Nomor : 006 /SMK.

YBP/IX/ 2019
Lampiran : 1 (SATU) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Memimpin

Kepada Yth : Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Tangerang

Jalan H.Abdul Hamid Kompleks Perkantoran Pemerintah an Kab.
Tangerang, Tigaraksa Kode Pos 15720
Di
Tigaraksa

Dengan hormat

Dengan ini kami Yayasan Pendidikan Binong Permai mengajukan permohonan Izin
Memimpin untuk Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Binong Permai yang
beralamat Perumahan Binong Permai Kelurahan Binong Wilayah Gugus 02 Curug
Kabupaten Tangerang.

Adapun nama yang kami ajukan tersebut adalah :

Nama : Romi Ramdon Ginanjar, S.Pd.I, M.Pd.

Tempat tanggal lahir : Bogor, 04 Juli 1983
Pendidikan Terakhir : S2 Pendidikan Dasar
Alamat : Pondok Bahar Permai Blok D/46 RT 01/05
Kel. Pondok Bahar, Kec. Karang Tengah, Kota Tangerang
Untuk menggantikan
Nama : Risyal Kurniawan, S.Ag.
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan/Usulan dari Yayasan di tujukan ke KCD
2. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pengawas Sekolah
3. Profil Sekolah
4. SK Pengangkatan Kepala Sekolah yang baru dari Yayasan
5. Fotocopy Izin Operasional/Pendirian Sekolah
6. Surat pernyataan tidak merangkap jabatan Kepala Sekolah pada sekolah lain.
7. Surat pernyataan tidak menjabat sebagai pengurus inti dari Yayasan
8. Surat keterangan melaksanakan proses KBM dan jadwal mengajar
9. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku di dinas Pendidikan di Provinsi Banten
10. Surat keterangan sehat jasmani
11. Surat keterangan tidak peernah dikenakan hukuman disiplin sedang, dan/atau
berat sesui dengan ketentuan yang berlaku.
12. Keterangan pengalaman mengajar minimal 5 (lima) Tahun
13. Fotocopy nomor statistic sekolah (NSS)
14. Fotocopy KTP dan profil kepala sekolah
15. Fotocopy ijazah S-2 perguruan tinggi terakreditasi
16. Fotocopy sertifikat pendidik (bagi yang sudsh memiliki)
17. Susunan/struktur pengurus Yayasan
18. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
19. Daftar guru dan TU
20. Foto copy SK kepala sekolah tentang pembagian tugas proses KBM
21. Akta Notaris
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas segala perhatiannya kami haturkan
terima kasih

Curug, 5 Oktober 2019

Yayasan Binong Permai

H. Ade Lutfi Nugraha Putra, S.IP.

Ketua

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia diangkat menjadi Kepala
Sekolah di SMK Binong Permai Kelurahan Binong Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tangerang,
Yang menyatakan,

_______________________

PERMOHONAN
IZIN MEMIMPIN
SMK BINONG PERMAI
 DIAJUKAN OLEH :

YAYASAN BINONG PERMAI

Perumahan Binong Permai Kel. Binong
Wilayah Gugus 02 Curug Kab. Tangerang
BANTEN

DATA PRIBADI CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : Pria V Wanita

✓
4. Status : Kawin Belum Kawin Duda
5. Pendidikan ( dilampirkan ) :
 A. Jenjang Pendidikan : Universitas (Non Kependidikan)
 LPTK/ IKIP (UPI)/ STKIP (Kependidikan)
B. Jenjang Kependidikan :  D1/ D2/ PGSLTP Jurusan :

D3/ PGSLTP/ SM/ B1. Jurusan : -

✓ S1. Jurusan : Matematka
S2. Jurusan : -
S3. Jurusan : -
6. Pengalaman Sebagai Guru : SD/MI : TH BL
SMP/MTs : 16 TH BL
SMA/MA/SMK : 4 TH BL

7. Mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah : - Tidak Pernah

Pernah - kali/ Tahun -

8. Mengikuti Pelatihan Calon Kepala Sekolah : Tidak Pernah
Pernah - kali/ Tahun -
9. Sebagai Guru Teladan : Tidak Pernah
Pernah - kali/ Tahun -
Jika Pernah : ( dilampirkan)
a. Juara ke/Peringkat : -
b. Tingkat : -

10. Menjabat Kepala Sekolah : - Tidak Pernah

Pernah - kali/Tahun -
Jika Pernah : v

Pada Sekolah :
( Lampirkan SK Pengangkatan Kepala Sekolah )

PROFILE SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMK Binong Permai

2. Nomor Statistik Sekolah :
3. Tahun Didirikan :
4. Type Sekolah yang dimiliki : A.  27 Ruang Kelas : - Ruang Kelas
B. 18-26 Ruang Kelas : - Ruang Kelas
C. 9-17 Ruang Kelas : Ruang Kelas
D. < 9 Ruang Kelas : 5 Ruang Kelas
5. Jumlah Rombongan Belajar : Kelas : Rombel Kelas : Rombel
Kelas : Rombel Kelas : Rombel
Kelas : Rombel Kelas : Rombel

6. Lokasi Sekolah : Kecamatan Terpencil

Kecamatan Non Terpencil

7. Status Akreditas Sekolah : Terakreditas A

Terakreditas B
√ Terakreditas C
√
- Belum Terakreditasi

8. Waktu Belajar : Pagi

Siang

 Kombinasi (Pagi dan Siang)

9. Alamat Sekolah : Perumahan Binong Permai Kec. Curug.Tangerang

10. Visi Sekolah :
11. Misi Sekolah :

11. Pelatihan yang pernah diikuti selam 4 Tahun terakhir ( dilampirkan )

Lama
NO Jenis Pelatihan Penyelenggara Tahun
( Jam )

12. Seminar/ Simposium/ Lokakarya/ Pentaloka Selama 4 Tahun terakhir (dilampirkan)

NO Jenis dan Judul Kegiatan Peran *) Penyelenggara Tahun
 *) Peserta/ Moderator/ Pemrasaran/ Pembahas/ Narasumber

13. Penghargaan yang pernah diterima ( dilampirkan )

No Jenis Penghargaan Pemberi Penghargaan Tahun Tingkat *)

*) Kecamatan/ Kabupaten/ Propinsi/ Nasional/ Internasional

14. Karya Tulis / Karya Ilmiah yang dipublikasikan ( dilampirkan )

Penerbit/Media
No Jenis *) Judul *) Tahun terbit
Cetak

*) Artikel atau buku

Tangerang,
Tanda tangan

___________________________

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
 Jabatan : Pengawas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang

Setelah melakukan Uji Kompetensi pada tanggal dengan

Dimensi Kompetensi : 1.Kepribadian

2.Manajerial
3.Kewirausahaan
4.Supervisi
5.Sosial

Maka Yang Tersebut Di Bawah ini

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Unit Kerja :

Dinyatakan Tidak Layak / Layak / Sangat Layak

Untuk mendapatkan izin memimpin (Kepala Sekolah) pada SMK Binong Permai, Curug-Tangerang.

Demikian Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tangerang,
Pengawas,

___________________________
NIP.

SURAT PERNYATAAN

No. 008 / YBP / VIII / 2012

 Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Yayasan Pendidikan Binong Permai
Menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jabatan :
Pendidikan terakhir
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :

Adalah benar nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang dan / atau berat
dari Ketua Yayasan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curug,

Yayasan Binong Permai

______________________________
Ketua
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :
No. Telp./HP. :

Menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) pada
Dinas atau Lembaga / Instansi manapun

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Curug,
Kepala Sekolah,

____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :
No. Telp./HP. :

Menyatakan siap mengikuti kompetensi Kepala Sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Curug,
Kepala Sekolah,

____________________
 BIODATA PESERTA

IJIN MEMIMPIN KEPALA SEKOLAH PADA SEKOLAH SWASTA

 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2019

JENJANG SEKOLAH* : TK( ), SD ( ), SMP ( ), SMA ( ), SMK ( )

PROSES : BARU ( ) PERPANJANGAN ( )

1. NOMOR PESERTA : ……………………………

2. NAMA LENGKAP :

3. JENIS KELAMIN :

4. NUPTK :

5. TEMPAT TGL. LAHIR :

6. TMT SEBAGAI GURU :

7. TMT SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :

8. STATUS KEPEGAWAIAN : GTT ( ) GTY ( ) PNS DPK ( )

9. PENDIDIKAN TERAKHIR & JURUSAN :

10. ALAMAT RUMAH :

11. NO.TLP & HP :

12. NAMA YAYASAN :

13. NAMA SEKOLAH :

14. NO.IJIN OPERASIONAL & TAHUN :

15. NSS :

16. STATUS AKREDITASI & TAHUN :

17. ALAMAT SEKOLAH :

18. KECAMATAN :

19. NO.TELEPON & FAX SEKOLAH :

TIGARAKSA , AGUSTUS 2012

PESERTA

_____________________________