RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN ADHF
DI RUANG ICCU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI
KOTA MEDAN

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:

Nama : Putri Madani Lubis

Kelas : 3B D-III Keperawatan
Nim : P07520119087
Dosen Pembimbing : Elny L. Silalahi, S.Kep, Ns, M.Kes

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN

TA.2020/2021
Nama Mahasiswa : Putri Madani Lubis

Nama Klen : Tn. S

No. Rm : 00 00 08 19

Tanggal Masuk : 22 November 2021 Jam : 20.19

Tanggal Pengkajian : 23 November 2021 Jam : 07.20

Diagnosa Medis : ADHF I50. 3

Analisa Data

no Data Etiologi Masalahkeperawatan

1. Ds: klien mengatakan Disfungsi Pola nafas tidak efektif
merasa sesak tiba-tiba miokard
saat ingin beraktifitas
Gangguan
Do: klien terlihat kontraksi
sesak, RR: 28 X/mnt,
sat O2 : 95% CO menurun

gagal jantung
kiri

hambatan
ventrikel
kanan
memompa
darah keparu

menghambat
O2 dari
 sistemik
keparu

Pola nafas
tidak efektif
2. Ds : dada memberat Disfungsi Penurunan curah
saat aktifitas miokard jantung
Do: irama jantung:
sinus takikardi, Gangguan
dipsneu,mengalami
keletihan kontraksi

CO menurun

Penurunan curah
jantung

3. Ds: klien mengatakan Disfungsi Nyeri akut

nyeri dibagian dada miokard
kiri, skala nyeri 5
Gangguan
Do: klien tampak kontraksi
meringis kesakitan
P : nyeri pada dada CO menurun
sebelah kiri, Q: nyeri
berat terkontrol, R: gagal jantung

dada kiri, S: skala kiri

nyeri 5/10, T: nyeri

muncul saat
tekanan atrium kiri
beraktifitas

Nyeri
Diagnosa :

1. Pola nafas tidak efektif b.d kelelahan hiperventilasi

2. penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung

3. nyeri b.d agen cidera biologis

Rencana tindakan keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Pola nafas Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pemantauan
tidak efektif selama 1x 24jam diharapkan Pola nafas tidak pernapasan: pantau
b.d efektif Teratasi , dengan kriteria hasil: kecepatan, irama,
hiperventilasi Indikator Saat dikaji Target kedalaman dan
Frekuensi pernafasan 3 5 upaya pernapasan

Irama pernafasan 3 5 2. Perhatikan

Kedalaman inspirasi 3 5 pergerakan dada,

Penggunaan otot bantu
nafas
Suara nafas tambahan
Note : 1. Berat ; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidakadagangguan
amati kesimetrisan,
3 5
adanya penggunaan
otot-otot
4 5
3. Auskultasisuaranap
as
4. Beri 02
sesuaikebutuhan
5. Aturposisipasienunt
ukmemaksimalkanv
entilasidanmeringa
nkansesaknafas

2. Penurunan 1. Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan

pengkajian
curah selama 1x24 jam diharapkan Penurunan curah
jantung b.d jantung b.d perubahan irama jantung komprehensif
pada sirkulasi
perubahan Indikator Saat dikaji Target perifer
irama Tekanan darah sistol 3 5 2. Monitor tanda-
Tekanan darah sistol 3 5 tanda vital
jantung Denyut nadi perifer 3 5 3. Monitor status
Keseimbangan intake 3 5 pernafasan terkait
dan output dalam 24 jam adanya gejala
gagal jantung
Note : deviasi 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang; 4. Auskultasi suara
4. Ringan 5. Tidak ada jantung
5. Monitor EKG
6. Monitor intake
dan output
7. Pastikan aktivitas
pasien yang tidak
membahayakan
curah jantung
8. Intruksikan pada
pasien untuk
melapor bisa nyeri
dada
9. Berikan terapi
oksigen
10. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
11. Anjurkan teknik
batuk efektif
untuk
mengeluarkan
sekret
12. Anjurkan pasien
untuk banyak
istirahat
13. Lakukan terapi
relaksasi sebagai
mana mestinya
14. Kelola obat-
obatan untuk
membebaskan
atau mencegah
nyeri dan iskemia
sesuai dengan
kebutuhan
15. Sediakan diet
jantung
.
3. Nyeri b.d Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan
agen cidera selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi pengkajian nyeri
biologis dengan kriteria hasil: secara
Indikator Saat Target komprehensif
dikaji meliputi lokasi,
Nyeri yang dilaporkan 3 5 karakteristik,

Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 awitam durasi

Ketegangan otot 3 5 frekuensi,

kualitas,
Durasi episode nyeri 3 5
intensitas,atau
Merintih dan menangis 3 5
keparahan nyeri
Gelisah 3 5
dan factor
presipitasinya
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
2. Mintapasienuntuk
4. Ringan; 5. Tidakada
menilai nyeri
dengan skala
(1-10)
3. Pengaturan posisi
yang nyaman
4. Monitor TTV
5. Ajarkanpengguna
antekniknonfarma
kologis (relaksasi,
distraksi, terapi)
6. Pemberianobatses
uaipetunjukdokter

IMPLEMENTASI

tang Diagnosa Jam Tindakan Respon

gal
Pola nafas tidak 15..20 1. Memantau pernapasan: S: klien mengatakan
efektif b.d pantau kecepatan, irama, sesak nafas saat
hiperventilasi kedalaman dan upaya beraktifitas
pernapasan O: RR: 30x/mnt,
irama : vasikuler,
ada pergerakkan
dinding dada

15.25 2. Memperhatikan S: klien mengatakan

pergerakan dada, amati nyeri pada bagian
kesimetrisan, adanya dada kiri
penggunaan otot-otot O: adanya
pergerakan dinding
dada,
tampaktidaksimetris
15.30
3. Mengauskultasi suara
S : klien
napas
mengatakan saat
nafastidak terdengar
suara tambahan
O: suara nafas
vasikuler

15.35
4. Memberi 02 sesuai
kebutuhan S: klien mengatakan
merasa lebih baik
saat memakai O2
O: klien tampak
lebih baik saat
15.40 diberi O2
5. Mengatur posisi pasien
Untuk memaksimalkan S: klien mengatakan
ventilasi dan mearsa lebih
meringankan sesak nafas nyaman dengan
posisi setengah
 duduk
O: klien tampak
nyaman diposisi
semi fowler
23 Penurunan
1. Monitor status pernafasan
Nove curah 15.45 S: klien mengatakan
terkait adanya gejala gagal
mber jantung b.d jantung sesak nafas
2021 perubahan O: RR: 30x/mnt,
irama adanya pergerakan
jantung dada

15.50
2. Mengauskultasi suara jantung S: klien mengatakan
jantungnya berdebar
lebih cepat
O: suara jantung lup-
dup

15.55
3. Memonitor EKG
S: klien mengatakan
jantungnya berdebar
lebih cepat
O: hasil EKG : sinus
takikardi

16.00 4. Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat
S: klien mengatakan
merasa lebih baik saat
istirahat
O: klien tampak
sedang istirahat

16.05
5. Mengelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah
S: klien mengatakan
nyeri dan iskemia sesuai
dengan kebutuhan merasa lebih baik
setelah minum obat

23 Nyeri b.d agen
Nove cidera biologis 16.45 1. Makukan pengkajian nyeri
mber secara komprehensif
2021 meliputilokasi, karakteristik,
awitam durasi frekuensi,
kualitas, intensitas ,atau
keparahan nyeri dan factor
presipitasinya
16.50
2. Minta pasien untuk menilai
nyeri dengan skala
0: tampak minum obat
secara teratur sesuai
yang disiapkan
perawat
S: pasien mengatakan
nyeri pada bagian dada
kiri dengan skala 5
O: klien tampak
meringis kesakitan
P : nyeri pada dada
sebelahkiri, Q: nyeri
sedang, R: dada kir5,
S: skalanyeri 5/10, T:
nyerimunculsaatberakti
fitas
S: klien mengatakan
nyerinya di no 5
 (1-10) O: skala nyeri 5 sedang

16.55

3. Mengaturan posisi yang S: klien mengatakan

nyaman merasa nyaman
diposisi setengah
duduk
O: klien tampak
nyaman diposisi semi
fowler

17.00
4. Monitor TTV
S: klien mengatakan
masih merasa sesak
O: TD: 150/90, RR:
30x/mnt, N: 106, sat
O2: 95%
16.05
5. Pemberian obat sesuai
petunjuk dokter S: lien mengatakan
nyerinya berkurang
saat minum obat
0: klien tampak lebih
nyaman
Evaluasi

Diagnosa Tanggal Evaluasi Paraf

Pola nafas tidak efektif b.d 24 S : klien mengatakan masih merasa sesak tapi
hiperventilasi Novemb sudah sedikit kberkurang
er 2021 O: RR: 27x/mnt, SPO2: 98%
A:
Saatdi
Kriteria Target Hasil
kaji
Frekuensiperna 3 5 4
fasan

Iramapernafasa 3 5 4
n

Kedalamaninsp 3 5 4
irasi

Penggunaanoto 3 5 4
t bantu nafas
 Suaranafastam 3 5 4
bahan

Frekuensiperna 4 5 4
fasan

Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memantau pernapasan: pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya pernapasan
2. Memperhatikan pergerakan dada,
amati kesimetrisan, adanya
penggunaan otot-otot
3. Mengauskultasi suara napas
4. Memberi 02 sesuai kebutuhan
5. Mengatur posisi pasien
Untuk memaksimalkan ventilasi dan
meringankan sesak nafas

Penurunan curah jantung b.d 24 S : klien mengatakan jantungnya masih merasa

perubahan irama jantung Novemb berat
er 2021 O: hasil EKG: sinus takikardi, bunyi jantung :
lup-dup
A:
Saatd
Kriteria Target Hasil
ikaji
Tekanan 3 5 3
darah sistol
 Tekanan 3 5 3
darah sistol

Denyut nadi 3 5 4
perifer

Keseimbang 3 5 4
an intake
dan output
dalam 24
jam
Ketidak efektifan Penurunan curah
jantung b.d perubahan irama jantung
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kembali status pernafasan
terkait adanya gejala gagal jantung
2. Mengauskultasi kembali suara jantung
3. Memonitor EKG
4. Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat
5. mengelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah nyeri
dan iskemia sesuai dengan kebutuhan
Nyeri b. d agen biologis 24 S : klien mengatakan nyerinya berkurnag
Novemb O: klien tampak meringis kesakitan
er 2021 P : nyeri pada dada sebelahkiri, Q: nyeri
sedang, R: dada kiri, S: skala nyeri 4/10, T:
nyeri muncul saat beraktifitas

A:
Saatdi
Kriteria Target Hasil
kaji
Nyeri yang 2 5 4
dilaporkan

Ekspresinyerip 2 5 3
adawajah

Keteganganotot 3 5 4

Durasi episode 3 5 4
nyeri

Merintihdanme 3 5 4
nangis

Gelisah 3 5 4

Nyeri b. d agen biologis teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Melakukan teknik relaksasi saats akit
 Minum obat yang dianjurkan dokter
dengan teratur