BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

PONDOK PESANTREN AL-MA’ARIF

PURWAKARTA
Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta 41162

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor : 012/SP/BLKK.A/IV/2021
Lampiran : 1 (Bundel)
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik

negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun
anggaran 2022 melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan
Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud
dapat dihibahkan kepada BLKK Pondok Pesantren Al-Ma’arif sebagaimana daftar
barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset yang dihibahkan
tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai

berikut:
1. Surat Permohonan Hibah;
2. Surat Kesediaan Menerima Hibah;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Purwakarta, 26 April 2021

Pimpinan Lembaga BLKK Pondok

Pesantren Al-Ma’arif

Aup Saepudin, S.Pd.I

 BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
PONDOK PESANTREN AL-MA’ARIF
PURWAKARTA
Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta 41162

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN

PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN TEKNOLOGI
INFORMASI DAN KOMUNIKASI

NOMOR : 013/SP/BLKK.A/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aup Saepudin, S.Pd.I

Jabatan : Pimpinan BLKK Pondok Pesantren Al-Ma’arif

Alamat : Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta

41162

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLKK Pondok Pesantren Al-
Ma’arif, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah,
mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas Tahun Anggaran 2022 pada BLKK Pondok Pesantren Al-Ma’arif
dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 26 April 2021

Pimpinan Lembaga BLKK Pondok

Pesantren Al-Ma’arif
 BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
PONDOK PESANTREN AL-MA’ARIF
PURWAKARTA
Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta 41162

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aup Saepudin, S.Pd.I

Jabatan : Pimpinan BLKK Pondok Pesantren Al-Ma’arif
Alamat : Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta
41162

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung
workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan
tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 26 April 2021

Pimpinan Lembaga BLKK Pondok

Pesantren Al-Ma’arif
 BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
PONDOK PESANTREN AL-MA’ARIF
PURWAKARTA
Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta 41162

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Muhammad Yamin, S.Pd.I, M.Si

Jabatan : Pimpinan BLKK Pondok Pesantren Al-Ma’arif
Alamat : Jl. Sempur RT 08/02 Ds Plered Kec Plered Kab Purwakarta
41162

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Surat Izin Pelatihan

BLKK Pondok pesantren Al-Ma’arif sedang dalam Proses pembuatan di Dinas
Ketenaga Kerjaan (Disnaker) Kabupaten Purwakarta, dan akan kami selesaikan
secepatnya. Sebagai persyaratan menyelenggarakan Pelatihan Berbasis
Kompetensi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, ….. April 2021

Pimpinan Lembaga BLKK Pondok

Pesantren Al-Ma’arif

Materai

H.Muhammad Yamin, S.Pd.I,M.Si