LAPORAN KASUS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pada Pasien Ny.S dengan PPOK

Di Susun Oleh :
Nama : Jeny Latumahina
Nim : 1490121077

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMANUEL
BANDUNG TAHUN 2021/2022
 LAPORAN KASUS

Nama mahasiswa : Jeny Latumahina

NIM : 1490121077

I. Biodata
A. Indentitas Klien
1. Nama Klien : Ny.s
2. Usia/Tgl. Lahir : 73 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama/Keyakinan : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. No. MR. :-
9. Tanggal Masuk RS :-
10. Tanggal Pengkajian : 10/11-2021
B, Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. R
2. Usia : 54
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hubungan dengan Klien : saudara
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama: Sesak dan batuk
2. Faktor pencetus :
( ) bertahap
(-) mendadak
3. Lamanya keluhan : 1 Tahun Terakhir
4. Timbulnya keluhan : 4 hari yang lalu
5. Faktor yang memperberat : usia
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Dibantu orang lain : sering dibantu disaat sesak dan ketika sudah lemas
7. Diagnosa medis : PPOK
II. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakn pernah mengalami sesak 3 tahun yang lalu.

III. : Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sering sesak disertai batuk dan dahak yang sulit keluar,klien mengatakan
sesak jika harus ke kamar mandi,klien tampak lemah,keluarga klien mengatakan bahwa klien
pernah jatuh 3 bulan yang lalu saat ke kamar mandi.

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak
memiliki riwayat penyakit menular

D.Genogram

x
x x

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
 : Garis keturunan

X : Meninggal

C. Pola Aktivitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Pola Makan dan Minum

Makan
- Jenis Makanan - Nasi, - Nasi,
ikan, dan sayur,
- Frekuensi sayur lauk pauk
- Jumlah Makanan - 3xsehari - 2xsehari
- Bentuk Makanan
- Makanan Pantangan - Padat - Padat
- Tidak ada - Makanan
Asin dan
tinggi
- Gangguan/keluahan natrium
- Tidak ada - Tidak ada
Minum
- Jenis Minuman
- Frekuensi - Air putih - Air putih
- 6-7 - 5-7
- Jumlah Minuman gelas/hari gelas/hari
- Gangguan/Keluhan - 200cc - 100-
- Tidak ada 150cc
- Tidak ada
2. Pola Eliminasi

BAB
- Frekuensi - 1-2x - 1-2x
- Jumlah sehari sehari
- Konsitensi dan Warna
- Lembek - Lembek
dan dan
- Bau kuning kuning

- Gangguan/Keluhan - Bau khas - Bau khas

BAK - Tidak ada - Tidak ada

- Frekuensi
- Jumlah
- Warna - 5 xsehari - 4-5x
sehari
- Bau - Kuning
 - Gangguan/Keluhan - Khas - Kuning
- Tidak ada - Khas
- Tidak ada
3. Pola Istirahat/Tidur
- Siang: - 2 jam - Tidak
(waktu,lama,kualitas/gangguan - Tidak ada bisa tidur
istirahat dan tidur) gangguan
- Malam: - 6-8 - 5 jam/hari
(waktu,lama,kualitas/gangguan jam/hari sisanya
istirahat dan tidur) - Tidak ada sulit tidur
gangguan

4. Personal Hygiene

- Mandi - 2x/hari - 2x/hari

- Cuci rambut - 2x - 2x/
- Gosok gigi /minggu minggu
- Ganti pakaian - 2x/ hari - 2x/ hari
- Gunting kuku - 2x/ hari - 2x/hari
- Gangguan/Masalah - 3 x// hari - 2x/ hari
- Tidak ada - Tidak ada
5. Pola Aktivitas/latihan fisik

- Mobilisasi/jenis aktivitas - Mencuci - Mencuci

piring dan piring
menyapu menyapu,
- Waktu/lama/frekuensi - 3-4jam ke pasar
/hari dan
- Gangguan/masalah - Tidak ada menjaga
warung
- 3-4jam
/hari
- sedikit
sulit
untuk
bergerak
R0M :
5 5
5 4

6. Kebiasaan Lain
Merokok - Tidak ada - Tidak ada
Alkohol - Tidak ada - Tidak ada

IV. Data psiko-sosial-spiritual

1. Data Psikologis
 a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis : klien mengatakan penyakitnya ini
membuatnya khawatir akan keadaannya saat ini
b. Persepsi klien terhadap penyakit : klien mengatakan sakitnya ini membuatnya
jadi sering kepikiran tentang keadaannya sekarang ini.
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan : klien berharap bisa cepat
sembuh
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat) : klien memiliki hubungan baik dengan masyarakat,
petugas kesehatan dan lainnya
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat : klien merupakan seorang
masyarakat yang aktif dan memberikan fungsi yang baik pada masyarakat
dengan memberikan contoh yang baik
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan
- Klien mengikuti kegiatan ibadah keagaaman yang dilakukan di rumah, klien
berpikir dengan rajin dan setia beribadah bisa memberinya kekuatan untuk
setiap proses yang di alaminya

V.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS : 15

b. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi :90 x/mnt
- Respirasi : 26 x/mnt
- suhu : 36,5o C
2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi,
perkusi
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)
a. Kepala dan Rambut
- Kepala
 Bentuk : Bulat dan simetris Kiri dan kanan
 Ubun–ubun : Tidak ada benjolan
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi dan benjolan
 Warna kulit : Putih

- Rambut
• Keadaan rambut : berwarna Putih dan bersih
b. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris
 Palpebra : Berkedip secara reflex
 Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva anemis, sklera
Berwarna pink
 Pupil : Hitam dan bulat
 Corner dan iris :Kornea transparan dan iris mata
Tidak jernih
 Visus : Ketajaman penglihatan Tidak baik
 Tekanan bola mata : Kurang Baik ( menggunakan alat bantu )

c. Hidung
Bentuk, secret, massa abnormal, fungsi penciuman, pernafasan, cuping hidung.
 Penciuman : normal
 Mimisan : tidak ada
 Secret yang menghalangi penciuman : tidak ada
 Lubang hidung : Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada
sumbatan
 Cuping hidung : Tidak ada
d. Telinga
 Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris
 Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
 Lubang Telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada sekret
 Ketajaman pendengaran : Baik.
e. Mulut
 Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
 Keadaan gusi dan gigi : gigi bersih tetapi tidak lengkap lagi
 Keadaan lidah : Lidah bersih
 Orofaring : Pita suara baik
f. Leher
 Posisi Trakhea : Normal
 Thyroid : Tidak ada pembengkakan
 Suara : Suara pasien normal
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
 Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan vena jugularis
 Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba
g. Dada dan punggung
 Palpasi getaran suara
 Saat kedua telapak tangan di letakan pada punggung pasien dan pasien di
anjurkan mengatakan angka tujuh puluh tujuh, terasa getaran pada telapak
tangan
 Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan

o Paru-paru
Inspeksi : simetris, dan tidak ada lesi
Palpasi : vokal premitus dan sel iga melebar
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler
o Jantung
Bunyi jantung (lub-dub), Irama reguler tidak ada pembesaran jantung, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
o Abdomen
Tidak ada kelainan abdomen, tidak teraba massa, tidak ada pembesaran
hepar, tidak ada bekas operasi, peristaltik usus 5x/menit, tidak ada nyeri
tekan.
o Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
o Anus
Tidak dilakukan pengkajian
o Kulit
Turgor baik, tidak pucat, warna kulit sawo matang
 Warna : Putih
 Temperatur : 37 C
 Kelembapan : ada
 Bulu Kulit : (+)
 Erupsi tidak ada, tahi lalat ada, ruam tidak ada

o Ekstremitas
Ekstremitas atas lengkap,ekstremitas bawah lengkap,saat berjalan agak lambat.
 VI. Data Penunjang

I. ANALISA DATA

No/Tanggal Data Etiologi Masalah

1 Data subketif : iritasi pada saluran Ketidakbersihan jalan
Klien mengatakan sesak (Dispnea) pernapasan nafas

Data objektif :
Adanya suara nafas tambahan hyperplasia sel
wezzing,adanya perubahan pada
irama dan frekuensi
pernapasan,tampak batuk tidak penyempitandiamete
efektif,tampak gelisah r jalan nafas

kesulitan bersihan
mucus

Ketidakbersihan jalan
nafas

2 Data Subjektif :
Klien mengatakan ada sesak Iritasi pada saluran Gangguan pola nafas
pernapasan
Data Objektif:
penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi,adanya nafas aktivitas silia mnurun
cuping hidung respirasi 26x/menit

pembersihan mucus
menurun

obstruksi jalan nafas

saat ekspirasi

gangguan pola nafas

Kerusakan jaringan
3 Data subjetif : dan elastilitas paru Intoleransi aktivitas
klien mengatakan tidak nyaman

Data objektif : kolaps alveolus

klien tampak lemah,klien tampak
terbaring ditempat tidur,saat
berjalan pasien tampak lambat, penurunan kapasitas
paru

gangguan pertukaran
gas

penurunan perfusio
oksigendan ventilasi

hipoksemia dan
hiperkabia

intoleransi aktivitas
 II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumusan diagnosa keperawatan actual dan resiko
PES/PE
1. Diagnosa Keperawatan
I. PRIORITAS MASALAH

II. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakbersihan jalan Tujuan Jangka Panjang :
nafas “Manajemen Jalan Napfs”
Setelah dilakukan 1. Agar pasien dapat
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan keperawatan
memaksimalkan ventilasi
3x24 jam masalah
ventilasi 2. Dapat membantu
keperawatan
2. Lakukan fisioterapi pengeluaran
ketidakbersihan jalan
dada, sebagaimana sekret pada jalan
napas teratasi
mestinya nafas
Tujuan jangka pendek
3. Buang sekret dengan 3. Dapat
(SMART) :
memotivasi pasien meningkatkan
Setelah dilakukan
untuk melakukan pasien dalam
tindakan keperawatan
batuk mengeluarkan
1x24 jam masalah
4. Motivasi pasien untuk sekret
keperawatan
bernafas pelan, dalam, 4. Dapat
ketidakbersihan jalan
berputar, dan batuk mempermudah
napas teratasi
5. Intruksikan bagaimana pengeluaran
Kriteria Hasil :
agar bisa melakukan sekret
1. Menunjukkan
batuk efektif 5. Dapat membantu
bersihan jalan napas
yang efektif, yang pasien dalam
dibuktikan oleh pengeluaran
Pencegahan sekret
Aspirasi; Status
 Pernapasan:
Kepatenan Jalan
Napas; dan Status
Pernapasan:
Ventilasi tidak
terganggu.
2. Menunjukkan Status
Pernapasan:
Kepatenan Jalan
Napas, yang
dibuktikan oleh
indikator gangguan
sebagai berikut
(sebutkan 1-5:
gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan,
atau tidak ada
gangguan):
- Frekuensi dan
irama pernapasan
- Kedalaman
inspirasi

Tujuan Jangka Panjang: “Monitor Pernafasan” 1. Untuk

Gangguan pola nafas
Setelah dilakukan 1. Monitor kecepatan, memantau
tindakan keperawatan irama, kedalaman dan pernafasan
3x24 jam masalah kesulitan bernafas pasien
keperawatan gangguan 2. Monitor suara nafas 2. Untuk memantau
pola pernapasan efektif tambahan seperti adanya suara
2
Tujuan jangka pendek ngorok atau mengi tambahan nafas
(SMART) : 3. Auskultasi suara nafas, 3. Untuk
Setelah dilakukan catat area dimana memonitor ada
tindakan keperawatan terjadi penurunan atau atau tidaknya
1x24 jam masalah tidak adanya ventilasi suara nafas
keperawatan gangguan dan keberadaan suara tambahan
pola napas efektif nafas tambahan 4. Untuk memantau
Kriteria Hasil : 4. Auskultasi suara nafas adanya suara
1. Menunjukkan pola setelah tindakan, untuk nafas tambahan
pernapasan dicatat saat setelah
efektif, yang 5. Monitor keluhan sesak tindakan selesai
dibuktikan oleh nafas pasien, termasuk 5. Untuk memantau
Status Pernapasan kegiatan yang adanya keluhan
yang tidak meningkatkan atau sesak nafas, dan
terganggu: memperburuk sesak menentukan
Ventilasi dan nafas tersebut tindakan
Status 6. Berikan bantuan keperawatan apa
Pernapasan: resusitasi jika yang dilakukan
Kepatenan Jalan diperlukan 6. Untuk membantu
Napas; dan tidak 7. Berikan bantuan terapi melancarkan
ada nafas jika diperlukan pernafasan
penyimpangan (misalnya; nebulizer) 7. Untuk membantu
tanda-tanda vital memperlancar
dari rentang proses
normal pernafasan
2. Menunjukkan Status
Pernapasan: Ventilasi
tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut (sebutkan 1-5;
gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan,
tidak ada gangguan):
 - Kedalaman
inspirasi dan
kemudahan
bernapas
- Ekspansi dada
simetris
3. Menunjukkan tidak
adanya gangguan
Status Pernapasan:
Ventilasi, yang
dibuktikan oleh
indikator berikut
(sebutkan 1-S:
gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan,
tidak ada gangguan).
- Penggunaan otot
aksesoris
Suara napas tambahan

Tujuan Jangka Panjang :

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan “Terapi Aktivitas” “Terapi Aktivitas”
3x24 jam masalah 1. Pertimbangkan 1. Untuk
Intoleransi aktivitas
keperawatan intoleransi komitmen klien untuk memotivasi klien
aktivitas teratasi meningkatkan dalam melakukan
frekuensi dan jarak terapi aktivitas
Tujuan jangka pendek aktivitas 2. Agar
(SMART) : 2. Bantu klien memudahkan
Setelah dilakukan mengidentifikasi klien dalam
tindakan keperawatan aktivitas yang beraktifitas
1x24 jam masalah diinginkan 3. Agar klien dapat
 keperawatan intoleransi 3. Bantu klien untuk memenuhi terapi
aktivitas teratasi memilih aktivitas dan aktifitas yang di
pencapaian tujuan anjurkan perawat
Kriteria Hasil : melalui aktivitas yang 4. Agar dapat
1. Menoleransi aktivitas konsisten dengan mengetahui
3.
yang biasa dilakukan, kemampuan fisik, kelemahan
yang dibuktikan ole fisiologis dan sosial aktifitas dari klien
Toleransi Aktivitas, 4. Bantu klien dan 5. Agar klien lebih
Ketahanan, keluarga untuk nyaman dalam
Penghematan Energi, mengidentifikasi melakukan terapi
Tingkat Kelelahan, kelemahan dalam level aktifitas sesuai
Energi Psikomotorik, aktivitas tertentu indikasi
Istirahat, dan 5. Ciptakan lingkungan 6. Untuk
Perawatan Diri: AKS yang aman untuk dapat mengetahui
(dan AKSI) melakukan pergerakan respon emosi,
2. Menunjukkan otot secara berkala fisik, sosial, dan
Toleransi Aktivitas, sesuai dengan indikasi spritual dari
yang dibuktikan oleh 6. Monitor respon emosi, aktifitas klien
indikator sebagai fisik, sosial dan spiritual
berikut(sebutkan 1-5: terhadap aktivitas “Manajemen
gangguan ekstrem, Lingkungan”
berat, sedang, ringan “Manajemen Lingkungan” 7. Agar pasien
atau tidak mengalami 7. Ciptakan lingkungan merasa nyaman
gangguan): yang aman bagi pasien dan tenang
- Saturasi oksigen 8. Identifikasi kebutuhan 8. Agar dapat
sat beraktivitas keselamatan pasien mengetahui
- Frekuensi berdasarkan fungsi fisik tindakan
pernapasan sat dan kognitif serta pencegahan
beraktivitas riwayat perilaku di dalam
- Kemampuan masa lalu keselamatan
untuk berbicara 9. Damping pasien selama pasien
sat beraktivitas tidak ada kegiatan 9. Untuk klien
 fisik bangsal, dengan tepat merasa aman dan
3. Mendemonstrasikan 10. Letakkan benda yang dapat mengontrol
Penghematan sering digunakan kondisi dari klien
Energi, yang dalam jangkauan Agar mencegah resiko
dibuktikan oleh pasien pasien jatuh
indikator sebagai
berikut (sebutkan 1-
S: tidak pernah,
jarang, kadang-
kadang, sering, atau
selalu ditampilkan):
- Menyadari
keterbatasan
energi
- Menyeimbangka
n aktivitas dan
istirahat
- Mengatur jadwal
aktivitas untuk
menghemat
energi

III. CATATAN PEMERIKSAAN

xcN Tgl & jam Implementasi Evaluasi Nama
o paraf
Dx
1 11/11-2021 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
S:
11.00 WIB ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana - Pasien mengatakan saat
 mestinya batuk dahak sulit keluar
3. Buang sekret dengan memotivasi O:
pasien untuk melakukan batuk
- Pasien tampak batuk
4. Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
- Pasien tampak berusaha
dalam, berputar, dan batuk
mengeluarkan dahak
5. Intruksikan bagaimana agar bisa
- Ada suara nafas tambahan
melakukan batuk efektif
wezzing
6. Auskultasi suara nafas, catat area yang
A: Masalah belum teratasi
ventilasinya menurun atau tidak ada
dan adanya suara tambahan P: Intervensi dilanjutkan

2 12/11-2021 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman S:

dan kesulitan bernafas - Pasien mengatakan sudah
10.45 WIB 2. Monitor keluhan sesak nafas pasien, jarang sesak setiap
termasuk kegiatan yang melakukan aktivitas
meningkatkan atau memperburuk O:
sesak nafas tersebut
- Respirasi 22x/mnt
3.Berikan bantuan terapi nafas jika
- Frekuensi nadi 80x/mnt
diperlukan (misalnya; nebulizer)
- Pasien sudah tampak
jarang sesak

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
3 13/11-2021 1. Pertimbangkan komitmen klien untuk S:
meningkatkan frekuensi dan jarak
- Pasien mengatakan sudah
aktivitas
bisa beraktivitas
2. Ciptakan lingkungan yang aman untuk
O:
dapat melakukan pergerakan otot secara
berkala sesuai dengan indikasi - Pasien tampak sudah bisa
ke kamar mandi dengan
3. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas bantuan

4. Dampingi pasien selama tidak ada - Pasien tampak lebih

 kegiatan bangsal, dengan tepat bersemangat
5. Letakkan benda yang sering digunakan - Pasien tampak berjalan
dalam jangkauan pasien dengan perlahan
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan