ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN __

DIRUANG CEMPAKA ATAS

RSUD Ir.SOEKARNO KAB.SUKOHARJO

Di Susun Oleh :
Mahasiswa
nim

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021
LAPORAN KASUS KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH TAHAP
PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Alamat :
Dirawat ruang :
Sumber informasi :
Tanggal pengkajian :
Tanggal masuk RS :
No CM :

2. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub dengan pasien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
___
2. Riwayat penyakit sekarang
___
3. Riwayat penyakit dahulu
___
4. Riwayat kasus kelolaan (riwayat pasien masuk rs hingga menjadi kasus kelolaan)

Pemeriksaan Terapi/tindakan yang

Tangal Dx Medis
penunjang dilakukan

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
 ___
2. Pola Nutrisi/Metabolik : Program Diit RS
Intake Makanan : Sebelum masuk RS & selama si RS (keluhan,berapa kali, jumlah,
makanan selingan, kebiasaan makan, makanan yang tidak disukai & disekai)
____
Intake Minum : Sebelum masuk RS & selama di RS (keluhan,berapa kali, jumlah,
makanan selingan, kebiasaan minum, minuman yang tidak disukai & disekai)
___
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar : keluhan, berapa kali, jumlah, konsistensi, warna, menggunakan
alat bantu :
__
b. Buang Air Kecil : : keluhan, berapa kali, jumlah, konsistensi, warrna, menggunakan
alat bantu :
__
4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 : Mandiri 1 : Alat Bantu 2 : Dibantu Orang Lain 3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Oksigenasi :___
5. Pola Tidur dan Istirahat : (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
__
6. Pola Perceptual :
a. Penglihatan
__
b. Pendengaran
__
c. Pengecapan
__
d. Penciuman
 __
e. Sensasi (nyeri, sentuhan, kemampuan merasakan)
7. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
__
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi)
__
9. Pola Peran-Hubungan (komunikasi, hub dengan orang lain, kemampuan keuangan)
__
10. Pola Manajemen Koping-Stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir akhir ini,
dll)
__
11. Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual) : (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)
__
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Saat Pengkajian
__
b. Kesadaran
__
c. Tanda Vital
__
d. Kepala
__
e. Leher
__
f. Thorak Paru : IPPA
I :
P :
P :
A :
g. Jantung : IPPA
 I :
P :
P :
A :
h. Abdomen : IAPP
I :
A :
P :
P :
i. Inguinal
__
j. Genetalia dan Perianal
__
k. Ekstermitas (kekuatan otot, reflek, odema, kulit, turgor)
__
E. PROGRAM TERAPI
__
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
__
G. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF (SESUAI PRIORITAS)
1. __
2. __
3. __
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N
O Hari/Tgl/Jam TINDAKAN RESPON TTD
DX
L. EVALUASI KEPERAWATAN
N
O Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD
DX