KOP SKPD

KEPUTUSAN
KEPALA (NAMA SKPD)
NOMOR ……………………………………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM ASESOR

PENILAIAN MANDIRI PELAKSANAAN REFORMASI BIROKRASI (PMRPB)
(NAMA SKPD) KABUPATEN BALANGAN

KEPALA (NAMA SKPD) KABUPATEN BALANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin efektivitas Penilaian

Mandiri Pelaksanaan Reformasi Birokrasi tingkat SKPD
pada Pemerintah Kabupaten Balangan sesuai amanah
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 26 Tahun 2020, perlu
ditetapkan Asesor/dibentuk Tim Asesor PMPRB SKPD;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
. huruf a di atas perlu ditetapkan Keputusan Kepala (Nama
SKPD) Kabupaten Balangan tentang Pembentukan Tim
Asesor Penilaian Mandiri Pelaksanaan Reformasi Birokrasi
(PMPRB) (Nama SKPD) Kabupaten Balangan;
c. bahwa mereka yang tercantum dalam lampiran Keputusan
Kepala (Nama SKPD) dimaksud, dipandang berwenang
dan mampu melaksanakan tugas dalam Tim Asesor
Penilaian Mandiri Pelaksanaan Reformasi Birokrasi
(PMPRB) (Nama SKPD) Kabupaten Balangan.

Mengingat : 1 Peraturan Bupati Balangan Nomor 83 Tahun 2020 tentang

. Road Map Reformasi Birokrasi Pemerintah Kabupaten
Balangan Tahun 2020-2024;
2 Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 2 Tahun
. 2021 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Balangan (Lembaran Daerah
Kabupaten Balangan Tahun 2021 Nomor 2 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Nomor 134);
3 Peraturan Bupati Balangan Nomor 25 Tahun 2021 tentang
. Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan
Tatakerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten
Balangan Tahun 2021 Nomor 25);
4 Peraturan Bupati Balangan Nomor ……….. Tahun ………
. tentang Tugas Pokok dan Uraian Tugas Unsur-unsur
Organisasi (Nama SKPD).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA (NAMA SKPD) KABUPATEN

BALANGAN TENTANG PEMBENTUKAN TIM ASESOR
PENILAIAN MANDIRI PELAKSANAAN REFORMASI
BIROKRASI (PMPRB) (NAMA SKPD) KABUPATEN
BALANGAN

KESATU : Membentuk Tim Asesor Penilaian Mandiri Pelaksanaan

Reformasi Birokrasi (PMPRB) (Nama SKPD) Kabupaten
Balangan.
KEDUA : Susunan Keanggotaan Tim Asesor sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I.
KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA
mempunyai tugas sebagai berikut :
a. menyiapkan bahan-bahan/dokumen yang diperlukan
dalam Penilaian Mandiri Pelaksanaan Reformasi
Birokrasi secara berkala dan melaporkan hasilnya
kepada Kepala (Nama SKPD);
b. Melakukan pengisian Lembar Kerja Evaluasi (LKE)
Penilaian Mandiri Pelaksanaan Reformasi Birokrasi;
c. Melaksanakan panel hasil Penilaian Mandiri
Pelaksanaan Reformasi Birokrasi.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………….......
pada tanggal ……………………

KEPALA (NAMA SKPD)

KABUPATEN BALANGAN

Nama (Tanpa Gelar)

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Bupati Balangan
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Balangan
3. Inspektur Kabupaten Balangan
4. Kepala Bagian Organisasi Setda
Kabupaten Balangan
5. Masing-masing Yang Bersangkutan
6. Arsip
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA (NAMA SKPD)
KABUPATEN BALANGAN
NOMOR
TENTANG

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM ASESOR

PENILAIAN MANDIRI PELAKSANAAN REFORMASI BIROKRASI (PMPRB)
(NAMA SKPD) KABUPATEN BALANGAN

No Jabatan Kedudukan dalam Tim Asesor

.
1. Kepala (Nama SKPD) Penanggung Jawab

2. Sekretaris Koordinator

3. Kepala Subbagian Umum dan Anggota

Kepegawaian

Dan seterusnya jika dirasa perlu/sesuai kebutuhan

KEPALA (NAMA SKPD)

KABUPATEN BALANGAN

Nama (Tanpa Gelar)