilaku gelisah menurun Teraupetik
b. verbaliasi khawatir akibat 1. ciptakan suasana
kondisi yang dihadapi teraupetik untuk
menurun menumbuhkan
c. keluhan pusing menurun kepercayaan
d. frekuensi nadi menurun 2. gunakan pendekatan yang
 e. frekuensi pernapasan tenang dan meyakinkan
menurun 3. bantu pasien
f. tekanan darah menurun mengungkapkan rasa
cemas atau takutnya
Edukasi
1. jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
3. anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian obat
antilansietas jika perlu

d. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal Implementasi

keperawata
n
1 22 mei 2017 Jam 10.00 wib
1. Melakukan pengukuran TTV
2. Melakukan pengkajian skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri non-verbal
4. mengajarkan teknik nafas dalam
5. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
6. memfasilitasi istirahat dan tidur

23 mei 2017 jam 09.50 wib

 1. melakukan pengukuran TTV
2. Melakukan pengkajian skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri non-verbal
4. mengajarkan teknik nafas dalam
5. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
6. memfasilitasi istirahat dan tidur
24 mei 2017
jam 10.40 wib
1. melakukan pengukuran TTV
2. Melakukan pengkajian skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri non-verbal
4. mengajarkan teknik nafas dalam
5. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
6. memfasilitasi istirahat dan tidur
2 22 mei 2017 Jam 09.00 wib
1. mengukur tekanan darah
2. mennghitung nadi
3. menghitung pernapasan
4. mengukur suhu tubuh
5. mengukur oksimetri
6. mendokumentasikan hasil pemantauan
7. menganjurkan pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan secara rutin
8. menginformasikan hasil pemantauan

23 mei 2017 Jam 10.00 wib

1. mengukur tekanan darah
2. mennghitung nadi
3. menghitung pernapasan
 4. mengukur suhu tubuh
5. mengukur oksimetri
6. mendokumentasikan hasil pemantauan
7. menganjurkan pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan secara rutin
8. menginformasikan hasil pemantauan

24 mei 2017 Jam 10.30 wib

1. mengukur tekanan darah
2. menghitung nadi
3. menghitung pernapasan
4. mengukur suhu tubuh
5. mengukur oksimetri
6. mendokumentasikan hasil pemantauan
7. menganjurkan istirahat yang cukup
8. menganjurkan berbaring dengan miring ke kiri
9. menganjurkan pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan secara rutin
10. menginformasikan hasil pemantauan
3 22 mei 2017 Jam 10.30 wib
1. memonitor tanda-tanda ansietas
2. mengidentifikasi tingkat ansietas pasien
3. menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
4. melakukan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5. membantu pasien mengungkapkan rasa cemas
atau takutnya
6. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
7. mengajarkan pasien Teknik relaksasi nafas dalam
 untuk meningkatkan control
8. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
9. menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif
23 mei 2017 Jam 10.00 wib
1. memonitor tanda-tanda ansietas
2. mengidentifikasi tingkat ansietas pasien
3. menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
4. melakukan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5. membantu pasien mengungkapkan rasa cemas
atau takutnya
6. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
7. mengajarkan pasien Teknik relaksasi nafas dalam
untuk meningkatkan control
8. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
9. menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak
24 mei 2017 kompetitif
Jam 10.50 wib
1. memonitor tanda-tanda ansietas
2. mengidentifikasi tingkat ansietas pasien
3. menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
4. melakukan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
5. membantu pasien mengungkapkan rasa cemas
atau takutnya
 6. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
7. mengajarkan pasien Teknik relaksasi nafas dalam
untuk meningkatkan control
8. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
9. menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif

e. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi

keperawata
n
1 22 Mei 2017 14.00 WIB
S : Responden mengatakan kepalanya terasa nyeri,
Responden mengatakan tidak mengerti dan
melakukan teknik manajemen nyeri
O : TD : 130/80 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
P : nyeri pada tengkuk leher bagian belakang
Q : terasa berat
R : kepala bagiam belakang
T : saat mau berdiri
A : Nyeri akut tertasi sebagian
23 Mei 2017 P : Intervensi dilanjutkan

14.00 WIB
S : Responden mengatakan kepalanya kadang masih
terasa nyeri, Responden mengatakan sudah mulai
 sedikit mengerti dan melakukan teknik manajemen
nyeri
O : TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
P : nyeri pada tengkuk leher bagian belakang
Q : terasa berat
R : kepala bagiam belakang
24 Mei 2017 T : saat mau berdiri
A : Nyeri akut tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

14.00 WIB
S : Responden mengatakan kepalanya kadangmasih
terasa nyeri, Responden mengatakan sudah mengerti
dan melakukan teknik manajemen nyeri
O : TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
P : nyeri pada tengkuk leher bagian belakang
Q : terasa berat
R : kepala bagiam belakang
T : saat mau berdiri
A : Nyeri akut tertasi
P : Intervensi dihentikan
2 22 Mei 2017 14.00 WIB
S : Responden mengatakan kepala terasa sakit dan
pusing, Responden mengatakan tengkuk terasa berat
O : TD : 130/80 mmHg
 S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

23 Mei 2017 14.00 WIB

S : Responden mengatakan kepala masih terasa sakit
dan pusing, Responden mengatakan tengkuk masih
terasa berat
O : TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

23 Mei 2017 14.00 WIB

S : Responden mengatakan kepala kadang masih
terasa sakit dan pusing, Responden mengatakan
tengkuk masih terasa sedikit berat.
O : TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah dapat tertasi
P : Intervensi dihentikan

3 22 Mei 2017 14.00 WIB

S : responden cemas dengan kondisinya, dan tidak
mampu menjawab pertanyaan yang diberikan,,
 responden mengatakan tidak mau melakukan
pemeriksaan kehamilan secara rutin ke pelayanan
kesehatan.
O : TD : 130/80 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

23 Mei 2017 14.00 WIB

S : responden sudah tidak terlalu cemas dengan
kondisinya, dan sedikit mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan,, responden mengatakan tidak mau
melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin ke
pelayanan kesehatan.
O : TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

24 Mei 2017 14.00 WIB

S : responden sudah tidak cemas lagi dengan
kondisinya, dan mampu menjawab pertanyaan yang
diberikan,, responden mengatakan mau melakukan
pemeriksaan kehamilan secara rutin ke pelayanan
kesehatan.
O : TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 22x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah tertasi
P : Intervensi dihentikan