FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN PRO BONO

Nama Pemohon :
Nomor Kartu Idntitas :

Alamat :

Pekerjaan :

Bagian ini hanya diisikan jika permohonan disampaikan bukan oleh Pemohon (diwakilkan)
Nama Perwakilan :
Nomor Kartu Identitas Perwakilan :

Alamat Perwakilan :

Hubngan dengan Pemohon :

Bukti Penunjukan Perwakilan : (misalnya: Surat Kuasa)

Uraian Singkat Permasalahan

:
Hukum yang Dihadapi

Uraian Singkat Pemohon Tidak

:
Mampu
 Surat Keterangan Tidak Mampu
 Tagihan Listrik 3 (Tiga) Bulan Terakhir
 Bukti Pembayaran Pajak Penghasilan Terbaru
 Bukti Kepesertaan dalam Program Bantuan
Bukti Pemohon Tidak Mampu : Pemerintah
 Surat Pernyataan Tidak Mampu
 Bukti Lainnya, sebutkan:

Dengan permohonan ini saya/kami*** ajukan. Seluruh keterangan yang disampaikan dan/atau
dilampirkan dalam permohonan ini adalah benar.

Semarang,...................................

(........................................)
Catatan:
*. Salinan dilampirkan

**. Tandai yang sesuai dan salinan dilampirkan

***. Coret yang tidak sesuai