ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DIRUANG SAKURA 15

RS INDRIATI SOLO BARU

Di Susun Oleh :
BANGKIT BAYU PAMUNGKAS
J230215065

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021
LAPORAN KASUS KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH TAHAP
PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

Kasus
Pasien datang dari IGD pada tanggal 22 November 2021. Keluarga pasien mengatakan
selama satu minggu pasien terabring lemah pada sisi kiri tubuhnya. Keluarga pasien mengatakan
sudah tirah baring dalam waktu yang lama. Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat di
rumah sakit karena stroke. Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien dibantu penuh oleh
keluarga. Keluarga pasien mengatakan karena jarang bergerak dan hanya terbaring, punggung
pasien terdapat luka. Pemeriksaan fisik tekanan darah 142/83 mmHg, Nadi : 99 x/menit, suhu :
36 C, pernapasan : 22 x/menit. Terdapat kemerahan pada luka decubitus di bagian punggung.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. KLIEN
Nama : Tn. T
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Jawa
Alamat : Sukoharjo
Dirawat diruang : Sakura 15
Sumber informasi : Pasien, keluarga pasien, dan catatan rekam medis
Tanggal pengkajian : 23-11-2021
Tanggal masuk RS : 22-11-2-21
No CM : 02XXXX

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 48 tahun
Alamat : Sukoharjo
 Hub dengan pasien
: Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan sudah satu minggu pasien mengalami lemah pada sisi kiri
tubuh
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 22 November 2021. Keluarga pasien mengatakan
sudah satu minggu pasien mengalami kelemahan di sisi kiri tubuhnya. Keluarga pasien
mengatakan pasien sudah tirah baring dalam waktu yang lama. Keluarga pasien
mengatakan aktifitas pasien dibantu penuh oleh keluarga.
3. Riwayat penyakit dahulu .
Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena stroke.
4. Riwayat kasus kelolaan (riwayat pasien masuk rs hingga menjadi kasus kelolaan)

Pemeriksaan Terapi/tindakan
Tangal Dx Medis
penunjang yang dilakukan

NaCl 20 tetes /
menit
Injeksi Manitol
22 November 100mg (3x1)
Stroke Non Hemoragik CT Scan
2021 Injeksi Piracetam 3g
(2x1)
Nasal Kanul 3
liter/menit

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah akibat dari hipertensi
yang diterima dari orangtua pasien. Keluarga pasien mengatakan ketika sakit berobat ke
puskesmas.
2. Pola Nutrisi/Metabolik : Program Diit RS
a. Antropometri
BB= 58 cm
 TB= 165 cm
IMT = 21 (Normal)
b. Biochemical data
Hemoglobin 11.44
Hematokrit 33.50
c. Clinical sign
Pasien apatis, Kulit pasien tampak kering, pasien tampak pucat, rambut pasien
kering, bibir pasien tampak kering, konjungtiva pasien tidak anemis
d. Dietary History
Saat ini pasien terpasang NGT pada tanggal 22 November 2021. Pasien
mendapatkan terapi nutrisi parenteral 6x100 ml
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
bisa BAB secara mandiri 1x/hari konsistensi lembek. Keluarga pasien mengatakan
saat di rumah sakit pasien baru BAB selama 1x dalam 2 hari.
b. Buang Air Kecil : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
BAK kurang lebih 5x/hari secara mandiri warna kuning keruh bau khas. Saat ini
pasien terpasang dower kateter tanggal 22 November 2021.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Barthel indeks

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2

Makan/minum √
Mandi √
Perawatan diri √
Berpakaian √
BAK √
BAB √
Toileting √
Berpindah tidur/duduk √
Mobilitas √
 Naik turun tangga √
Interpretasi hasil
20 = mandiri
12-19 = ketergantungan ringan
9-11 = ketergantungan sedang
5-8 = ketergantungan berat
0-4 =ketergantungan total
Hasil skor pasien adalah 0 sehingga pasien mengalami ketergantungan total dalam hal
aktifitas dan latihan
5. Pola Tidur dan Istirahat : (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidur di siang hari
selama 2 jam dan di malam hari selama 8 jam. Keluarga pasien mengatakan saat di
rumah sakit tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 7 jam. Keluarga pasien
mengatakan saat tidur, pasien tidak merasa terganggu
6. Pola Perceptual :
a. Penglihatan
Indra penglihatan pasien baik
b. Pendengaran
Indra pendengaran pasien sangat baik.
c. Pengecapan
Indra pengecapan pasien sangat baik.
d. Penciuman
Indra penciuman pasien sangat baik.
e. Sensasi (nyeri, sentuhan, kemampuan merasakan)
Pasien mampu merasakan sensasi nyeri.
7. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Keluarga pasien mengatakan sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit
keturunan yang diperoleh dari orangtua pasien.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang seksualitasnya. Saat ini pasien
terpasang kateter.
 9. Pola Peran-Hubungan (komunikasi, hub dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Keluarga pasien mengatakan pasien lancar dalam berkomunikasi dan pasien hanya
dirumah mengingat usianya sudah tua.
10. Pola Manajemen Koping-Stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir akhir ini,
dll)
Keluarga pasien mengatakan apabila pasien stress, keluarga menyarankan untuk tidur
dan berdzikir.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual) : (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)
Keluarga pasien mengatakan beragama islam sholat 5 waktu. Pasien mengatakan
menghabiskan hidupnya dirumah mengingat usianya sudah tua sehingga tidak mengikuti
pengajian yang ada.
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Saat Pengkajian
sedang
b. Kesadaran
Delirium E4, V1, M6
c. Tanda Vital
Tekanan darah 142/83 mmHg,
Nadi : 99 x/menit
Suhu : 36°C
Pernapasan : 22 x/menit.
d. Kepala
Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna rambut putih
e. Leher
Leher tampak normal, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, vena jugularis tidak
menonjol dan pergerakan leher normal.
f. Thorak Paru :
I : Frekuensi napas 22 x/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak
terdapat retraksi interkosta. Pasien terpasang nasal kanul 3 liter/menit
P : Taktil fremitus lemah
 P : Sonor
A : Vesikuler

g. Jantung :
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba di ICS V garis mid klavikula, tidak kuat.
P : Kanan atas ICS II Linea para sternalis dekstra, Kanan bawah ICS IV linea para
sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra, kiri bawah ICS IV linea
medioclavicularis sinistra.
A : S1 terdengar lub, S2 terdengar dub
h. Abdomen :
I : Bentuk perut datar, tidak ada lesi.
A : Bising usus 14x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P : Suara timpani
i. Inguinal
Tidak terdapat benjolan
j. Genetalia dan Perianal
Terpasang dower cateter tanggal 22 november 2021
k. Ekstermitas (kekuatan otot, reflek, odema, kulit, turgor)
Ekstremitas kiri terpasang Infus NaCl 20 tpm kulit lembab turgor kulit baik tidak ada
odem, capillary refill <2 detik
Ekstremitas kanan tidak ada odem kulit lembab turgor kulit baik capillary refill <2 detik.
Pada pemeriksaan extremitas kekuatan otot ekstrimitas atas 5/3, ekstrimitas bawah 5/2

E. PROGRAM TERAPI
1. NaCl 20 tetes / menit
2. Injeksi Manitol 100mg (3x1)
3. Injeksi Piracetam 3g (2x1)
4. Nasal Kanul 3 liter/menit
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah lengkap pada tanggal 22 November 2021
Pemeriksaan Hasil Tes Nilai normal Satuan
Hemoglobin 11.44 13.20-17.30 g/Dl
Hematocrit 33.50 40-52 %
Leukosit 14.06 3.80-10.60 10’3/uL
Trombosit 315 150-440 10’3/uL
MCV 91 80-100 Fl
MCH 31.10 26-34 PG
MCHC 34.10 32-36 G/Dl
Eritrosit 3.68 4.40-5.90 10’6/Ul
Creatinin 0.64 0.67-1.17 mg/Dl
Natrium 132 135-147 mmol/L

2. Pemeriksaan Urin pada tanggal 24 November 2021

Pemeriksaan Hasil tes Nilai normal Satuan
Urinalisis
Warna
Kejernihan Kuning
Keruh
Berat jenis 1.030 1.015-1.025
Ph 5.0 4.8-7.4
Leukosit Esterase 125 (2+) Neg
Nitrit Negative Neg
Protein 30 (1+) Neg
Glukosa Neg Neg
Keton Neg Neg
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Normal Neg
Darah 200 (3+) Neg
 Eritrosit 20-21 0-2
Leukosit 15-17 0-5
3. Pemeriksaan gula darah pada tanggal 22 November 2021
Pemeriksaan Hasil tes Nilai normal Satuan
Gula darah sewaktu 129 74-106 Mg/dL

G. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Pemeriksaan TTV
- Keluarga pasien mengatakan pasien
Tekanan darah 142/83 mmHg,
mengalami kelemahan pada sisi kiri
Nadi : 99 x/menit
tubuhnya sudah satu minggu
Suhu : 36°C
- Keluarga pasien mengatakan pasien
Pernapasan : 22 x/menit
tirah baring dalam waktu yang lama
- Pemeriksaan urin : berat jenis urin
- Keluarga pasien mengatakan pasien
1.030
memiliki riwayat stroke
- Pemeriksaan GDS = 126 mg/dL
- Keluarga pasien mengatakan pasien
- Terdapat luka dikubitus pada area
dulu pernah dirawat di rumah sakit
punggung
karena stroke
- Pada pemeriksaan extremitas kekuatan
- Keluarga pasien mengatakan pasien
otot ekstrimitas atas 5/3, ekstrimitas
dalam melakukan aktifitasnya dibantu
bawah 5/2
dengan keluarga
- Pasien tampak lemah
- Keluarga pasien mengatakan pasien
- Pasien tampak dibantu keluarga saat
nyeri. Pasien mengatakan nyerinya
melakukan aktifitas
hilang timbul pada bagian punggungnya
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
rasanya seperti cenat cenut skala 3
- Pasien terpasang NGT sejak tanggal 22
November 2021
- Pasien terpasang dower cateter sejak
 tanggal 22 November 2021
- Kesadaran pasien delirium E4, V1, M6
- Terdapat afasia
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Data subjektif
- Keluarga pasien mengatakan
pasien lemah pada sisi kiri
tubuhnya
- Keluarga pasien mengatakan
pasien mempunyai riwayat stroke
- Keluarga pasien mengatakan dulu
pasien pernah dirawat di rumah
Perfusi serebral
1 sakit karena stroke Aneurisma serebral
tidak efektif
Data objektif
- Tekanan darah 142/83 mmHg,
Nadi : 99 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran pasien delirium E4,
V1, M6
- Terdapat afasia
3 Data subjektif Penurunan Mobilitas Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan Integritas Kulit
pasien tirah baring dalam waktu
yang lama
- Keluarga pasien mengatakan
terdapat luka di punggung pasien
Data objektif
- Terdapat luka dikubitus pada area
punggung tampak kemerahan,
tidak ada pus, tidak ada bau
- Suhu : 36°C
4 Data subjektif Gangguan Gangguan
- Pasien mengatakan tirah baring neuromuskular Mobilitas Fisik
dalam waktu yang lama
- Pasien mengatakan dalam
melakukan aktifitasnya dibantu
oleh keluarga
Data objektif
- Kesadaran pasien delirium E4,
V1, M6
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu keluarga
saat melakukan aktifitas
- Pasien terpasang NGT sejak
tanggal 22 November 2021
- Pada pemeriksaan extremitas
kekuatan otot ekstrimitas atas 5/3,
ekstrimitas bawah 5/2
- Pasien terpasang dower cateter
sejak tanggal 22 November 2021
- Hasil skor pasien adalah 0
sehingga pasien mengalami
ketergantungan tota dalam hal
aktifitas dan latihan
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF (SESUAI PRIORITAS)

1. Perfusi serebral tidak efektif b.d aneurisma serebral

2. Kerusakan integritas kulit b.d penurunan mobilitas
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurologi
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX
NO KEPERAW TUJUAN INTERVENSI
ATAN
1 Perfusi
jaringan Setelah dilaukan tindakan keperawatan Managemen peningkatan intracranial (I. 06198)
serebral tidak selama 3×24 jam diharapkkan masalah Observasi
efektif b.d resiko perfusi jaringan otak tidak efektif - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan

dapat diatasi dengan kriteria hasil: metabolisme, edema serebral)

infark
Perfusi serebral L. 02014 - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
miokard akut
KRITERIA HASIL A T meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas

Tingkat kesadaran 2 3 ireguler, kesadaran menurun)

1 : Menurun - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

2 : cukup menurun - Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu

3 : sedang - Monitor PAWP, jika perlu

4 : cukup meningkat - Monitor PAP, jika perlu
5 : meningkat - Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
KRITERIA HASIL A T - Monitor gelombang ICP
Gelisah 3 5 - Monitor status pernapasan
1. Meningkat - Monitor intake dan output cairan
2. Cukup Meningkat - Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
3. Sedang Terapeutik
4. Cukup Menurun - Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
5. Menurun tenang
KRITERIA HASIL A T - Berikan posisi semi fowler
Kesadaran 2 3 - Hindari maneuver Valsava
Nilai rata rata tekanan 3 5 - Cegah terjadinya kejang
darah - Hindari penggunaan PEEP
Tekanan darah sistolik 2 5 - Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Tekanan darah diastolik 2 5 - Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Reflex saraf 2 3 - Pertahankan suhu tubuh normal
1. Memburuk
Kolaborasi
2. Cukup memburuk
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
3. Sedang
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
4. Cukup membaik
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
5. Membaik

Pemantauan intracranial (I.06198)

Observasi
- Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati
ruang, gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan
tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama jantung
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang di-
indikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sitem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Kerusakan m diharapkkan masalah integritas kulit Perawatan luka (I.14564)
integritas dapat diatasi dengan kriteria hasil: Observasi
kulit b.d Penyembuhan luka (L.14130) 1. Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
Penurunan Kriteria Hasil A T 2. Monitor tanda-tand infeksi
Mobilitas Edema pada sisi luka 2 5 Terapeutik
Peradangan luka 2 5 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Drainase purulent 2 5 2. Cuci rambut sekitar daerah luka jika perlu
Drainase sanguinis 2 5 3. Bersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
Peningkatan suhu kulit 2 5 4. Bersihkan jaringan nekrotik
Bau tidak sedap pada 5. Berikan salep yang sesuai jumlah eksudat dan drainase
2 5
luka 6. Pasang balutan sesuai jenis luka

Nekrosis 2 5 7. Pertahankan teknik steril

Infeksi 2 5 8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

9. Berikan diet dengan 30-35 kakal/kgBBhari dan protein 1,25-

1. Meningkat 1,5 g/kgBB/hari

2. Cukup menignkat 10. Berikan terapi TENS

3. Sedang Edukasi

4. Cukup menurun 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

5. Menurun 2. Anjutkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

 Kriteria Hasil A T
Penyatuan kulit 2 5
Penyatuan tepi luka 2 5
Jaringan granulasi 2 5
Pembentukan jaringan 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
2 5
parut Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
1. Menurun 2. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi l.05173

Gangguan
selama 3×24 jam diharapkkan masalah Observasi
mobilitas
gangguan mobilitas fisik dapat diatasi 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
fisik b.d
dengan kriteria hasil: 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
Kurang
3. Mobilitas Fisik L.12104 memulai mobilisasi
terpapar
KRITERIA HASIL A T Terapeutik
informasi
Pergerakan ekstremitas 2 5 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
tentang
Kekuatan otot 3 5 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
aktivitas fisik
ROM (Rentang Gerak) 3 5 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
1 : Menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
KRITERIA HASIL A T
meningkatkan pergerakan
Kecemasan 3 5
Edukasi
Kaku sendi 3 5
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Gerakan tidak terkoor- 2 5
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
dinasi
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang akan dilakukan mis-
Gerakan terbatas 2 5
alkan duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
Kelemahan fisik 2 5
pindah dari tempat tidur ke kursi
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl/
TINDAKAN TTD
DX Jam
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
23-11-2021 - Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
1 24-11-2021 - Memonitor status pernapasan Bangkit
- Memonitor intake dan output cairan
25-11-2021 - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler

2 23-11-2021 - Memonitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau) Bangkit

24-11-2021 - Memonitor tanda-tand ainfeksi
25-11-2021 - Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
- Membersihkan jaringan nekrotik
- Memberikan salep yang sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Memasang balutan sesuai jenis luka
- Mempertahankan teknik steril
- Menggganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 - Melanjutkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
23-11-2021 - Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
3 24-11-2021 - Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Bangkit
25-11-2021 - Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang akan dilakukan misalkan duduk di tem-
pat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi
L. EVALUASI KEPERAWATAN
NO
/ Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD
DX
S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa menggerakkan bagian sisi
kiri tubuhnya
O:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran pasien delirium E4, V1, M6
TD: 130/80
N: 88x/menit
Kamis, 25
S: 36,7°C
1. November Bangkit
R: 22x/menit
2021
KRITERIA HASIL A T
Tingkat kesadaran 2 2
1 : Menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
 KRITERIA HASIL A T
Gelisah 4 5
- Meningkat
- Cukup Meningkat
- Sedang
- Cukup Menurun
- Menurun
KRITERIA HASIL A T
Kesadaran 2 2
Nilai rata rata tekanan 5 5
darah
Tekanan darah sistolik 5 5
Tekanan darah diastolik 5 5
Reflex saraf 3 3
- Memburuk
- Cukup memburuk
- Sedang
- Cukup membaik
- Membaik
A: Masalah perfusi serebbral tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 - Monitor tekanan darah
- Berikan posisi semifowler
- Pemberian analgesic
S:-
O:
- Luka pasien tampak bersih, tidak ada pus, tidak ada bau, tidak ada
kemerahan dan tidak ada penignkatan suhu tubuh
- S: 36,7°C
Penyembuhan luka (L.14130)
Kriteria Hasil A T
Peradangan luka 5 5
Kamis, 25 Drainase purulent 5 5
2 November Drainase sanguinis 5 5 Bangkit
2021 Peningkatan suhu kulit 5 5
Bau tidak sedap pada
5 5
luka
Nekrosis 5 5
Infeksi 5 5

1. Meningkat
2. Cukup menignkat
3. Sedang
 4. Cukup menurun
5. Menurun

Kriteria Hasil A T
Penyatuan kulit 3 5
Penyatuan tepi luka 3 5
Jaringan granulasi 2 5
Pembentukan jaringan
2 5
parut

1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Kamis, 25 S: Keluarga pasien mengatakan pasien saat melakukan aktifitas dibantu keluarga Bangkit
November O: Pasien tampak melakukukan mobilisasi dengan miring ke kanan dan kiri
2021 dibantu dengan keluarga
tujuan TD: 130/80
N: 88x/menit
 S: 36,7°C
R: 22x/menit
KRITERIA HASIL A T
Pergerakan ekstremitas 4 5
Kekuatan otot 4 5
ROM (Rentang Gerak) 4 5
1 : Menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
KRITERIA HASIL A T
Kecemasan 5 5
Kaku sendi 4 5
Gerakan tidak terkoor- 4 5
dinasi
Gerakan terbatas 4 5
Kelemahan fisik 4 5
1. Menurun
2. Cukup Menurun
3. Sedang
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat
O: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini