LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN ANAK
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

OLEH :
Sheilla Arinandya Permata Wibowo
071202049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) merupakan faktor yang

berkontribusi terhadap kematian bayi khususnya pada masa perinatal. Bayi

dengan berat badan <2500gr beresiko 20kali mengalami kematian jika

dibanding dengan bayi yang lahir normal. Angka kematiannya diperkirakan

35kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat badan lahir lebih dari

2500gr (Proverawati & Ismawati, 2017). Angka kejadian BBLR masih tinggi

dan beresiko besar bayi mengalami hipotermi yang berdampak pada kematian

bayi sehingga perlu adanya perawatan yang komprehensif untuk mencegah

terjadinya hipotermi pada BBLR.

Hipotermi merupakan bayi dengan suhu badan dibawah normal.

Suhu normal pada bayi 36,5-37,5oC. Suhu bayi yang rendah mengakibatkan

proses metabolik dan fisiologi melambat. Kecepatan pernafasan dan denyut

jantung bayi melambat, tekanan darah rendah dan kesadaran menghilang

(Arti, Kautzar, & Zelna, 2020). Bayi prematur ataupun bayi yang cukup bulan

yang lahir dengan berat badan rendah trauma dibawah 2000 gram, terancam

kematian akibat hipotermi karena bayi dengan berat lahir rendah rentan

mengalami permasalahan pada peningkatan kehilangan panas(Hikmah, 2016).

Menurut Proverawati & Ismawati (2017) Masalah yang sering

terjadi pada bayi BBLR yaitu hipotermi, hipoglikemi dan masalah pemberian

ASI karena hanya memiliki sedikit lemak dalam tubuh bayi dan sistem

1
pengaturan suhu tubuh belum matang serta reflek hisap dan telan bayi masih

lemah. Banyak resiko sering terjadi pada bayi dengan BBLR karena

permasalahan pada sistem tubuh, karena kondisi tubuh tidak stabil. Delapan

kali lebih besar peluang angka kejadian kematian perinatal pada bayi BBLR

dibanding dengan bayi yang lahir normal.

BBLR yaitu standar yang baik untuk mengukur kesejahteraan dari

suatu negara. BBLR dianggap sebagai penyebab utama kematian bayi

terutama pada bulan pertama kehidupan, kematian bayi di dunia 40-60%

disebabkan oleh BBLR (unicef, 2009 dalam (Nur Fadhylah Muhamad,

2019)).

WHO dan UNICEF, pada tahun 2013 sekitar 22 juta bayi

dilahirkan di dunia, dimana 16% diantaranya 2 lahir dengan Bayi Berat Lahir

Rendah. Adapun persentase BBLR dinegara berkembang adalah 16,5% dua

kali lebih besar dari pada Negara maju 7%. Sedangkan hasil dari Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesi (SDKI) pada tahun 2017 menunjukan

AKN sebesar 15 per 1.000 kelahiran hidup, AKB 24 per 1.000 kelahiran

hidup, dan AKABA 32 per 1.000 kelahiran hidup.Upaya pemeliharaan

kesehatan anak dilakukan sejak janin masih dalam kandungan, dilahirkan,

setelah dilahirkan, dan sampai berusia 18thn (Kementrian Kesehatan RI,

2018).

Dari data Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Timur pada tahun

2017 Angka Kematian Bayi pada posisi 23,1 per 1.000 kelahiran hidup

(Kementrian Kesehatan, 2016) dan pada tahun 2018, bayi dengan berat badan
lahir rendah (BBLR) mencapai 21.544 dari 573 928 bayi lahir dari seluruh

daerah di Jawa Timur. Dan pada tahun 2018 angka kelahiran bayi dengan

berat badan lahir rendah mencapai 558 dari 15.841 di Kabupaten Lamongan

(Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2018). Penyebab utama kematian bayi

di Indonesia disebabkan karena BBLR 26%, ikterus 9%, hipoglikemia 0,8%

dan infeksi neonatrum 1,8% (Kemenkes RI, 2015)

Menurut Resume Profil Kesehatan Kabupaten Lamongan tahun

2018, terdapat Angka Kematian Neonatal (AKN) sebanyak 70 per 1.000

kelahiran hidup, Angka Kematian Bayi (AKB) 87 per 1.000 kelahiran hidup

dan Angka Kematian Balita (AKABA) sebanyak 96 per 1.000 kelahiran

hidup. Dari angka kematian neonatal salah satu penyebabnya adalah

terjadinya Hipotermi, khususnya di daerah provinsi Jawa Timur dan

Kabupaten Lamongan (Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan, 2018).

Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan

salah satu faktor risiko yang sangat berpengaruh terhadap kematian bayi

khususnya pada masa perinatal. BBLR mempunyai dampak besar terhadap

tumbuh kembang anak dimasa yang akan datang. Salah satunya adalah

pertumbuhannya akan lambat, kecenderungan memiliki penampilan

intelektual yang lebih rendah dari pada bayi yang berat lahirnya normal.

Selain itu, bayi BBLR dapat mengalami gangguan mental dan fisik pada usia

tumbuh kembang selanjutnya sehingga membutuhkan biaya perawatan yang

tinggi (Hartiningrum & Fitriyah, 2019).

 Hipotermi pada bayi menyebabkan terjadinya penyempitan

pembuluh darah sehingga mengakibatkan terjadinya metabolisme anaerobik,

meningkatkan kebutuhan oksigen, mengakibatkan hipoksemia dan

berkelanjutan dengan kematian pada bayi (Hikmah, 2016). Dampak dari

terjadinya hipotermi pada bayi baru lahir apabila tidak segera ditangani yaitu :

1) hipoglikemi asidosis metabolik karena vasokontriksi perifer dengan

metabolisme anaerob, 2) kebutuhan oksigen yang meningkat, 3) metabolisme

meningkat sehingga metabolisme terganggu, 4) gangguan pembekuan darah

sehingga meningkatkan pulmonal yang menyertai hipotermia berat, 5) shock,

6) apnea, 7) perdarahan intra ventrikuler, 8) hipoksemia dan berlanjut dengan

kematian (Fridely, 2017).

Peran perawat guna menurunkan angka mortalitas dan morbiditas

akibat BBLR adalah dengan memberikan pendidikan kesehatan tentang

kehamilan, pemenuhan nutrisi selama masa kehamilan, perawatan bayi

dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan pemenuhan kebutuhan fisiologis

yang tepat akansangat membantu pertumbuhan dan perkembangan bayi

secara normaldimasa depan sehingga akan sama dengan perkembangan bayi

berat badanlahir normal.Penatalaksaan umum neonatus BBLR yaitu

pengaturan suhu tubuh bayi, terapi oksigen dan ventilasi, mempertahankan

keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup, dan

seterusnya (Muryanani, 2013). Perawat juga melakukan tindakan

keperawatan yakni manajemen hipotermi sesuai dengan standar intervensi

keperawatan. Menurut Muryanani (2013) penatalaksanaan pada bayi berat

 badan lahir rendah yaitu pengaturan temperatur tubuh, pengaturan suhu tubuh

bayi dengan menggunakan inkubator, terapi oksigen dan bantuan ventilasi,

pemberian nutrisi yang cukup.

Berdasarkan fenomena di atas penelitian tertarik meneliti tentang

“Asuhan Keperawatan Hipotermi pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah

(BBLR) di Ruang Neonatus RSUD Dr. Soegiri Lamongan”

1.2 Rumusan masalah

Bagaimanakah gambaran Asuhan Keperawatan pada Bayi

Ny.Hyang mengalami Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dengan hipotermi

di RSUD Dr.Soegiri Lamongan ?

1.3 Tujuan penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Melaksanakan asuhan keperawatan pada Bayi .Ny.H BBLR dengan kasus

hipotermi di RSUD Dr.Soegiri Lamongan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1) Melakukan pengkajian keperawatan pada Bayi .Ny.H yang mengalami

Berat Badan Lahir Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di RSUD

Dr.Soegiri Lamongan.

2) Menetapkan diagnosa keperawatan pada Bayi .Ny.H yang mengalami

Berat Badan Lahir Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di RSUD

Dr.Soegiri Lamongan.
 3) Menyusun perencanaan tindakan keperawatan pada Bayi .Ny.H yang

mengalami Berat Badan Lahir Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di

RSUD Dr.Soegiri Lamongan.

4) Melaksanakan tindakan keperawatan pada Bayi .Ny.H yang mengalami

Berat Badan Lahir Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di RSUD

Dr.Soegiri Lamongan.

5) Melakukan evaluasipada Bayi .Ny.H yang mengalami Berat Badan Lahir

Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di RSUD Dr.Soegiri Lamongan.

6) Melakukan dokumentasi pada Bayi .Ny.H yang mengalami Berat Badan

Lahir Rendah BBLR dengan kasus hipotermi di RSUD Dr.Soegiri

Lamongan.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Teoritis

Dapat menambah pengetahuan dan bermanfaat bagi dunia pendidikan

dalam mengembangkan ilmu keperawatan khususnya mengenai asuhan

keperawatan pada BBLR.

1.4.2 Praktis

1) Bagi Keluarga Klien

Ibu klien dapat mengantisipasi terjadinya hipotermi pada bayi baru lahir

dengan berat badan rendah.

2) Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dengan ini bisa sebagai masukan khususnya penanganan

keperawatan pada anak dengan BBLR yang mengalami Hipotermi. Dan

menjadi masukan bagi Rumah Sakit menyediakan perlengkapan untuk

 penanganan hipotermi tiap ruangan.

3) Bagi Profesi Keperawatan

Sebagai sumbangan atau referensi terhadap profesi keperawatan dalam

pemberian asuha keperawatan dengan kasus BBLR hipotermi guna

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

4) Bagi Penulis

Sebagai sarana untuk mengaplikasikan mata kuliah riset keperawatan yang

berkaitan dengan pemberihan asuhan keperawatan pada BBLR di Rs Dr

Soegiri Lamongan.

2.1 Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

2.1.1 Definisi

BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500

gram. Dahulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2500 gram

disebut premature.untuk mendapatkan keseragaman pada kongres “European

Perinatal Medicine” II dilondon (1970) telah disusun definisi sebagai berikut :

a. Bayi kurang bulan : bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu

(259 hari)

b. Bayi cukup bulan : bayi dengan masalah kehamilan mulai 37 minggu

sampai dengan 42 minggu (259-293 hari)

c. Bayi lebih bulan : bayi dengan masalah kehamilan mulai 42 minggu atau

lebih (294 hari atau lebih)

Dengan pengertian diatas maka bayi dengan berat badan lahir rendah dapat

dibagi menjadi 2 golongan : prematuritas dan dismaturitas

1. Prematuritas murni adalah bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang
 dari 37 minggu dan berat badan bayi sesuai dengan gestasi atau yang

disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK)

2. Dismatur,berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi /

kehamilan akibat bayi mengalami retardasi intauteri dan merupakan bayi

yang kecil untuk

 masa pertumbuhan (KMK).dismatur dapat terjadi dalam preterm,term dan post

term yang terbagi dalam

1) Neonatus kurang bulan – kecil untuk masa kehamilan (NKB-KMK)

2) Neonatus cukup bulan-kecil untuk masa kehamilan (NCB-KMK)

3) Neonatus lebih bulan-kecil untuk masa kehamilan (NLB-KMK)

2.1.2 Etiologi

Penyebab BBLR terjadi karena beberapa faktor. Semakin muda usia

kehamilan, semakin besar resiko dapat terjadinya BBLR (Proverawati,

Sulistyorini, 2010).

berikut ini adalah faktor-faktor yang berhubungan dengan BBLR secara umum :

a. Faktor Ibu :

1) Penyakit : hal yang berhubungan dengan kehamilan seperti toksemia,

gravidarum,pendarahan antepartum,trauma fisik dan psikologis,infeksi

akut,serta kelainan kardiovaskuler

2) Usia ibu: angka kejadian BBLR tertinggi ialah pada usia ibu dibawah

20 tahun dan diatas 35 tahun

3) Jarak antara kehamilan sebelumnya pendek yaitu kurang dari 1 tahun

4) Memiliki riwayat BBLR sebelumnya

5) Memiliki riwayat BBLR sebelumnya

6) Kondisi ibu saat hamil : peningkatan berat badan ibu yang tidak

adekuat dan ibu yang perokok.

b. Faktor Janin

Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian bblr antara lain :

kehamilan ganda,ketuban pecah dini,cacat bawaan,kelainan kromosom,infeksi

(missal : Rubella dan Sifilis) dan hidramnion/polihidramnion.

c. Faktor ekonomi

1. Kejadian tertinggi biasanya pada keadaan sosial ekonomi yang

rendah

2. Gizi yang kurang

d. Faktor lingkungan

a. Terkena Radiasi

b. Terpapar Zat beracun

2.1.3 Manifestasi klinis

Menurut Poverawati,Sulistyorini (2010) manifestasi klinis yang dapat

ditemukan pada bayi degan berat badan lahir rendah adalah.

a. Berat Badan kurang dari 2500 gram

b. panjang Badan kurang dari 45 cm

c. lingkar dada kurang 30 cm dan linkar kepala kurang dari 33 cm

d. kepala lebih besar dari tubuh

e. Rambut lanugo masih banyak,jaringan lemak subkutan tipis atau sedikit

f. tulang rawan dan daun telinga belum cukup,sehingga elastisitas belum

sempurna
 g. Tumit mengkilap dan telapak kaki halus

h. Genetalia belum sempurna,pada bayi perempuan labia minora belum

tertutup oleh labia mayora, kalau pada bayi laki-laki Testis belum turun

kedalam skrutom,pigmentasi dan rugue pada skorutom kurang

i. Pergerakan kurang dan lemah,tangis lemah,pernapasan belum teratur, dan

sering mendapatkan apne.

j. Bayi lebih banyak tidur dari pada bangun,sehingga refleks menghisap dan

menelan belum sempurna

k. Suhu tubuh mudah berubah menjadi hipotermi

2.1.4 Patofisiologi

Salah satu patofisiologi dari BBLR yaitu asupan gizi yang kurang pada

ibu,ibu hamil yang kemudian secara otomatis juga menyebabkan berat badan lahir

rendah.apabila dilihat dari faktor kehamilan,salah satu etiologinya yaitu hamil

ganda yang mana pada dasarnya janin berkembang dan tumbuh lebih dari

satu,maka nutrisi atau gizi yang mereka peroleh dalam rahim tidak sama dengan

janin tunggal,yang mana pada hamil ganda gizi dan nutrisi yang didapat dari ibu

harus terbagi sehingga kadang salah satu dari janin pada hamil ganda juga

mengalami BBLR.

Kemudian jika dikaji dari faktor janin,salah satu etiologinya yaitu infeksi

dalam rahim yang mana dapat menggangu atau menghambat pertumbuhan janin

dalam rahim yang bisa mengakibatkan BBLR pada bayi.(Manggiasih dan

Jaya.2016).
2.1.5 Pathway
Faktor ibu: Umur (20 th)
Paritas, Ras, Infertilitas,
Riwayat kehamilan tak baik,
Rahim abnormal,
Permukaan tubuh relative
lebih luas
Kehilangan panas
Resiko
Ketidakseimbangan
Sumber: Nanda jilid 2 (2015)
Prematuritas Dismaturitas
Retardasi pertumbuhan
Faktor placenta: Penyakit Faktor janin: Kelainan intra uterin
vaskuler, kehamilan ganda, kromosom, Malformasi,
TORCH, kehamilan
Bayi lahir premature Berat badan < 2500
(BBLR/BBLSR)
Prematuritas
Fungsi organ-organ belum baik
Resiko infeksi
Reflek menelan belum
sempurna
Pertumbuhan dinding dada
Ketidakseimbangan nutrisi belum sempurna
kurang dari kebutuhan tubuh Vaskuler paru imatur
Ketidakefektifan
Gambar 2.1 Pathway polanafas
2.1.5 Komplikasi

Menurut Mitayani (2013) Komplikasi yang dapat timbul pada bayi berat badan lahir

rendah adalah sebagai berikut :

1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)

2. Hipoglikemi simptomatik,terutama pada laki-laki

3. Penyakit membrane hialin : disebabkan karena surfaktan paru belum

sempurna/cukup,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan

inspirasi,tidak tertinggal udara residu dalam alveoli,sehingga selalu dibutuhkan

tenaga negatif yang tinggi untuk pernapasan berikutnya

4. Aspiksia neonatrum

5. Hiperbilirubinnemia : Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia,hal

ini mungkin

disebabkan karena ganguan pertumbuhan hati

6. Angka kejadian

a. Amerika serikat : prematur murni (7,1% orang kulit putih dan 17,9 orang kulit

berwarna) dan BBLR (6-16 %)

b. RSCM pada tahun 1986 sebesar 24% angka kematian perinatal dan 73%

disebabkan BBLR

2.1.6 Penatalaksanaan BBLR

Perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut Nurafif & Hardi

(2016)

a. Pengaturan suhu
 Untuk mencegah hipotermi,diperlukan lingkungan yang cukup hangat dan

istirahat kosumsi O2 yang cukup.bila dirawat dalam inkubator maka suhunya

untuk bayi dengan BB 2 kg adalah 35 ◻ dan untuk bayi dengan BB 2-2,5 kg

adalah 34◻. Bila tidak ada inkubator,pemanasan dapat dilakukan dengan

membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hanyat yang dibungkus dengan

handuk atau lampu petromak didekat tidur bayi.bayi dalam inkubator hanya

dipakaikan popok untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan

umum,warna kulit,pernafasan,kejang dan sebagainya sehingga penyakit dapat

dikenali sedini mungkin

b. Pengaturan makanan/nutrisi

Prinsip utama pemberian makanan pada bayi prematur adalah sedikit demi

sedikit secara perlahan-lahan dan hati-hati.pemberian makanan dini berupa

glukosa,ASI atau PASI mengurangi resiko hipoglikemia,dehidrasi atau

hiperbilirubinia.bayi yang daya isapnya baik dan tanpa sakit berat dapat dicoba

minum melalui mulut.umumnya bayi dengan berat kurang dari 1500 gram

memerlukan minum pertama dengan pipa lambung karena belum adanya

koordinasi antara gerakan menghisap dengan menelan.

Dianjurkan untuk minum pertama sebanyak 1 ml larutan steril untuk bayi

dengan berat kurang dari 1000 gram,2-4 ml untuk bayi dengan berat antara

1000-1500 gram dan 5-10 ml untuk bayi dengan berat lebih dari 1500 gram.

Apabila dengan pemberian makanan pertama bayi tidak mengalami

kesukaran,pemberian ASI/PASI dapat dilanjutkan dalam waktu 12-48 jam.

c. Mencegah infeksi

Bayi premature mudah terserang infeksi.hal ini disebabkan karena daya

tubuh bayi terhadap infeks kurang antibody relatif belum terbentuk dan daya
 fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik.prosedur pencegahan

infeksi adalah sebagai berikut :

1) Mencuci tangan sampai ke siku dengan sabun dan air mengalir selama 2

menit sebelum masuk keruangan rawat bayi.

2) Mencuci tangan dengan zat anti septic/ sabun sebelum dan sesudah

memegang seorang bayi

3) Mengurangi kontaminasi pada makanan bayi dan semua benda yang

berhubungan dengan bayi

4) Membatasi jumlah bayi dalam satu ruangan

5) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke ruang bayi.

2.2 Asuhan Keperawatan BBLR

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas pasien

Identitas pasien berupa: nama, tanggal lahir, usia, pendidikan, alamat, nama ayah

dan ibu, pekerjaan ayah dan ibu, agama, alamat, suku bangsa.

2. Keluhan utama

Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga

professional.

3. Riwayat penyakit sekarang

Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama.

a. Munculnya keluhan

Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan (gradual/tiba-tiba),

presipitasi/ predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan,

lingkungan, toksin/allergen, infeksi).

b. Karakteristik
 Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi), loksai dan radiasi, timing (terus

menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang

meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejala-gejala lain yang

berhubungan.

c. Masalah sejak muncul keluhan

Perkembangannya membaik, memburuk, atau tidak berubah.

4. Riwayat masa lampau

a. Prenatal

Keluhan saat hamil, tempat ANC, kebutuhan nutrisi saat hamil, usia kehamilan

(preterm, aterm, post term), kesehatan saat hamil dan obat yang diminum.

b. Natal

Tindakan persalinan (normal atau Caesar), tempat bersalin, obat-obatan yang

digunakan.

c. Post natal

Kondisi kesehatan, apgar score, Berat badan lahir, Panjang badan lahir,

anomaly kongenital.

d. Penyakit waktu kecil

e. Pernah dirawat di rumah sakit

Penyakit yang diderita, respon emosional

f. Obat-obat yang digunakan (pernah/sedang digunakan)

Nama obat dan dosis, schedule, durasi, alasan penggunaan obat.

g. Allergi
 Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman, produk

rumah tangga.

h. Imunisasi ( imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu imunisasi)

5. Riwayat keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik berhubungan

/ tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien), gambar genogram dengan

ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi).

6. Riwayat sosial

a. Yang mengasuh anak dan alasannya

b. Pembawaan anak secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan kebiasaan

menghisap jari, membawa gombal, ngompol)

c. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman, keselamatan anak,

ventilasi, letak barang-barang)

7. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis, tindakan operasi, obat-obatan, tindakan keperawatan, hasil

laboratorium, data tambahan.

8. Pengkajian pola fungsi Gordon

a. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

Status kesehatan sejak lahir, pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi,

penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah, praktek pencegahan

kecelakaan (pakaian, menukar popok,dll), kebiasaan merokok orang tua,

keamanan tempat bermain anak dari kendaraan, praktek keamanan orang tua

(produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan,ddl).

b. Nutrisi metabolik
 Pemberian ASI / PASI, jumlah minum, kekuatan menghisap, makanan yang

disukai / tidak disukai, makanan dan minuman selama 24 jam, adakah

makanan tambahan/vitamin, kebiasaan makan, BB lahir dan BB saat ini,

masalah dikulit:rash, lesi,dll.

c. Pola eliminasi

Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak), mengganti pakaian

dalam / diapers (bayi), pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/hari,

kekuatan keluarnya urin, bau, warna)

d. Aktivitas dan pola latihan

Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan),

kebersihan sehari-hari, aktivitas sehari-hari (jenis permainan, lama, teman

bermain, penampilan anak saat bermain, dll), tingkat aktivitas anak/bayi

secara umum, tolerans, persepsi terhadap kekuatan, kemampuan kemandirian

anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dll.)

e. Pola istirahat tidur

Pola istirahat/tidur anak (jumlahnya), perubahan pola istirahat, mimpi buruk,

nokturia, posisi tidur anak, gerakan tubuh anak.

f. Pola kognitif-persepsi

Responsive secara umum anak, respons anak untuk bicara, suara, objek

sentuhan, apakah anak mengikuti objek dengan matanya, respon untuk

meraih mainan, vocal suara, pola bicara kata-kata, kalimat, menggunakan

stimulasi/tidak, kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor

telepon, kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan; lapar, haus,

nyeri, tidak nyaman.

g. Persepsi diri – pola konsep diri

 Status mood bayi / anak (irritabilitas), pemahaman anak terhadap identitas

diri, kompetensi, banyak/tidaknya teman.

h. Pola peran – hubungan

Struktur keluarga, masalah/stressor keluarga, interaksi antara anggota

keluarga dan anak, respon anak/bayi terhadap perpisahan, ketergantungan

anak dengan orang tua.

i. Sexualitas

Perasaan sebagai laki-laki / perempuan (gender), pertanyaan sekitar sexuality

bagaimana respon orang tua.

j. Koping – pola toleransi stress

Apa yang menyebabkan stress pada anak, tingkat stress, toleransi stress, pola

penanganan masalah, keyakinan agama.

k. Nilai – pola keyakinan

Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen, keyakinan akan

kesehatan, keyakinan agama.

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran, postur tubuh, fatigue

b. Tanda – tanda vital

Tekanan darah. Nadi, respirasi, suhu

c. Ukuran anthropometric

Berat badan, panjang badan, lingkar kepala

d. Mata

Konjungtiva, sclera, kelainan mata

 e. Hidung

Kebersihan, kelainan

f. Mulut

Kebersihan, bau, mukosa mulut, stomatitis

g. Telinga

Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan

h. Dada

Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung, paru-paru)

i. Abdomen

Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

j. Punggung

Ada/tidak kelainan

k. Genetalia

Kebersihan, terpasang kateter/tidak, kelainan

l. Ekstremitas

Odema, infuse/transfuse, kontraktor, kelainan

m. Kulit

Kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan

10. Pemeriksaan tumbuh kembang

1) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

kejadian-kejadian penting; pertama kali mengangkat kepala, berguling,

duduk sendiri, berdiri, berjalan, berbicara/kata-kata bermakna atau kalimat,

gangguan mental perilaku.

2) Pelaksanaan pemeriksaan pertumbuhan

 a. Pengukuran Berat badan

b. Pengukuran Tinggi badan

c. Pengukuran lingkar lengan atas

d. Pengukuran lingkar kepala

e. Kecepatan tumbuh

3) Pelaksanaan DDST

Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST (Denver Development

Screening Test) untuk umur 0 – 6 tahun perkembangan anak di atur dalam 4

kelompok besar yang disebut sektor perkembangan yang meliputi:

a. Kemandirian dan bergaul

Kemampuan anak untuk menyesuaikan diri dengan orang lain.

b. Motorik halus

Kemampuan anak untuk menggunakan bagian tubuh tertentu dan

dilakukan oleh otot halus sehingga tidak perlu tenaga, namun perlu

koordinasi yang lebih kompleks.

c. Kognitif dan bahasa

Kemampuan mengungkapkan perasaan, keinginan, dan pendapat melalui

pengucapan kata-kata, kemampuan mengerti dan memahami perkataan

orang lain serta berfikir.

d. Motorik kasar
 Kemampuan anak untuk menggunakan dan melibatkan sebagian besar

bagian tubuh dan biasanya memerlukan tenaga.

Jika usia> 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umur sebagai berikut:

a. Berat badan lahir, 1 tahun, dan saat ini

b. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah gigi, masalah dengan

pertumbuhan gigi

c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama

d. Perkembangan sekolah, lancer, masalah disekolah

e. Interaksi dengan publik dan orang dewasa

f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, olahraga,dsb)

2.2.2 Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan

mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko

tinggi.Diagnosa keperawatan dalam NANDA (2015) yang mungkin muncul pada kasus

Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah yaitu :

1. Keidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan

penurunan ekspansi paru atau kelelahan.

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek

menghisap dan menelan yang belum sempurna

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan

dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.tindakan keperawatan dipilih

untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan

(Doenges,2012).

1. Keidakefektifan pola nafas berhungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan

penurunan ekspansi paru atau kelelahan.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan,pola nafas menjadi efektif

Kriteria hasil :

Neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik,membrane mukosa merah

muda.

Intervensi :

1) Kaji frekuensi dan pola pernafasan,perhatikan adaya apnea dan perubahan frekuensi

jantung

Rasional : membantu dalam membedakan periode perputaran pernafasan normal dari

serangan apnetik sejati,terutama sering terjadi pada gestasi minggu ke-30

2) Bersihkan jalan nafas sesuai kebutuhan

Rasional : menghilangkan Sekret yang menyumbat jalan napas

3) Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah

bahu untuk menghasilkan hiperekstensi

Rasional : posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode

apnea,khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau

hiperkapnea
4) Tinjauan ulang riwayat terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi

pernapasan pada bayi

Rasional : magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktivitas

susunan saraf pusat (SSP).

5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi

Rasional : perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan fungsi

pernafasan

6) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi,seperti berikut :

1. Natrium bikarbonat

Rasional : memperbaiki asidosis

2. Antibiotik

Rasional : mengatasi infeksi pernafasan dan sepsis

3. Aminopilin

Rasional : dapat meningkatkan aktivitas pusat pernapasan dan menurunkan

sensitivitas terhadap CO2,menurunkan frekuensi apnea.

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.

Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal dan tidak hipotermi

kriteria hasil : suhu tubuh 36,5◻ - 37,2◻.

Intervensi :

1. Rawat bayi dalam incubator bersuhu 32◻ - 35◻

Rasional : mempertahankan suhu tubuh bayi

2. Pertahankan suhu lingkungan yang adekuat

Rasional : agar tidak terjadi kehilangan panas yang berlebihan

3. Hindari bayi dimandikan

 Rasional : memandikan bayi dengan hipotermi membahayakan

4. Monitor suhu tubuh setiap jam

Rasional : mengetahui perkembangan/keadaan bayi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek

menghisap dan menelan yang belum sempurna

Tujuan : Kebutuhan nutrisi kurang dapat terpenuhi

kriteria hasil : Turgor kulit membaik, BAB dan BAK lancer

Intervensi :

1. Observasi intake dan output setiap hari

Rasional : Mengidentifikasi keseimbangan antara perkiraan pemasukan dan

kebutuhan nutrisi

2. Monitor berat badan setiap hari

Rasional : membantu dalam memantau keefektifan aturan terapeutik

3. Kolaborasi pemberian infus

Rasional : ketentuan dukungan nutrisi didasarkan pada perkiraan kebutuhan

bayi.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

Tujuan : Imunne Status,Knowledge : infection control, risk control

kriteria hasil :

1. Bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

 Intervensi :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

7. Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik Selama pemasangan alat

9. Tingkatkan intake nutrisi

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana tindakan

yang telah disusun, dimana tindakan keperawatan memenuhi klien sehingga tujuan

keperawatan dapat tercapai dengan baik. Hal ini terlaksana karena adanya kerjasama yang

baik dan partisipasi klien, keluarga dan keperawatan suatu tim medis lainnya.

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh

mana dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.(Hidayat,2011) tujuan evaluasi adalah

untuk melihat kemapuan klien dalam mencapai tujuan.hal ini dapat dilaksanakan dengan

mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan

 a. Mengakhiri tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih

lama untuk mencapai tujuan)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab, tanggal
masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
 Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan 2500 gram,
rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit merah sampai merah
muda dengan vena dapat dilihat, rambut tipis dan halus, lanugo pada
punggung dan wajah, sedikit atau tidak ada bukti lemak subkutan,
kepala lebih besar dan tubuh, kartilago telingan berkembang buruk,
sedikit keriput hams pada telapak tangan dan kaki. Pada wanita
klitoris menonjol, pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung, dan testis tidak menurun.
 Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan nutrisi,
kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau narkoba, karena
adanya penyakit kronis atau akut, dan atau gangguan proses
persalinan.
 Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak ditemukan
penyakit keturunan dan keluarga yang membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
 Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
 Tanda-tanda vital:
Suhu: Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai 100
denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai 180 denyut/
menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea >15-20
detik
TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang dan tekanan
diektremitas atas
 Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit memucat, sianosis
umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit buruk, ruam, pustule/lepuli,
bereak coklat terang.
 Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,.
 Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek merah, pupil
dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil atau komea,
ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang kegaris tengali,
sciera biru dan kuning, katarak congenital.
 Telingan:
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut (moro)
sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas pinna minor dapat
menjadi tanda dan berbagal sindrom.
 Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran cuping
hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak ada septum,
batang hidung datar.
 Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau kesalahan
posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau meneteskan air hun,
 ketidakmamupan untuk menelan selang nasogastnik, dagu kecil dan
tertarik kebelakang.
 Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan terhadap fleksi,
tidak adanya leher tonik.
 Dada
Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama pernafasan,
kemerahan dank eras dsekitar putting, putting berjarakjauh.
 Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi, penurunan bunyi
nafas, takipnea.
 Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
 Abdomen:
Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising usus tidak
ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau.
 Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada bagian ujung,
labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam, massa pada labia.
Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam skrotum, tidak
ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam skrotum.
4. Pengkajian Bayi
 Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam.
 Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali kelahiran cesaria
atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan abdominal
dengan gerakan sinkron dan dada dan abdomen, perhatikan adanya
sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping
hidung.
 Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr menunjukkan
 kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi
dengan dehidrasi harus diberi infus, Beri minum dengan tetes ASI/
sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna, kebutuhan
cairan untuk bayi baru lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.
 Berat badan Kurang dati 2500 gram
 Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan
 Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
kering
b. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak afektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan,
keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan,
ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perkembangan
SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa tubuh terhadap
area permukaan, penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
immaturitas organ tubuh.
4. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan kapiler
rapuh dekat permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas Pola nafas (L.01004) Pemantauan respirasi (I.01014)

tidak afektif Setelah dilakukan perawatan 3x Observasi
(D.0005) 24 jam diharapkan pasien dapat: - Monitor frekuensi, irama
- Dipsnea dari skala 1 kedalaman, dan upaya
ditingkatkan ke skala 3 nafas
- Penggunaan otot bantu - Monitor pola nafas
nafas dari skala 1 - Monitor saturasi oksigen
ditingkatkan ke skala 3 Terapeutik
 - Pemanjangan fase - Atur interval pemantauan
ekspirasi dari skala 1 respirasi sesuai kondisi
ditingkatkan ke skala 3 pasien
- Frekuensi nafas dari - Dokumentasikan hasil
skala 1 ditingkatkan ke pemantauan
skala 3 Edukasi
- Kedalaman nafas dari - Informasikan hasil
skala 1 ditingkatkan ke pemantauan pada ibu
skala 3

2. Resiko Adaptasi neonatus (L.05037) Regulasi temperatur (I.14578)

thermoregulasi Setelah dilakukan perawatan 3x Observasi
tidak efektif 24 jam diharapkan pasien dapat: - Monitor suhu bayi
(D.0148) - Berat badan dari skala 1 sampai stabil (36,5-37,5
ditingkatkan ke skala 3 celcius)
- Membran mukosa kuning - Monitor suhu anak 2 jam
dari skala 1 ditingkatkan sekali
ke skala 3 - Monitor dan catat tanda
- Kulit kuning dari skala 1 gejala hipotermia dan
ditingkatkan ke skala 3 hipetermia
- Sklera kuning dari skala Terapeutik
1 ditingkatkan ke skala 3 - pasang alat pemantau
- Prematuritas dari skala 1 suhu
ditingkatkan ke skala 3 - tingkat asupan cairan dan
- Keterlambatan nutrisi yang adekuat
pengeluaran feses dari - masukan bayi BBLR ke
skala 1 ditingkatkan ke dalam plastik segera
skala 3 setelah lahir (mi. Bahan
- Aktivitas ekstremitas dari polyethylena)
skala 1 ditingkatkan ke - tempatkan bayi baru lahir
skala 3 dibawah radient warmer
- pertahankan kelembaban
inkubator 50%atau lebih
untuk mengurangi
 kehilangan panas karena
proses evaporasi
- atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
- hangatkan terlebih
dahulu bahan- bahan
yang akan kontak dengan
bayi
Edukasi
- jelaskan cara mencegah
hipotermi karena terpapar
udara dingin
- demonstrasikan tehnik
perawatan metode
kanguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
3. Resiko defisit Status Nutrisi Bayi (L.03031) Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397)
nutrisi Setelah dilakukan perawatan 3x Observasi
(D.0032) 24 jam diharapkan pasien dapat: - Identifikasi kemampuan
- Berat badan dari skala 1 ibu menyediakan nutrisi
ditingkatkan ke skala 3 Terapeutik
- Panjang badan dari skala - Sediakan materi dan
1 ditingkatkan ke skala 3 media pendidikan
- Bayi cengeng dari skala 1 kesehatan
ditingkatkan ke skala 3 - Jadwalkan penkes sesuai
- Pucat dari skala 1 kesepakatan
ditingkatkan ke skala 3 - Berikan kesempatan pada
- Prematuritas dari skala 1 ibu untuk bertanya
ditingkatkan ke skala 3 Edukasi
- Jelaskan tanda- tanda
 awal rasa kelaparan
- Anjurkan untuk
menghindari pemanis
buatan
- Ajarkan PHBS
- Anjurkan tetap
memberikan ASI saat
bayi sakit
4. Resiko Integritas Kulit dan jaringan Perawatan integritas kulit
gangguan (L.14125) (I.11353)
integritas kulit/ Setelah dilakukan perawatan 3x Observasi
jaringan 24 jam diharapkan pasien dapat: - Identifikasi penyebab
(D.0129) - Kerusakan jaringan dari gangguan integritas kulit
skala 1 ditingkatkan ke Terapeutik
skala 3 - Ubah posisi setiap 2 jam
- Kerusakan lapisan kulit sekali
dari skala 1 ditingkatkan - Bersihkan bagian
ke skala 3 perineal dengan air
- Suhu kulit dari skala 1 hangat
ditingkatkan ke skala 3 - Gunakan produk
- Sensasi dari skala 1 berbahan ringan atau
ditingkatkan ke skala 3 alami untuk kulit sensitif
- Tekstur dari skala 1 - Hindari produk berbahan
ditingkatkan ke skala 3 alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
5. Resiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137) Manajemen imunisasi/ vaksin
(D.0142) Setelah dilakukan perawatan 3x (I.14508)
24 jam diharapkan pasien dapat: Observasi
- Demam dari skala 1 - Identifikasi riwayat
ditingkatkan ke skala 3 kesehatan dan riwayat
- Kadar sel darah putih alergi
dari skala 1 ditingkatkan - Identifikasi
ke skala 3 kontraindikasi pemberian
- Letargi dari skala 1 imunisasi
ditingkatkan ke skala 3 Terapeutik
- Kebersihan badan dari - Berikan suntikan pada
skala 1 ditingkatkan ke bayi dibagian paha
skala 3 anterolateral
- Dokumentasikan
informasi vaksin
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
reaksi, yang terjadi,
jadwal dan efeksamping
Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintahan
 DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2013. Ilmu Kesehatan Reproduksi:

Obstetri Patologi Edisi Kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

Indonesia.

Manuaba, Ida Bagus Gede. 2017. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Proverawati, Ismawati. 2011. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Yogyakarta: Nuha

Medika.