Aplikasi Pengaduan Nomor (diisi oleh admin)

Case Form Number (filled by admin)

Harap diisi dengan huruf cetak

Fill in with block letters

Kepada to Indodax.com tanggal date

Cabang
Branch

Identitas WNI WNA PMDN PMA

Identity Identity Non-Resident

Bertindak Sebagai Member Kuasa Member Non Member

On Behalf Of Member Memberʼs Representative Non Member

Nama (Individu/Badan Hukum)

Name (Person/Legal Entity)

Alamat & Nomor Telepon

Adress & Phone Number

Nomor KTP
(Individu/Perwakilan Badan Hukum)
ID Card Number
(Individual/Legal Entityʼs Representative)

Nomor Passport/KITAS
Passport/Permit Number
Deskripsi Pengaduan
Case Description
 SYARAT PENGADUAN
CASE CONDITIONS

Diisi Oleh Pengadu

Filled by Reporter

Diisi Oleh Pengadu Tanggal : / /20

Filled by Reporter Date

Diisi Oleh Pengadu Tanggal : / /20

Filled by Reporter Date

Diisi Oleh Indodax

Filled by Indodax

Menunjukan Dokumen Asli Ijin Usaha

Showing Real Identity Documents Company Permit License

KTP Individu/Perwakilan Badan Hukum Surat Keterangan Domisili

ID Card/Legal Entityʼs ID Card Domicille Deed

Akta Pendirian & SK Kemenhumham Surat Kuasa (Bagi Kuasa Member)

Company Establishment Deed & Legality Letterof Power (For Member
Representative)

Akta Perubahan Terakhir Dokumen Bukti Pendukung

Deed Amendment Supporting Documents

Dengan menandatangani formulir ini, saya menjamin data yang saya berikan adalah benar dan akurat.
Jika dikemudian hari ditemukan informasi yang saya berikan adalah palsu, maka saya dapat dikenai
sanksi baik berupa denda, penjara atau keduanya.

By signing this form, I hereby declare that the information and data provided is true., accurate and correct. I also understand
that any willful dishonesty and/or in case any of the above information is found to be false or untrue or misleading, I am aware
that I liable for it.

Pengesahan Tanda Tangan

Authentication Applicant Signature

( ) ( )

Syarat dan ketentuan Terms and Conditions

Dengan menggunakan layanan Indodax, Anda secara tegas menyatakan dan
menjamin bahwa:
- Anda telah menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan serta Standar
Penanganan Pengaduan; dan
- Anda telah berusia lebih dari 18 tahun dan memiliki kecakapan untuk
melakukan pengaduan.
- Anda setuju bahwa Anda tidak akan menggunakan layanan kami untuk
melakukan kegiatan kriminal apapun, termasuk namun tidak terbatas pada
kegiatan pencucian uang,perjudian, kegiatan pendanaan teroris, atau
kejahatan hacking.
By agreeing to use Indodax service, you expressly represent and warrant that :
- You have accepted and agreed to these Terms and Conditions and also
Compliance Procedural Protocol; and
- You are at least 18 years of age and have full capacity to proceed the
Compliance;
- You have agreed that you will never use our service to perform criminal
activity, including but not limited to , money laundering, gambling operations,
terrorist funding, or malicious hacking.