ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN KANKER KOLOREKTAL (CRC)

DI RUANG PENYAKIT BEDAH ANGGREK

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Oleh :
Miftakhul Vivi Barokah
070202020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2021
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Miftakhul Vivi Barokah

NIM : 071202020

Tempat Praktik : Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang

Tanggal Praktik : 3 - 16 Januari 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 11 Januari 2022
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B Pekerjaan : Pensiun
TTL : 30-3-1961 TB/BB : 165 cm / 55 Kg
Pendidikan : SMA Goldar :-
Agama : Islam Dx. Medis : Kanker Kolorektal
Suku : Jawa Alamat : Semarang
St. Perkawinan : -
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Suku : Jawa
Umur : 35 thn Hub. dgn Klien : Anak Kandung
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Alamat : Semarang

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus dan colostomy

2. Riwayat Keshatan Saat Ini

Pasien post laparatomy, dirawat dengan indikasi kemoterapi saat ini pasien
mengelukan nyeri pada luka decubitus dan colostomy
 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah di rawat di RS
Tugurejo dengan diagnose Kanker Kolorektal Stadium III post colostomy 2
bulan yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit turunan dan riwayat penyakit menular

5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Keturunan

: Meninggal : Tinggal Serumah

v : Pasien

C. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4 M5 V6 = 15
 Tekanan darah : 121 / 66 mmHg
 Nadi : 80x/mnt
 Suhu : 36o C
 Pernafasan : 20 x/mnt SpO2 100%
1. Sistem Pernafasan
a. Data Subjektif
- Pasien Tidak Dispnea
- Tidak ada pemajanan terhadap polusi udara
- Pasien tidak merokok
- Tidak menggunakan alat bantu nafas
- Pasien belum mengetahui tentang cara batuk efektif
- Tidak ada temuan lainnya
b. Data Objektif
- Kedalaman pernafasan normal, irama reguler
- Pegembangan dada simetris antara kanan dan kiri
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
- Patensi nares : hembusan nafas sama kuat antara kanan dan kiri
- Pasien tidak batuk
- Taktil fremitus : teraba getaran sepanjang lapang dada
- Perkusi paru : sonor disepanjang lapang paru
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak terdapat sianosis
- Pasien tampak gelisah
- Tidak ada temuan lainnya

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
- Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
- Tidak ada riwayat edema dan batuk berdarah
- Tidak ada kesemutan dan kebas
- Tidak ada palpitasi
- Tidak ada temuan lainnya
b. Data Objektif
- Tekanan darah berbaring 121/66 mmHg
- Tekanan darah duduk 121/66 mmHg
- Bunyi jantung s1 dan s2 reguler
- Murmur : -
- Ekstremitas : suhu 36o C, warna kulit sawo matang, CRT >2 detik
- Tidak ada varises dan plebitis
 - Tidak menunjukkan abnormaltas kuku
- Membrane mukosa bibir lembab
- Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus (putih normal)
- Tidak ada temuan lainnya

3. Sistem Persarafan dan Musculokeletal

a. Data Subjektif
- Tidak mengalami kecelakaan
- Tidak ada riwayat cidera kepada dan medulla spinalis
- Tidak ada riwayat cedera serebrovaskuler
- Tidak ada penurunan sensori, penglhatan tampak jelas
- Tidak ada kesemutan
- Diplopia : pandangan baik, tidak menunjukkan amnesia
b. Data Objektif
- Tidak ada paralisis, tidak menunjukkan facial drop
- Tidak menunjukkan letargi, Bahasa kooperatif
- Orientasi terhadap waktu/tempat/orang baik
- Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC) :
 NC I : pasien mampu mencium bau dengan benar
 NC II : pasien mampu melihat dengan jelas
 NC III : pasien bisa mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil
 NC IV : pasien bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam
 NC V : pasien terdapat reflek kedip saat matanya disentuh dengan
kapas.
pasien mampu menggerakkan rahangnya ke semua sisi
 NC VI : pupil pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm
 NC VII : pasien menunjukkan ekspresi wajah dengan kelopak
mata dan alis, serta menjulurkan lidah membedakan gula dan
garam
 NC VIII : pasien mampu mendengarkan suara webber dan rinne kanan
kiri
 NC IX : pasien mampu membedakan rasa manis, asin dan asam
 NC X : pasien mampu menelan dengan baik
 NC XI : pasien mampu menggerakkan bahu saat diberi tahanan
 NC XII : pasien mampu menggerakkan lidah ke segala arah
 - Fungsi Motorik : sikap, bentuk dan ukuran tubuh dan gerakan normal
- Kemampuan berjalan : dapat berjalan dengan bantuan
- Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
- Pasien tidak mengalami tremor
- Pergerakan sendi pada pasien baik
- Kemampuan mobilitas : lemah
- Tonus otot pasien baik
- Kekuatan otot tidak mengalami gangguan
- Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
- Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
- Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
- Pemeriksaan Reflek tendeon bisep, trisep, patella, archiles (-)
- Tidak ada temuan lainnya

4. Sistem Intregumen
a. Data Subjektif
- Pasien tidak ada gangguan kulit saat ini
- Pasien tidak ada keluhan kulit gatal atau panas
- Terdapat luka dekubitus
b. Data OBjektif
- Terdapat adanya luka/lesi/eritema
- Tidak ada tanda-tanda infeksi

5. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
- Pasien tidak memiliki riwayat gangguan ginjal / saluran kemih
- Pasien tidak ada riwayat penggunaan obat diuretic
- Tidak mengalami masalah nyeri dan terbakar saat kencing
- Pasien tidak mengalami kesulitan BAK
- Pola BAK pasien normal 4-5x sehari
- Tidak ada temuan lainnya
b. Data Objektif
- Pasien tidak mengalami retensi urin, inkontinensia urin dan distensi (normal)
- Karakteristik urin bewarna kuning jernih, bau khas
- Tidak ada temuan lainnya
6. Sistem Gastrointestinal
a. Data Subjektif
- Pasien tidak ada makanan pantang
- Pasien memiliki kebiasaan makan yang baik
- Pasien makan sesuai diet dari ahli gizi di rumah sakit
- Pasien makan 3x sehari
- Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan
- Tidak mual dan muntah
- Tidak terdapat adana nyeri pada abdomen
- Pasien terdapat gangguan mengunyah
- Pasien memiliki gangguan menelan
- Pola BAB pasien tidak ada masalah
b. Data Objektif
- BB/TB/IMT : tidak diketahui, bentuk tubuh normal
- Tidak ada bau mulut
- Kondisi mulut gigi, lidah, faring tonsil bersih tidak ada masalah
- Pemeriksaan abdomen : perut tampang cembung
- Inspeksi : terdapat pembesaran abdomen, tidak ada luka/lesi
- Auskultasi : Bising usus tidak terdegar
- Perkusi : pekak
- Palpasi : tidak teraba adanya massa
- Tidak ada pembesaran hati/limpa
- Pola BAB tidak mengalami masalah
- Tidak ada temuan lainnya

7. Sistem Penginderaan
a. Data Subjektif
- Tidak ada riwayat infeksi mata/telinga
- Tidak ada riwayat trauma mata/telinga
- Tidak ada riwayat katarak, glaucoma dan penyakit mata lainnya
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Kemampuan pendengaran baik
- Tidak ada nyeri pada hidung/telinga
- Tidak ada telinga berdengung/tinnitus
- Sensai pengecapan baik tidak terdapat masalah
- Tidak ada temuan lainnya
 b. Data Objektif
 Pemeriksaan Mata
- Ketajaman penglihatan pasien baik
- Lapang pandang pasien luas
- Koordinasi gerakan mata pasien normal
- Pemeriksaan fisik mata tidak ada edema, hematom, lesi/luka dan massa
- Kelenjar lakrimal normal, konjungtiva tidak anemis
- Sklera putih, kornea bening, iris normal
- Bentuk pupil normal isokor, ukuran 2mm
- Simetris kanan dan kiri, reaksi terhadap cahaya normal
- Tidak ada temuan lainnya
 Pemeriksaan Hidung
- Inspeksi : hidung simetris, bentuk normal, hidung bersih
- Tidak ada luka/lesi, massa, pembesaran polip, cairan keluar, dan
perdarahan/epitaksis
- Palpasi : tidak ada perubahan anatomis, tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada sinus frontalis dan sinus maksilaris
- Patensi udara dalam nares : hembusan udara kanan dan kiri kuat
- Tidak ada temuan lainnya
 Pemeriksaan Telinga
- Inspeksi telinga luar tidak ada luka/lesi dan edema
- Inspeksi telinga dalam bersih, tidak ada lesi, massa dan serumen
- Palpasi daun telinga tidak ada nyeri dan tidak ada massa
- Pemeriksaan rinne, webber, swabach baik
- Tidak ada temuan lainnya

8. Sistem Endokrin
Data Subjektif
- Tidak ada riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan,
- Bentuk proporsi tubuh normal
- Tidak ada riwayat DM
- Leher Simetris
- Tidak ada hiperpegmentasi/hipopigmentasi kulit
- Tidak ada penumpukan massa otot di bagian leher belakang (bufflow neck)
- Tidak ada perubahan tanda sex sekunder
- Tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah
 - Tidak ada pembesaran payudara pada laki-laki
- Tidak ada penumpukan lemak pada abdomen
- Pasien tidak tremor
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada temuan lainnya

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

a. Data Subjektif
- Tidak ada perasaan haus berlebih
- Tidak ada faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit
- Tidak ada kedutan otot
- Tidak ada kejang atau riwayat kejang
- Tidak ada temuan lainnya
b. Data Objektif
- Intake, Output dan Balance Cairan tidak terkaji
- Pasien tidak muntah dan tidak diare
- Turgor kulit, tekstur kulit dan kelembaban kulit baik
- Kelembaban membrane mukosa baik/lembab
- Tekstur lidah baik/normal
- Tidak ada tekanan vena jugularis
- Tidak ada edeme
- Lingkar perut tidak diukur
- Perfusi perifer baik
- Tidak ada temuan lainnya

10. Sistem Imunitas

a. Data Subjektif
- Tidak ada riwayat alergi/sensitivitas
- Tidak ada perubahan imunitas sebelumnya
- Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual
- Tidak ada perilaku resiko tinggi
- Tidak pernah transfusi darah
- Tidak ada riwayat infeksi kronis
- Tidak ada riwayat pembedahan
- Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan steroid
- Tidak ada keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe
 - Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Tidak ada temuan lainnya
b. Data Objektif
- Inspeksi kulit dan mukosa tidak terdapat adanya lesi
- Tidak ada perdarahan subkutan, inflasi, pengeluaran secret, dan
ulticaria
- Tidak ada kemerahan di kulit
- Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis normal
- Tidak ada temuan lainnya

11. Sistem Reprduksi (Pria)

a. Data Subjektif
- Tidak aktif melakukan hubungan seksual
- Tidak ada masalah dalam berhubungan seksual
b. Data Objektif
- Rabbas penis dan warna tidak dikaji
- Tidak ada gangguan prostat, srikumsisi, dan vasektomi
- Tidak ada temuan lainnya

12. Sistem Hematologi

Tidak ada riwayat transfuse darah

D. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
a. Data Subjektif
- Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan aktifitasnya dibantu
- Pasien ada perasaan bosan
- Pasien mengalami keterbatasan dalam beraktifitas karena kondisinya
- Lama waktu tidur malam 6-8jam, siang 2-3jam
- Tidak ada hasil temuan lainnya
b. Data Objektif
- Respon terhadap aktifitas, pasien tidak mengalami dispnea
- Pasien terlihat mengantuk
- Tidak ada marah merah
- Tidak ada kelopak mata bewarna gelap
- Pasien menguap ketika mengantuk
2. Integeritas Ego (Status Psikososial)
a. Data Subjektif
- Tidak ada faktor stress
- Tidak ada masalah finansial
- Status hubungan baik
- Tidak ada faktor budaya yang bertentangan
- Gaya hidup pasien cenderung tidak beresiko
- Tidak ada perasaan ketidakberdayaan
- Pasien berperan sebagai anak, kakek dan cucu dalam keluarganya
- Pendukung pasien adalah orang tua dan keluarganya
- Komunikasi dengan orang lain baik
- Tidak ada hasil temuan lainnya
b. Data Objektif
- Status emosional tenang
- Tidak ada respon fisiologis yang terobservasi
- Bicara jelas, tanpa alat bantu bicara
- Kemampuan komunikasi non verbal baik
- Tidak ada hasil temuan lainnya

3. Activity Daily Living

a. Data Subjektif
- Aktifitas sehari-hari seperti mobilitas, makan, kebersihan diri, berpakaian,
toileting dibantu atau tergantung dengan keluarga
- Bantuan diberikan oleh keluarga
b. Data Objektif
- Penampilan umum bersih
- Cara berpakaian rapi
- Tidak ada bau badan
- Kebersihan badan, kuku, kulit kepala bersih
- Tidak ada hasil temuan lainnya

4. Ketidaknyamanan
- Pasien tampak mengerutkan wajah
- Pasien tampak menjaga area nyeri
- Respon emosional baik
- Tidak mengalami penyempitan focus
 5. Pembelajaran
a. Data Subjektif
- Bahasa dominan Bahasa Indonesia dan Bahasa jawa
- Tidak mengalami buta huruf
- Tidak ada keterbatasan kognitif
- Keyakinan kesehatan yang dilakukan yaitu berobat ketika sakit
- Orientasi terhadap perawatan kesehatan baik
- Pasien berharap kondisinya cepat membaik
- Tidak ada hasil temuan lainnya
b. Data Objektif
- Pasien atau keluarga tidak tampak bingung
- Pasien dan keluarga sering bertanya ke tim kesehatan
- Tidak ada hasil temuan lainnya

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Thoraks AP Supine
Kesan :
- Bentuk dan Letak Normal
- Pulmo dalam batas normal, tak tampak nodul paru
- Tak tampak metastasis
- Opasitas bulat pada lapangan atas hemithoraks kiri yang tampak
menmpel dengan aspek inferior costa 1 aterior kiri (suspek rib
exotosis DD/osteochondroma)

b. Hispatologi/Sitologi
Kesimpulan :
- Adenokarsinoma berdiferensiasi baik a/r colon decendens, tak tampak
invasi ke pembuluh limfe / pembuluh darah belum tembus tunika
serosa, tidak tampak metastase ke 5 buah kelenjar getah bening yang
ditemukan, ke 2 ujung sayatan operasi bebas massa tumor
- Tidak ditemukan sel-selganas seperti paa jaringan 1
 c. CT Scan Abdomen dengan Kontras
Kesan :
- Penebalan sirkumferensial aseimetris dinding colon desendence distal
– proksimal sigmoid dengan pericolica fat stranding
- Multipel limfadenopati pada paracolic & intermediate left colic
- Penebalan ringan rectum (suspek proktitis)
- Simple cyst pada lower pole ginjal kanan

d. Echocardiograpy
- Fungsi sistolik LV global baik
- Fungsi Diastolik LV normal
- Fungsi Sistolik RV cukup

2. Pemeriksaan Laboratorium
Per- tanggal 20 dan 23 Desember 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK (SERUM) B
Cholesterol Total 130 < 200 Desirabele
200-239 Derline
>240 High
Trig liserida H 151 mg / dL < 150 Boderline
200 – 499 High
> 500 Very High
Cholesterol LDL Direct 75 mg / dL 100 – 129 Near Optimal
130 – 159 Boderline High
160 – 189 High
> 190 Very High
Asam Urat 4.0 mg / dL 3.4 – 7.0

Peermiksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI EDTA (B)

HEMA LENGKAP (WB EDTA)
Lekosit H 19.44 10^3 IU / mL 3.8 – 10.6
Eritrosit 4. 95 10^6 / uL 4.4 – 5.9
Hemoglobn 14.00 g / dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 42.50 40 – 52
MCV 85.90 fL 80 – 100
MCH 28.30 pg 26 – 34
 MCHC 32.90 g / dL 32 – 36
Trombosit 276 10^3 IU / mL 150 – 440
RDW 14.40 11.5 – 14.5
MPV 11.8 fL
PLCR 29.5
Diff Count
Eosinofil Abolute L 0.02 10^3 IU / mL 0.045 – 0.44
Basofil Absolute 0.03 10^3 IU / mL 0 – 0.2
Netrofil Absolute H 16.44 10^3 IU / mL 1.8 - 8
Limfosit Absolute L 0.72 10^3 IU / mL 0.9 – 5.2
Monosit Absolute H 1.09 10^3 IU / mL 0. 16 – 1
Eosinofil L 1.40 2–4
Basofil 0.30 0–1
Neutrofil H 84.50 50 – 70
Limfosit L 8.20 25 – 40
Monosit H 9.40 2–8
Netrofil Limfosit Ratid H 10.38 < 3.13

KIMIA KLINIK (SERUM) B

Glukosa Sewaktu 113 mg / dL < 125
SGOT H 51 U/L
SGPT H 47 U/L
Ureu m 37.0 mg / dL 10.0 – 50.0
Creat inin 0.83 mg / dL 0.70 – 1.10
Kalium 4.29 mmol / L 3.5 – 5.0
Natriu m L 134.8 mmol / L 135 – 145
Chlorida 100.7 mmol / L 95.0 – 105

3. Terapi
Kandungan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Golongan Farmakodinamik
Infus
Fruktolit 30 tpm Kristaloid sumber elektrolit & air
Oral
Cavicur (Curcuma) 3 x 1 tab curcuma nafsu makan
Omeprazole kap 20mg 2 x 1 tab pelapis lambung
Lorazepam 2mg 1x1
Ondansetron 3 x 8mg anti nyeri pencernaan
F. Analisa Data
Hari Kemungkinan Masalah
No Data Fokus
/Tgl Penyebab Keperawatan
1. Rabu, DS : Penatalaksanaan Nyeri Akut
12 Jan - Pasien mengatakan Kolostomi
2022 nyeri pada decubitus
11.00 dan colostomy Pasca Pembedahan
DO :
- Pasien tampak lemah Luka Pasca Bedah
- TD : 121/66 mmHg
- S : 36o C Jaringan Terputus
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit Reseptor Nyeri
- SpO2 100 %
- GCS 15 Impuls Nyeri ke Otak
- Terdapat colostomy
pada perut kanan dan
kiri Nyeri Akut
- Terdapat luka decubitus
basah di pantat dan
sekitar anus
- P : decubitus &
kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan
abdomen
S : 3 (tiga)
T : hilang timbul

2. Rabu, DS : Penatalaksanaan Resiko Infeksi

12 Jan - Pasien mengatakan Kolostomi
2022 nyeri pada decubitus
11.00 dan colostomy Pasca Pembedahan
DO :
- Pasien tampak lemah Luka Pasca Bedah
- TD : 121/66 mmHg
 - S : 36o C Perawatan Luka Tidak
- N : 80 x/menit Intensif
- RR : 22 x/menit
- SpO2 100 %
- GCS 15
- Terdapat colostomy Resiko Infeksi
pada perut kanan dan
kiri
- Terdapat luka decubitus
basah di pantat dan
sekitar anus

3. Rabu, DS : Pasca Pembedahan Gangguan

12 Jan - Pasien mengatakan Integritas Kulit
2022 nyeri pada decubitus Rusaknya Kontiunitas
11.00 dan colostomy Jaringan
DO :
- Pasien tampak lemah Kerusakan Kulit dan
- TD : 121/66 mmHg Barier Tubuh
- S : 36o C
- N : 80 x/menit Jaringan Terbuka
- RR : 22 x/menit
- SpO2 100 %
- GCS 15 Gangguan Integritas
- Terdapat colostomy Kulit
pada perut kanan dan
kiri
- Terdapat luka decubitus
basah di pantat dan
sekitar anus

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubunga dengan Agen Pencedera Fisiologis (D. 0077)
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanis (D.0129)
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan Pembedahan (D. 0141)
III. Rencana Keperawatan
No.
Hari/Tgl Tujuan Intervensi Rasional TTD
Dx
1. Rabu, Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)  Identifikasi PQRST
12 Jan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi dan skala nyeri
2022 selama 3x24 jam diharapkan pasien - Identifikasi PQRST  Pemberian teknik non
11.00 menunjukkan perkembangan dengan kriteria - Identifikasi respon nyeri non verbal farmakologis
hasil : - Identifikasi faktor yang memperberat dan  Kolaborasikan
- Keluhan Nyeri cukup menurun dari 2 meringankan nyeri pemberian analgetik
ke 4 - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
- Meringis cukup membaik dari 2 ke 4 hidup
- Gelisah cukup membaik dari 2 ke 4 - Monitor keberhasilan terapi komplementer
- Kesulitan Tidur cukup membaik dari 2 - Monitor efek smping penggunaan analgetik
ke 4 Terapeutik
- Frekuensi Nadi cukup membaik dari 2 - Berikan teknik nonfarmakologis
ke 4 - Kontrol lingkungan
- Pola Napas cukup membaik dari 2 ke 4 - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tekanan darah cukup membaik dari 2 Edukasi
ke 4 - Jelaskan penyebab nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan analgetik secara tepat
 - Ajarkan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2. Senin, Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)  Memonitor luka
3 Jan 22 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :  Melakukan perawatan
11.00 selama 3x24 jam diharapkan pasien - Identifikasi penyebab gangguan integritas luka
menunjukkan perkembangan dengan kriteria kulit
hasil : Terapeutik :
- Elastisitas dari 2 ke 4 - Lakukan masase pada area tonjolan tulang,
- Hidrasi dari 2 ke 4 jika perlu
- Perfusi jaringan dari 2 ke 4 - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Kerusakan Jaringan dari 2 ke 4
- Kerusakan lapisan kulit dari 2 ke 4

3. Senin, Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I. 14539)  Monitor luka
3 Jan 22 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :  Menjelaskan tanda
11.00 selama 3x24 jam diharapkan pasien - Identifikasi tanda gejala infeksi local dan gejala infeksi
menunjukkan perkembangan dengan kriteria sistemik  Mempertahankan
hasil : Terapeutik : aseptik
- Demam dari 2 ke 4 - Batasi jumlah pengunjung
- Kemerahan dari 2 ke 4
- Nyeri dari 2 ke 4
- Bengkak dari 2 ke 4
- Kadar sel darah putih dari 2 ke 4
- Berikan perwatan kulit pada area edema
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien
resiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda gelaja infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
IV. Catatan Keperawatan
No. Dx Hari/Tgl Tindakan Respond dan Hasil TTD
1. Rabu,  Identifikasi PQRST dan skala S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus dan colostomy
12 Januari 2022 nyeri O : pasien tampak lemah
11.00 WIB  Pemberian teknik non TD : 121/66 mmHg
farmakologis S : 36o C
 Kolaborasikan pemberian N : 80 x/menit
analgetik RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 3 (tiga)
T : hilang timbul

2. Rabu,  Memonitor luka S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus dan colostomy
12 Januari 2022  Melakukan perawatan luka O : pasien tampak lemah
11.00 WIB TD : 121/66 mmHg
S : 36o C
 N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus

3. Rabu,  Monitor luka S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus dan colostomy
12 Januari 2022  Menjelaskan tanda gejala infeksi O : pasien tampak lemah
11.00 WIB  Mempertahankan aseptik TD : 121/66 mmHg
S : 36o C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus
No. Dx Hari/Tgl Tindakan Respond dan Hasil TTD
1. Kamis,  Identifikasi PQRST dan skala S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka decubitus
13 Januari 2022 nyeri dan colostomy
14.00 WIB  Pemberian teknik non O : pasien tampak lemah
farmakologis TD : 105/68 mmHg
 Kolaborasikan pemberian S : 36o C
analgetik N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar
anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 3 (tiga)
T : hilang timbul

2. Kamis,  Memonitor luka S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka decubitus
13 Januari 2022  Melakukan perawatan luka dan colostomy
14.00 WIB O : pasien tampak lemah
 TD : 105/68 mmHg
S : 36o C
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar
anus

3. Kamis,  Monitor luka S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka decubitus
13 Januari 2022  Menjelaskan tanda gejala infeksi dan colostomy
14.00 WIB  Mempertahankan aseptik O : pasien tampak lemah
TD : 105/68 mmHg
S : 36o C
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar
anus
No. Dx Hari/Tgl Tindakan Respond dan Hasil TTD
1. Jum.at,  Identifikasi PQRST dan skala S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka decubitus dan
14 Januari 2022 nyeri colostomy tapi sedikit lebih baik
16.00 WIB  Pemberian teknik non O : pasien tampak lemah
farmakologis TD : 96/58 mmHg
 Kolaborasikan pemberian S : 36o C
analgetik N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 2 (tiga)
T : hilang timbul
2. Jum.at,  Memonitor luka colostomy tapi sedikit lebih baik
14 Januari 2022  Melakukan perawatan luka O : pasien tampak lemah
16.00 WIB TD : 96/58 mmHg
S : 36o C
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus
3. Jum.at,  Monitor luka colostomy tapi sedikit lebih baik
14 Januari 2022  Menjelaskan tanda gejala infeksi O : pasien tampak lemah
16.00 WIB  Mempertahankan aseptik TD : 96/58 mmHg
S : 36o C
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan sekitar anus
V. Catatan Perkembangan
No. Dx Hari/Tgl Perkembangan Pasien TTD
1. Rabu, S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus
12 Jan 2022 dan colostomy
11.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 121/66 mmHg
S : 36o C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 3 (tiga)
T : hilang timbul
A : Nyeri Akut
P : Intervensi Dilnjutkan

2. Rabu, S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus

12 Jan 2022 dan colostomy
11.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 121/66 mmHg
S : 36o C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Intervensi Dilanjutkan
 3. Rabu, S : Pasien mengatakan nyeri pada luka decubitus
12 Jan 2022 dan colostomy
11.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 121/66 mmHg
S : 36o C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 100 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Resiko Infeksi
P : Intervensi Dilanjutkan

No. Dx Hari/Tgl Perkembangan Pasien TTD

1. Kamis, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
13 Jan 2022 decubitus dan colostomy
14.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 105/68 mmHg
S : 36o C
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 3 (tiga)
T : hilang timbul
A : Nyeri Akut
P : Intervensi Dilnjutkan
2. Kamis, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
13 Jan 2022 decubitus dan colostomy
14.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 105/68 mmHg
S : 36o C
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Intervensi Dilanjutkan
3. Kamis, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
13 Jan 2022 decubitus dan colostomy
14.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 105/68 mmHg
S : 36o C
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 98 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Resiko Infeksi
P : Intervensi Dilanjutkan
No. Dx Hari/Tgl Perkembangan Pasien TTD
1. Jum.at, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
14 Jan 2022 decubitus dan colostomy tapi sedikit lebih baik
16.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 96/58 mmHg
S : 36o C
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
P : decubitus & kolostomi
Q : cekit-cekit
R : pantat dan abdomen
S : 2 (tiga)
T : hilang timbul
A : Nyeri Akut
P : Intervensi Dilnjutkan
2. Jum.at, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
14 Jan 2022 decubitus dan colostomy tapi sedikit lebih baik
16.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 96/58 mmHg
S : 36o C
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Intervensi Dilanjutkan
3. Jum.at, S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
14 Jan 2022 decubitus dan colostomy tapi sedikit lebih baik
16.00 WIB O : pasien tampak lemah
TD : 96/58 mmHg
S : 36o C
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 99 %
GCS 15
Terdapat colostomy pada perut kanan dan kiri
Terdapat luka decubitus basah di pantat dan
sekitar anus
A : Resiko Infeksi
P : Intervensi Dilanjutkan